 |
Хронический облитерирующий бронхиолит
|
|
|
|
Хронический облитерирующий бронхиолит
Хронический облитерирующий бронхиолит – последствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию вздутия легких. В структуре хронических и рецидивирующих заболевания органов дыхания хронический облитерирующий бронхиолит составляет примерно 1%.
Этиология. Острый облитерирующий бронхиолит на 1-2 году жизни, вызванный RS-инфекцией, аденовирусной инфекцией, вирусами кори и гриппа. Острый бронхиолит у таких детей протекает тяжело, требует длительной интенсивной терапии.
Патогенез. Патогенетические механизмы не расшифрованы. В зависимости от степени вовлечения легочных структур различают «констриктивный» и «пролиферативный» варианты заболевания.
При «констриктивном» варианте фиброз и рубцовые изменения локализуются преимущественно в терминальных бронхиолах, что приводит к образованию участков ограниченного пневмосклероза и к развитию в непораженных легочных структурах «воздушных ловушек» с вздутием этих участков легких. Одновременно развивается эндартериит, что, наряду с уменьшением капиллярного кровотока из-за пневмосклероза и «воздушных ловушек», приводит к уменьшению общего легочного кровотока и к формированию «легочного сердца». Синоним «констриктивного» варианта – «хроническая обструктивная болезнь легких».
При «пролиферативном» варианте фиброзирующий и склерозирующий процесс распространяется через альвеолярные ходы с возникновением «организующейся пневмонии»: на рентгенограмме грудной клетки имеются диффузные пятнистые изменения, а при функциональных исследованиях – выраженные рестриктивные и/или обструктивные нарушения вентиляции в зависимости от степени вовлечения альвеол в патологический процесс, а также гипоксемия из-за нарушения диффузной способности легких. Процесс может закончиться корнификацией (сморщиванием) легкого.
|
|
|
Клиническая картина. Наиболее частый симптом – кашель, далее идет бронхообструктивный синдром. Характерны одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, стойкая локальная крепитация и мелкопузырчатые хрипы. Пульмонологи выделяют 4 клинические варианта хронического облитерирующего бронхиолита: односторонний «тотальный» (синдром Маклеода), односторонний «очаговый», двусторонний «очаговый», «долевой».
Диагностика. Критериями являются характерные клинические данные при выявлении признаков повышенной прозрачности легочной ткани при рентгенографии и резкого снижения легочного кровотока в пораженных участках при сцинтиграфии.
Рецидивирующий бронхит
Рецидивирующий необструктивный бронхит –повторение эпизодов бронхита без обструкции2-3раза в течение 1-2 последовательных лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2-3 и более недель). К этой группе относится большинство детей, диспансеризируемых как «часто болеющие». В течение 3-4 лет частота рецидивов снижается, у школьников они прекращаются.
В экологически неблагоприятных зонах в возрасте 3-6 лет частота этой патологии в 5-6 раз выше, чем в благоприятных районах. До 80% детей имеет признаки аллергии, однако реакция на аэроаллергены выявляется всего в 15%. Около 60% детей имеют бронхиальную гиперреактивность (БГР), чаще незначительной выраженности.
Рецидивирующий бронхит является клинической формой, присущей именно детскому возрасту, так как при нем отсутствует неуклонно прогрессирующее течение, необратимые функциональные и морфологические изменения в бронхолегочной системе.
|
|
|
Этиология. Этиологическими агентами рецидивов бронхита являются вирусы (гриппа, парагриппа), микоплазмы, бактерии и их ассоциации. В структуре рецидивирующего бронхита различают первичные и вторичные формы, которые провоцируются следующими факторами (таблица 4):
Таблица 4. Провоцирующие факторы развития рецидивирующего бронхита у
детей
| Первичный рецидивирующий бронхит | Вторичный рецидивирующий бронхит |
| Ранний и дошкольный возраст | Аспирационный синдром |
| Лимфатический и экссудативный диатезы | Инородные тела бронхов |
| Хронические очаги ЛОР-инфекции у ребенка | Бронхиальная астма |
| Хронические очаги ЛОР-инфекции в семье | Муковисцидоз |
| Хронические БЛЗ в семье | Дефицит альфа-1-антитрипсина |
| Пассивное курение, экологические условия | Мукополисахаридозы |
| Гиперреактивность бронхов | Наследственный иммунодефицит |
| Группа крови А (II) | Аномалии развития бронхов и сосудов |
В большинстве случаев первичный рецидивирующий бронхит, развивающийся у детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, является следствием перекрестного инфицирования еще не поправившегося от предыдущего ОРЗ ребенка.
Патогенез обусловлен низкой способностью слизистой оболочки бронхов противостоять инфекциям вследствие воздействия следующих факторов: неадекватной воздушной среды (загрязнение атмосферы, пассивное курение); наследственных и приобретенных дефектов иммунитета (при обострениях заболевания выявляются низкие уровни IgG и гуморальных антител к возбудителям); нарушения моторной функции бронхов из-за дефектов их развития, внешних сдавлений, аденоидных вегетаций, синуситов; повреждения слизистой оболочки бронхов предшествующей инфекцией, химическими веществами; наличия в просвете бронхов густого секрета, рентгеннегативных инородных тел.
Повторные смешанные инфекции и экзогенные влияния приводят к вторичной мукоцилиарной дискинезии и медленному очищению бронхов от инфекционных агентов.
В период обострения рецидивирующего бронхита развивается диффузный катаральный эндобронхит, сопровождающийся гиперсекрецией слизистого секрета в долевых бронхах или слизисто-гнойного – в сегментарных. В результате этого развивается механическая обструкция бронхов (в меньшей степени – рефлекторный бронхоспазм). В стадии ремиссии слизистая оболочка бронхов не поражена, отсутствуют необратимые морфологические и функциональные изменения в бронхолегочной системе.
|
|
|
Классификация. Заболевание классифицируется по фазам заболевания (обострение, вяло текущее обострение или неполная ремиссия, ремиссия), характеру воспалительных изменений (эндобронхит – катаральный, катарально-гнойный).
Клиническая картина. Обострение чаще возникает в осенне-зимне-весеннее время и отсутствует летом. Частота обострений у дошкольников – 3-8 раз в год, школьников – 3 раза в год. Каждый рецидив начинается остро, по типу ОРЗ, с субфебрильного или фебрильного повышения температуры в течение 3-5 дней, с головными болями, ринитом, фарингитом.
Через 2-3 дня от начала заболевания возникает кашель, доминирующий в картине заболевания. Вначале кашель сухой и болезненный (приступообразный), затем влажный, с небольшим количеством слизистой (реже слизисто-гнойной) мокроты – чем старше ребенок, тем чаще появляется мокрота. Кашель равномерен в течение суток, но утром сильнее.
Перкуторно над легкими ясный легочный звук с укороченным тимпанитом в межлопаточных областях.
Аускультативно в легких прослушиваются непостоянны, изменчивые по локализации, рассеянные низкие и высокие сухие хрипы, среднепузырчатые хрипы на вдохе, жесткое дыхание (выдох удлинен, но при отсутствии обструкции экспираторных хрипов нет). Чем младше ребенок, тем чаще обострение сопровождается синдромом бронхиальной обструкции.
В периферической крови – умеренная гипохромная анемия (в связи с частыми инфекционными процессами), лейкопения или лейкоцитоз (не более 15 тыс. в 1 мкл), увеличение СОЭ до 20-30 мм/час.
Рентгенологически в период обострения регистрируется усиление легочного (бронхиального и сосудистого) рисунка (особенно у корней), с расширением и нечеткостью границ корней.
|
|
|
При бронхоскопии в период обострения находят двусторонний эндобронхит с гиперсекрецией слизистого или слизисто-гнойного секрета во всех долевых бронхах, при вяло текущем обострении – диффузный катаральный или катарально-гнойный эндобронхит с гиперсекрецией (или отсутствием ее) в отдельных сегментарных бронхах, в фазу ремиссии – нормальную слизистую оболочку или умеренный катаральный эндобронхит.
Длительность обострения (сохранение кашля) 3-4 недели (до 6-12 недель). Хрипы аускультативно исчезают раньше кашля, дольше всего сохраняется жесткое дыхание. В период ремиссии каких-либо изменений в легких нет.
Значительную группу больных рецидивирующим бронхитом составляют дети с хроническими очагами инфекции со стороны ЛОР-органов (дети с аденосинусобронхопатиями). Стойкое затруднение носового дыхания ухудшает кровоснабжение лобных долей головного мозга, нарушает биомеханику дыхательной системы, с чем связаны характерные жалобы – пониженный аппетит, вялость, головная боль, постоянные насморк и кашель, стойкая субфебрильная температура тела. При осмотре даже вне обострения заболевания обращают на себя внимание вялость и бледность кожи, нарушение носового дыхания, храп во сне, «аденоидный» тип лица (широкая переносица, открытый лоб, припухлая верхняя губа), увеличение шейных лимфатических узлов, потливость или сухость кожи, гнусавый голос, одышка, тахикардия. Эти дети могут отставать в нервно-психическом развитии, иногда у них развиваются судороги, ночное недержание мочи, дискинезии ЖКТ, бронхоспастический синдром, у девочек – задержка месячных. Общеизвестно, что рациональная терапия ЛОР-очагов хронической инфекции уменьшает число рецидивов бронхита.
Диагностика основана на анамнестических, клинических и инструментальных данных, а также на исключении всех возможных причин рецидивирующей бронхиальной обструкции.
Дифференциальная диагностика рецидивирующего бронхита проводится с состояниями, которые проявляются повторными инфекционными бронхолегочными процессами, выделенными в классификации бронхитов в рубрику «Вторичный рецидивирующий бронхит»:
Аспирационный бронхит приобретает рецидивирующий характер при сохранении факторов, способствующих попаданию жидкости в дыхательные пути. Характерно нарушение акта глотания (у недоношенных, при дефектах мягкого и твердого неба с врожденным стридором, вследствие родовых внутричерепных травм) или функции пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аплазия кардии, мегаэзофагус, сужение пищевода, пищеводно-трахеальные свищи). Для вторичного аспирационного бронхита характерно:
|
|
|
1) Начало в неонатальном периоде.
2) Связь приступов кашля, ухудшения состояния, появления хрипов в легких с кормлением или переменой положения тела.
3) «Сливание» молока через нос из-за пареза мягкого неба.
4) Отсутствие связи начала обострения с ОРЗ, нормотермия в начале обострения.
5) Сочетание повторных бронхитов со стридором, дисфагией, неврологическими расстройствами с первых месяцев жизни.
6) Стойкость физикальных изменений и их разлитой характер при обострении.
Все эти изменения нехарактерны для первичного рецидивирующего бронхита. Для уточнения диагноза показаны УЗИ, рентгенконтрастное исследование пищевода, ларингоскопия, бронхоскопия.
Инородные тела бронхов у детей – это пуговицы, скорлупа и ядра орехов, семечек, горошины, корочки цитрусовых, перо птиц, овощи, жевательная резинка и другие мелкие предметы. Они характеризуются определенным указанием родителей на время (день, час) появления первого кашля и постоянством его в дальнейшем, несмотря на лечение. Клинически для инородных тел характерны следующие признаки:
1) Битональный кашель (со свистящим тоном в конце кашлевого толчка).
2) Сиплость голоса, афония (преимущественно при локализации инородного тела в гортани).
3) Одновременное затруднение и вдоха, и выдоха.
4) В анамнезе – до появления битонального кашля дети были практически здоровы.
5) Исход в нижнедолевую пневмонию, с ателектазом или вентильной эмфиземой.
Для уточнения диагноза показаны рентгенография, бронхоскопия.
Бронхиальная астма (астматический бронхит) является проявлением аллергического диатеза (чаще на домашнюю пыль) и в клинической картине характеризуется:
1) Приступообразный (преимущественно ночной) кашель длительностью от нескольких часов до 2 недель и больше.
2) Провокация кашля эмоциональными и физическими нагрузками, нарушениями диеты и ОРВИ.
3) Аускультируются разновысотные сухие хрипы на выдохе, слышны дистальные хрипы, перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука.
4) При исследовании функции внешнего дыхания определяется явный обструктивный тип нарушения вентиляции с положительной динамикой на бронхолитики.
Отоларингологическая патология (аденоидные вегетации в сочетании с хроническим тонзиллитом или без него, хронические синуситы, гнойные отиты, аллергические риносинусопатии) также является причиной рецидивирующего бронхита. Дважды в год эти дети должны осматриваться и санироваться отоларингологом.
Муковисцидоз, легочная форма, проявляется в 2-5 месяцев в семье с наследственной отягощенностью и характеризуется влажным кашлем с отхождением густой вязкой мокроты (дети с рецидивирующим бронхитом обязательно должны обследоваться на муковисцидоз с определением хлоридов и натрия в поте).
При рецидивирующем бронхите необходимо также исключить дефицит a-1-антитрипсина (характерны густая и вязкая мокрота, одышка, легочная эмфизема, цирроз печени), врожденные бронхоэктазии, мукополисахаридоз (сочетается с множественными аномалиями костной системы).
Рецидивирующий обструктивный бронхит
Рецидивирующий обструктивный бронхит – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструктивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. Иногда повторные эпизоды могут быть связаны с хронической аспирацией пищи.
У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы. Группы риска по астме – дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с тремя и более эпизодами заболевания. Регистрируется обычно в возрасте до 3 лет, после 4 лет диагноз «рецидивирующий обструктивный бронхит» заменяют на диагноз «бронхиальная астма».
Этиология. Помимо инфекционных факторов, «виновных» в развитии острого обструктивного бронхита, причиной длительного воспаления и гипереактивности бронхов могут быть хламидии (Chlamydia pneumoniae) и микоплазма (Mycoplasma pneumoniae).
Персистированию вирусов и других возбудителей могут способствовать гиповитаминозы, паратрофия, дефицит микроэлементов и возникающие при них транзиторные иммунодефициты.
Патогенез. Рецидивирующая обструкция бронхов обычно обусловлена воспалением, которое приводит к гипереактивности бронхов. В основе последней лежит дисбаланс между чувствительностью рецепторного аппарата симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, смещенный в сторону гипертонуса блуждающего нерва или высокая степень чувствительности гистаминовых рецепторов. При повторных ОРВИ главная роль в развитии гипереактивности бронхов принадлежит деструкции бронхиального эпителия с последующим развитием повышенной чувствительности ирритативных (парасимпатических) рецепторов.
Клиническая картина. Обычно обострение рецидивирующего обструктивного бронхита наступает на фоне ОРЗ и протекает по типу острого обструктивного бронхита.
Для хламидийной инфекции (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis) вначале характерен тяжелый фарингит, дисфония (охриплость голоса), субфебрильная лихорадка, продуктивный кашель, увеличение шейных лимфатических узлов. Далее лихорадочные явления либо уменьшаются, либо исчезают, но кашель и бронхообструктивный синдром остаются. Хламидии могут персистировать в организме в течение ряда недель и месяцев и при последующих ОРЗ активизироваться, вызывая бронхообструкцию.
Рецидивирующий обструктивный бронхит нередок у детей, проживающих вблизи бензоколонок, в квартирах, окна которых выходят на перекрестки в больших городах, около загрязняющих атмосферу промышленных предприятий. Но обострение бронхообструктивного синдрома и у них чаще вызывают ОРЗ.
Дети с нервно-артритическим диатезом, неврозами, истерией (с фоновой вегето-сосудистой дисфункций) также склонны к рецидивам бронхообструктивного синдрома при ОРЗ.
Диагностика основана на обнаружении рецидивирующих клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции (свистящие хрипы) и характерной рентгенологической картине.
Дифференциальная диагностика проводится путем исключения бронхиальной астмы и всей патологии, ведущей к вторичному бронхообструктивному синдрому – бронхолегочной дисплазии, пороков развития легких, муковисцидоза, хронического облитерирующего бронхиолита, инородного тела бронхов.
|
|
|
