 |
Таблица 9. Особенности течения пневмоний, вызванных различными возбудителями
|
|
|
|
Таблица 9. Особенности течения пневмоний, вызванных различными возбудителями
|
Пневмококковые пневмонии | |||
| Возраст | 80% всех ОП у детей старше 1 года | ||
| Форма | Круп Крупозная, очаговая | ||
| Дебют | Острейшее начало, лихорадка с ознобом, боль в боку и животе, кашель (у детей первых 2-х лет жизни – после ОРВИ) | ||
| Клиника | Укорочение перкуторного звука над очагом поражения и изменение дыхания при отсутствии хрипов | ||
| Рентген | Пятнистые инфильтраты | ||
| Кровь | Выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево | ||
| Динамика | Высокая чувствительность к пенициллину | ||
| Прогноз | Благоприятный (в 10-15% легочные гнойные осложнения) | ||
|
Стафилококковые пневмонии | |||
| Возраст | Ранний возраст (70% больных до 1 года, 90% больных – до 3 лет) | ||
| Форма | Очаговая сливная | ||
| Дебют | Бурное начало (на фоне кожной гнойной инфекции после ОРЗ) с резким подъемом температуры, токсикозом, дыхательной недостаточностью, гепатоспленомегалией, кашлем, диспепсией | ||
| Клиника | Укорочение перкукторного звука, изменение дыхания, звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы | ||
| Рентген | Плотные гомогенные инфильтраты, буллы, абсцессы, пиопневмоторакс | ||
| Кровь | Анемия, гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ | ||
| Динамика | Прогрессирование с легочными и внелегочными гнойными осложнениями | ||
| Прогноз | Летальность от 5-15% (первичные) до 10-20% (метастатические пневмонии) | ||
|
Хламидийные пневмонии | |||
| Возраст | Школьники | ||
| Форма | Очаговая | ||
| Дебют | Острое с лихорадкой или малосимптомное, но с упорным кашлем | ||
| Клиника | Скудость изменений со стороны легких | ||
| Рентген | Очаговая инфильтрация, выраженное усиление легочного рисунка, плеврит | ||
| Кровь | Возможна лейкемоидная реакция миелоидного типа, эозинофилия, рост СОЭ | ||
| Динамика | Хорошая динамика при лечении макролидами или тетрациклинами | ||
| Прогноз | Благоприятный | ||
|
Микоплазменные пневмонии
| |||
| Возраст | Чаще школьники (эпидемические вспышки в тесных коллективах) | ||
| Форма | Чаще очаговая | ||
| Дебют | Постепенное начало в виде фарингита, трахеобронхита | ||
| Клиника | Тахикардия, гипотензия, шейная лимфоаденопатия, кожные сыпи, притупления нет, мелкопузырчатые хрипы и незвучная крепитация над зоной поражения | ||
| Рентген | Неоднородная инфильтрация нижних долей легких с медленным регрессом | ||
| Кровь | Нормоцитоз или лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ, иммунный гемолиз (+ проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз) | ||
| Динамика | Затяжное течение (несколько недель) | ||
| Прогноз | Благоприятный | ||
|
Легионеллезные пневмонии | |||
| Возраст | Любой (при проживании вблизи водоемов или в кондиционируемых помещениях) | ||
| Форма | Очаговая | ||
| Дебют | Острое начало с высокой лихорадкой, одышкой, сухим кашлем, плевральными болями, цианозом, преходящими нарушениями сознания, миалгиями, артральгиями | ||
| Клиника | Брадикардия, влажные хрипы над зоной поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация | ||
| Рентген | Слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование от одно- к двустороннему поражению, разрешение в течение 3-х и более месяцев после клинического выздоровления | ||
| Кровь | Лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, СОЭ до 50-60 мм/час | ||
| Динамика | Реакция на лечение макролидами, тетрациклинами, левомицетином | ||
| Прогноз | Летальность 15-20% | ||
Прогноз при острых пневмониях у детей
Прогноз определяется преморбидным фоном, видом возбудителя и формой пневмонии. Течение очаговой бронхопневмонии, как правило, доброкачественное, антибиотикозависимое; клиническое и рентгенологическое выздоровление наступает через 3-4 недели. Более тяжело и длительно очаговые бронхопневмонии протекают у детей с тимомегалией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом.
|
|
|
Обычная длительность течения сегментарных пневмоний (на фоне рациональной терапии) 10-14 дней, но возможно и более затяжное течение (3-4 недели и более) при сохранении ателектазов, требующих бронхоскопического исследования и санации.
Рано начатое лечение крупозной пневмонии обуславливает благоприятный прогноз при этой форме.
Течение интерстициальной пневмонии тяжелое (летальность по данным разных авторов от 15 до 90%). Даже при благоприятном течении заболевания рентгенологические изменения в легких держатся 6-8 недель и более, а исходом могут быть пневмосклероз и образование бронхоэктазов.
В настоящее время, по данным разным авторов, 10-30% детской смертности обусловлено острой пневмоний, однако большинство детей ранних лет жизни, умерших от пневмонии, имели сопутствующие заболевания: врожденные пороки развития, аномалии обмена веществ, последствия перенесенной внутричерепной родовой травмы или асфиксии, тяжелые преморбидные состояния (рахит, гипотрофия, анемия, диатезы).
Основные принципы лечения острых пневмоний у детей
Общими принципами лечения ОП являются:
1) Организация режима ухода и питания.
2) Этиотропная терапия (антибиотики, специфическая иммунотерапия).
3) Патогенетическая терапия (лечение дыхательной недостаточности и проявлений инфекционного токсикоза – нейротоксикоза, сердечно-сосудистой недостаточности, диспепсического синдрома, ДВС-синдрома).
4) Симптоматическая терапия (антипиретическая, отхаркивающая, отвлекающая). Фитотерапия.
5) Стимулирующая терапия.
Показания для госпитализации:
1) Жизненные показания, требующие неотложных интенсивных мероприятий (ДН высокой степени, токсические и нейротоксические формы, подозрение на деструкцию легких).
2) Особенности реактивности организма, при которых имеется угроза развития хронического бронхолегочного процесса (активный рахит II-III степени, гипотрофия, анемия, аномалии конституции, гнойный отит, ателектазы, пиурия, диспепсия, пневмонии новорожденных и недоношенных, рецидивирующее течение, врожденная интерстициальная пневмония).
|
|
|
3) Неблагоприятные жилищно-бытовые условия, неуверенность в выполнении рекомендаций, отдаленность местожительства.
Показания для лечения на дому: нетяжелое течение пневмонии, без осложнений (отсутствие токсикоза и выраженных ДН и ССН), при благоприятных жилищно-бытовых условиях и высоком уровне санитарной культуры.
Организация режима. У ребенка старше года постельный режим соблюдается в течение всего острого периода, с одновременной профилактикой переохлаждения, широкой аэрацией, тщательным уходом за кожей и слизистыми оболочками, рациональной одеждой. При нормальной температуре тела режим расширяется в течение 2-3 дней и через 3-4 дня начинают прогулки (от 20 минут до 1-2 часов).
Организационными принципами лечения в стационаре являются:
1) Помещение ребенка в отдельный бокс вместе с матерью.
2) Одномоментный принцип заполнения палат, направление детей на процедуры или консультации специалистов раздельно по графику, проведение инфузионной терапии в палате. Палаты на 2-3 койки.
3) Регулярное ртутно-кварцевое облучение палат, влажная уборка и проветривание. Приподнятый головной конец кровати.
4) Ношение персоналом защитных масок со сменой каждые 3 часа.
Организация питания. Питание полноценное, соответственно возрасту. В остром периоде исключаются острые блюда, химические и механические раздражители, ограничивается поваренная соль. Количество жидкости для детей до 1 года (вместе с грудным молоком и молочными смесями) 140-150 мл/кг в сутки. Детям старшего возраста дополнительно дают жидкость – морсы, соки, чай с лимоном, оралит, цитроглюкосолан.
Оралит (жидкость ВОЗ) включает в себя 20 г глюкозы, 3, 5 г натрия хлорида, 2, 5 г натрия гидрокарбоната и 1, 5 г калия хлорида на 1 литр питьевой воды. Цитроглюкосолан содержит натрия хлорида 1, 75 г, калия хлорида 1, 25 г, натрия лимоннокислого 1, 45 г, глюкозы 75 г (содержимое пакета растворяется в 0, 5 л кипяченой воды).
|
|
|
Грудным детям с токсикозом число кормлений увеличивают на 1-2 в сутки с исключением прикорма (получает только жидкость). При выраженной интоксикации, срыгиваниях детей первых месяцев жизни кормят через желудочный зонд. При диспепсическом синдроме назначается водно-чайная диета на 12 часов (одновременно с регидратационной внутривенной терапией и мочегонными), затем проводится кормление сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями в количестве 50-60% от долженствующего объема с допаиванием до нормального объема фруктово-овощными отварами. В дальнейшем постепенно объем пищи доводится до нормы, вводятся каши, овощные пюре, прочие продукты по возрасту.
Антибиотикотерапия (АБ-терапия) является основным видом лечения, направленным на борьбу с инфекцией в остром периоде пневмонии. В большинстве случаев педиатр назначается АБ, не имея данных о возбудителе и его чувствительности к препарату, поэтому необходимо учитывать все клинические и анамнестические данные для повышения достоверности бактериологического анализа. Применение АБ узкого спектра действия всегда предпочтительнее (АБ широкого спектра сильнее подавляют нормальную микрофлору, вызывая дисбактериоз). Успех курации острых бактериальных заболеваний дыхательных путей целиком зависит от эффективности антибактериальной терапии, которая, в свою очередь, возможна при соблюдении двух условий: представление об этиологии и знание характеристик антибиотиков.
Таблица 10. Современная классификация антибиотиков, применяемых при лечении
|
|
|
