Острый обструктивный бронхит

Острый обструктивный бронхит – разновидность острого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхиальной обструкции. Обструкция дыхательный путей, по определению ВОЗ, представляет собой нарушение бронхиальной проходимости вследствие их сужения или окклюзии.

Примерно 20-25% бронхитов у детей протекает с синдромом бронхиальной обструкции, особенно часто – у детей раннего возраста. В первые 1, 5 года жизни 80% всей поверхности воздухоносных путей в легких приходится на мелкие бронхи (диаметром менее 2 мм, наиболее подвержены обструкции), тогда как у ребенка 6 лет – всего 20%.

Частота обструктивного синдрома у детей связана с относительной узостью и меньшей длиной верхних дыхательных путей, рыхлостью подсвязочного аппарата гортани, относительной слабостью дыхательных мышц, склонностью к ларингоспазму.

Этиология. У детей раннего возраста ведущую роль в возникновении заболевания играют респираторные вирусы, прежде всего RS-вирусы, вирусы парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус, риновирусы, вирус гриппа, а у детей школьного возраста – вирусы гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Выделены штаммы хламидий, ответственные за возникновение обструктивного бронхита.

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (это приводит к развитию более узких дыхательных путей у ребенка), загрязненный атмосферный воздух, фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральный и лимфатико-гипоплатический диатезы.

Патогенез. Причинами обструкции бронхов могут быть скопление слизи в просвете бронхов, утолщение (отек) слизистой оболочки бронха, сокращение бронхиальных мышц (бронхоспазм), компрессия бронха (сдавление извне), а также дефекты развития хрящевой и мышечной оболочек бронхов или их незрелость. У детей (особенно раннего возраста) обструктивный синдром при бронхите обусловлен отеком слизистой оболочки и выделением секрета в бронхиальный просвет.

По современным представлениям, спазм гладких мышц бронхов более характерен для аллергического обструктивного бронхита (эквивалента бронхиальной астмы).

Генез удлиненного свистящего выдоха (клинического проявления обструкции дыхательных путей) связан с прохождением воздуха через суженные участки дыхательного тракта в условиях нарастающего сопротивления (особенно на выдохе), что приводит к появлению завихрений струи воздуха (турбуленции) и свисту. Кроме того, в связи с повышением внутриплеврального давления и колебаниями скорости потока воздуха на выдохе, возникают быстрые осцилляции просвета крупных бронхов (долевых и сегментарных) по типу резистора.

Задержка воздуха в легких вследствие обструкции дыхательных путей приводит к возникновению функциональной эмфиземы. Нарушается альвеолярная вентиляция легких, снижается оксигенизация крови, развиваются гипоксемия и гипоксия, нарушается гемодинамика в сосудах малого круга кровообращения.

В то же время сужение просвета бронха приводит к возрастанию скорости воздушного потока, что способствует удалению содержимого бронхов и защите легких от попадания бактерий из верхних дыхательных путей (в связи с этим обструктивные бронхиты редко осложняются последующей пневмонией).

Клиническая картина. В начале заболевания клиническая картина определяется симптомами респираторной вирусной инфекции – отмечаются гипертермия, насморк, кашель, нарушения общего состояния ребенка. Признаки обструкции бронхов могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5 день болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха и развивается обструктивный синдром, включающий в себя следующие симптомы:

1) Одышка с удлинением выдоха (экспираторного характера).

2) Появление экспираторного шума и свистящих хрипов на выдохе (это связано с тем, что на фоне одышки и лихорадки бронхиальный секрет «подсыхает» с появлением жужжащих и свистящих сухих хрипов).

3) Затруднение выдоха, производимого с участием вспомогательной мускулатуры (с втяжением уступчивых мест грудной клетки – межреберий, эпигастрия, надключичных ямок, с раздуванием крыльев носа, напряжением musculus sternocleidomastoideus).

Таким образом, основным признаком заболевания является шумный затрудненный выдох, сопровождающийся экспираторным свистом, с участием в акте дыхания вспомогательных мышц.

Температура поднимается до субфебрильных цифр, высокая гипертермия не характерна. Кашель сухой или влажный, частый, упорный, преимущественно по ночам. Возможно расширение грудной клетки в переднезадних размерах. Нередко выявляется периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная недостаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно не превышает II степени, удушья или ощущения нехватки воздуха не возникает.

Перкуторно над легкими определяются признаки вздутия легких – коробочный оттенок легочного звука, сужение границ относительной сердечной тупости. Вздутие легких является следствием спадения мелких бронхов на выдохе, что приводит к увеличению остаточного объема легких и вентиляционной недостаточности дыхания: грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии вдоха с увеличением ее переднезаднего размера.

Аускультативно на фоне жесткого дыхания определяются сухие свистящие и жужжащие хрипы, одинаковой интенсивности над всей поверхностью легких (такие хрипы могут ощущаться пальпаторно и слышаться на расстоянии). Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих выслушиваются и влажные средне- и крупнокалиберные хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается.

Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент (при аллергическом обструктивном бронхите), то аускультативные данные над легкими обычно более разнообразны и лабильны в течение дня.

Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирусной инфекции: лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения. Бактериальная флора наслаивается редко – не более 5%.

Рентгенологически описывается повышенная прозрачность легких, двустороннее усиление легочного рисунка (тени бронхов и сосудов узки и отделены друг от друга), расширение корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер, т. е. признаки вздутия легких.

Продолжительность обструктивного бронхита 7-12 дней, возможно затяжное течение до 2-3 недель и рецидивы из-за перекрестной инфекции.

Диагностика основана на обнаружении клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции (свистящие хрипы) и характерной рентгенологической картине.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, протекающими с затрудненным и шумным дыханием (таблица 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика синдрома шумного дыхания у