 |
микробиологического исследования
|
|
|
|
микробиологического исследования
| Микроорганизм | Антибиотик |
| Пневмококк | Пенициллины (в том числе с клавулоновой кислотой), цефалоспорины I, II поколения, макролиды |
| Стрептококки (гемолитический, зеленящий) | Пенициллины с клавулоновой кислотой, цефалоспорины I, II поколения, макролиды |
| Золотистый стафилококк | Пенициллины с клавулоновой кислотой, цефалоспорины I, II поколения, макролиды, аминогликозиды, ванкомицин (при резистентности к метициллину) |
| Гемофильная палочка | Полусинтетические аминопенициллины (в том числе с клавулоновой кислотой), цефалоспорины I, II поколения, макролиды |
| Клебсиелла, синегнойная палочка, кишечная палочка | Цефалоспорины III поколения + уреидопенициллины или аминогликозиды, карбопенемы |
| Смешанная флора (кокки, палочки) | Пенициллины с клавулоновой кислотой, цефалоспорины I, II поколения, аминогликозиды, карбопенемы |
С учетом всего изложенного предлагаются следующие алгоритмы стартовой антибактериальной терапии острых пневмоний у детей (указания по длительности терапии носят ориентировочный характер, поскольку она зависит от индивидуальных особенностей больного и течения болезни):
Таблица 13. Алгоритмы стартовой антибактериальной терапии острых
пневмоний у детей
| Пневмония | Стартовый выбор | Альтернатива* | Примечания | ||
|
Фебрильная внебольничная пневмония | |||||
| Дети 1-6 мес. (кишечная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка) | Внутрь: амоксициллин/клавуланат 40мг/кг/день. Парентерально: амоксициллин/клавуланат 40мг/кг/день, ампициллин/сульбактам 100-150 мг/кг внутримышечно. | Парентерально: цефазолин, цефураксим, цефотаксим 50-100 мг/кг/день, цефтриаксон 20-75 мг/кг/день, линкомицин30-60 мг/кг/день, карбапенемы 2 г/день | Характерны очаговые или инфильтративные тени на рентгенограмме. | ||
|
Афебрильная атипичная пневмония
| |||||
| Дети 1-6 мес. (Chlamidia trachomatis, Pneumocystis carini) | Внутрь: азитромицин 10 мг/кг/день первый день, затем 5 мг/кг/день 5-7 дней, рокситромицин 5-8 мг/кг/день. | Внутрь: эритромицин 40-50 мг/кг/день. | Характерны одышка и диссеминированные изменения в легких. котримоксазол | ||
|
Внебольничная, не осложненная, с гомогенной инфильтрацией типичная пневмония | |||||
| Дети 6 мес. – 6 лет (пневмококк, H. influenzae, стрептококк) | Внутрь: амоксициллин 50 мг/кг/день или азитромицин 10мг/кг/день 10 дней, рокситромицин 5-8 мг/кг/день 10 дней. | Внутрь: Амоксициллин/ клавуланат 50 мг/кг/день, бензатин- феноксиметилпеницил-лин 100-150 тыс. ЕД/кг/день, эритромицин 15 мг/кг/день. Парентерально: ампициллин 50-100 мг/кг/день, цефуроксим 50-100 мг/кг/день, цефтриаксон 20-75 мг/кг/день, цефоперазон 50-100 мг/кг/день. | Характерны перкуторные изменения при скудности аускультативной картины. | ||
|
Внебольничная, не осложненная, с гомогенной инфильтрацией типичная пневмония | |||||
| Дети 6-15 лет (пневмококк) | Внутрь: амоксициллин 50 мг/кг/день или/и азитромицин 10 мг/кг/день, рокситромицин 5-6 мг/кг/день 10 дней. | Внутрь: Амоксициллин/ клавуланат 50мг/кг/день, цефуроксим 50-100 мг/кг/день, бензатин- феноксиметилпеницил- лин 100-150 ЕД/кг/день. Парентерально: пенициллин 100-150 тыс. ЕД/кг/день, линкомицин 10-20 мг/кг/день, цефуроксим 50-100 мг/кг/день, цефотаксим 50-100 мг/кг/день, цефтриаксон 20-75 мг/кг/день, цефоперазон 50-100 мг/кг/день. | |||
|
Внебольничная, не осложненная, с негомогенной инфильтрацией атипичная пневмония | |||||
| Дети 6 – 15 лет (Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia) | Внутрь: азитромицин 10 мг/кг/день, рокситромицин 5-6 мг/кг/день | Внутрь: эритромицин 40-50 мг/кг/день, доксицикли о, 2 г/день (детям старше 12 лет). | Характерны обилие и часто асимметрия мелкопузырчатых хрипов. | ||
|
Внебольничная, осложненная плевритом, деструкцией пневмония
| |||||
| Дети 6-15 лет (пневмококк, стрептококк, стафилококк, H. Influenza) | Парентерально: амоксициллин/клавуланат 1, 8-3, 6 г/день в/в, или ампициллин/сульбактам 100-150 мг/кг/день | Парентерально: Цефуроксим 50-100 мг/кг/день, цефотаксим 50-100 мг/кг/день, цефтриаксон 20-75 мг/кг/день, цефоперазон 50-100 мг/кг/день, цефепим 50-100 мг/кг/день, цефазолин + аминогликозид, линкомицин + аминогликозид, тиенам 2 г/день. | При деструкции и/или метапневмоническом плеврите сохраняется фебрилитет при уменьшении тени и лейкоцитоза. | ||
|
Внутрибольничная пневмония | |||||
| Чаще устойчивые штаммы стафилококков и энтеробактерий, в зависимости от предшествующей антибактериальной терапии | Если антибиотиками не лечили – как внебольничную пневмонию. Если применяли пенициллин – оксациллин, цефалоспорины 1поколения, линкомицин. Если применяли цефалоспорины, линкомицин, оксациллин – аминогликозиды. Если применяли аминогликозиды – пенициллин или другой аминогликозид + цефалоспорин 3 поколения. Также можно рифампицин, имипенем, тиенам | Следует стремиться взять материал для посева до начала стартовой терапии, замену антибиотиков при неэффективности проводить через 36-48 часов. | |||
|
Пневмонии при гуморальном иммунодефиците | |||||
| Пневмококк, стафилококк, кишечная флора | Оксациллин 150 мг/кг/сутки или цефалоспорин 1 поколения (например, цефазолин 100 мг/кг/сутки) + гентамицин 8 мг/кг/сутки в/в, в/м | Цефалоспорин 2-3 поколения (мандол, клафоран, лендацин, роцефин) + аминогликозид в высоких дозах в/в или в/м | Показан иммуноглобулин (0, 2 г/кг/месяц) для коррекции уровня IgG в крови. | ||
|
Пневмония при СПИДе и лекарственной иммуносупрессии | |||||
| Пневмоцисты, грибы, микобактерии, цитомегаловирус, банальная флора | При подозрении на пневмоцитоз – котримоксазол 15-20 мг/кг/сутки внутрь или в/в. При банальной флоре цефалоспорины 1- 3 поколения + аминогликозид в высоких дозах в/в, в/м. | При подозрении на грибковый процесс – кетоконазол 5-10 мг/кг/сутки или дифлюкан внутрь | Обязательно проведение бактериологического обследования. | ||
|
Пневмония при муковисцидозе
| |||||
| Пневмококк, чаще стафилококк, псевдомонас | Цефалоспорин 1 поколения (например, цефазолин 100-150 мг/кг/сутки) + гентамицин (или тобрамицин) 8-10 мг/кг/сутки в/в 3-4 недели | Цефтазидим 150 мг/кг/сутки или пиперациллин 200-300 мг/кг/сутки + амикацин 15 мг/кг/сутки в/в или ципрофлоксацин 30 мг/кг/сутки в/в | Вместе с муколитиками, панкреатическими ферментами и постуральным дренажом | ||
|
Легионеллезная пневмония | |||||
| Legionella pneumoniae | Эритромицин 40 мг/кг/сутки в/в, при неэффективности + рифампицин 15 мг/кг/сутки внутрь | Ципрофлоксацин, имипенем, котримоксазол потенциально эффективны | |||
* Альтернативный препарат назначается в случаях: 1) непереносимости препаратов выбора; 2) неэффективности препаратов выбора (использовался ранее, без эффекта); 3) на госпитальном этапе лечения внебольничной пневмонии, леченной ранее препаратом выбора без эффекта.
При деструкции легких необходимо использовать разные пути введения АБ: внутривенный, внутримышечный, аэрозольный, а по показаниям и местно – в полость плевры или абсцесс.
Помимо АБ, при стафилококковой пневмонии положительный эффект оказывает применение антистафилококкового иммуноглобулина в дозе 20 АЕ/кг ежедневно или через день, на курс 5-7 инъекций. Для подавления ферментативной активности стафилококков показаны ингибиторы протеолиза: трасилол в дозе 500-1000 ед. или контрикал в дозе 250-500 ед. на 1 кг массы внутривенно капельно 2 раза в день 5-6 дней ежедневно (в дальнейшем – по показаниям).
Больного с деструкцией легких наблюдают совместно педиатр и детский хирург. При буллах в большинстве случаев хирургической помощи не требуется, напряженные воздушные полости пунктируют и удаляют воздух. При плохо дренирующихся абсцессах показана бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева растворами антисептиков или антибиотиков. Большие недренирующиеся абсцессы пунктируют, и полость абсцесса промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При гигантских «провисающих» абсцессах (с угрозой прорыва и инфицирования плевральной полости) рекомендуется срочное оперативное вмешательство (торакотомия и удаление пораженной доли легкого вместе с абсцессом).
|
|
|
При всех легочно-плевральных осложнениях требуется экстренная хирургическая помощь – плевральная пункция, дренаж плевральной полости с активной аспирацией содержимого.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе немедленно проводят прокол грудной клетки толстой инъекционной иглой, переводя закрытый напряженный пневмоторакс в открытый. Дальнейшее лечение проводится в хирургическом отделении (дренирование плевральной полости или радикальная операция).
При установленной пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является триметоприм (бисептол, котримоксазол) 2 раза в день перорально по 10 мг/кг 2-3 недели.
Лечение дыхательной недостаточности преследует следующие цели:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей.
2. Улучшение дренажной функции бронхов.
3. Борьба с гипоксемией и тканевой гипоксией.
4. Нормализация легочного кровотока.
Восстановление проходимости дыхательных путей при тяжелой ДН достигается максимальным разгибанием головы ребенка (под плечи подкладывают валик, в результате чего корень языка отходит от задней стенки носоглотки), периодическим поворачиванием ребенка в постели каждые 30-60 минут (предупреждение обструкции), вертикальным положением грудных детей в течение 10-15 минут после кормления (предупреждение аспирации), периодической очисткой дыхательных путей с помощью электроотсоса.
Улучшение дренажной функции бронхов достигается с помощью аэрозольных муколитиков. При малом количестве мокроты или большой ее вязкости применяют щелочные и солянощелочные ингаляции (2% раствор хлорида или гидрокарбоната натрия оказывает осмотическое действие с усилением притока жидкости к слизистой бронхов и стимуляцией слизистых и серозных желез). При очень вязкой и гнойной мокроте, отсутствии эффекта от солянощелочных ингаляций показаны ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин, N-ацетилцистеин).
Борьба с гипоксемий и тканевой гипоксией при ДН I степени включает систематическое проветривание палаты (не менее 4 раз в сутки), со снижением температуры воздуха до 18-19° и обязательным увлажнением воздуха.
Грудным детям показаны сеансы кислородотерапии до и после кормления, болезненных процедур (по 20-30 минут), детям старше 1 года кислород дают каждые 3-4 часа. При ДН II-III степени требуется постоянное обогащение вдыхаемого воздуха увлажненным кислородом.
|
|
|
Оптимальным методом при этом является спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях в конце вдоха (СДППД), предупреждающее закрытие альвеол на выдохе.
Клиническими показаниями для перехода на искусственную вентиляцию легких при ОП у детей являются нарастание цианоза, увеличение частоты дыхания вдвое выше нормы, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, гиперкапния выше 60 мм рт. столба, гипоксемия ниже 70 мм рт. столба, ацидоз менее 7, 2.
Для борьбы с тканевой гипоксией, основной причиной которой является гиповитаминоз, применяется парентеральное введение глюкозо-витамино-энергетического комплекса в составе: 10-20% глюкоза 20-30 мл, аскорбиновая кислота 5% 2-4 мл, витамин В2 1% 0, 2-0, 4 мл, коргликон 0, 06% 0, 1-0, 3 мл. Одновременно внутримышечно вводится АТФ 1% 1-2 мл 2 раза в день.
Нормализация легочного кровотока достигается регулярным назначением эуфиллина 2, 4% 0, 5-1, 5 мг/кг (0, 02-0, 06 мл/кг), дроперидола 0, 25% 0, 05-0, 1 мл/кг, ганглиолитиков (бензогексоний 2, 5% до 1 года 2-4 мг/кг).
Лечение проявлений инфекционного токсикоза при ОП у детей проводится по следующим общим принципам:
1. Лечение нейротоксикоза (нормализация расстройств периферического кровообращения).
2. Дезинтоксикационная терапия.
3. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности.
4. Профилактика ДВС-синдрома.
Лечение нейротоксикоза определяется его стадией. Основной задачей является нормализация микроциркуляторных расстройств и коррекция неврологической симптоматики. При наличии гиперсимпатикотонии лечение начинается с нейровегетативной блокады. В ирритативной фазе (стадия относительной компенсации микроциркуляторных расстройств) нейровегетативная блокада осуществляется препаратами, непосредственно влияющими на сосудистую стенку, и дезагрегантами. Начинают с регулярного, каждые 8 часов, введения 2, 5% раствора пипольфена из расчета 0, 15 мл/год жизни.
При отчетливой гиперсимпатикотонии (мраморность кожных покровов, холодные конечности, олигоурия, разница между температурами в подмышечной впадине и ректальной в 1º С) лечение следует начинать с 2% раствора папаверина 1-2 мл/год жизни внутримышечно или 1% раствора дибазола 1-2 мл/год жизни внутримышечно.
Резко выраженная гиперсимпатикотония (олигоанурия, «белый» дермографизм, выраженная мраморность кожи, повышение диастолического АД, тяжелый сопор или кома, превышение разницы ректальной и периферической температур более чем на 1º С, клонико-тонические судороги) является показанием для применения ганглиоблокаторов – 5% раствора пентамина 2-4 мг/кг, 2, 5% раствора бензогексония 1-2 мг/кг – или нейролептиков – 0, 25% раствора дроперидола 0, 3-0, 5 мл/кг внутривенно (повторное введение при необходимости через 2-3 часа). Хороший эффект оказывает титрование допамина в дозе 4-6 мг/кг/час. Обязательна последующая поддержка нейровегетативной блокады 2, 4% раствором эуфиллина из расчета 4-7 мг/кг в сутки.
При декомпенсированных расстройствах периферического кровотока (децентрализация кровообращения) лечение следует начинать с препаратов, повышающих тонус сосудов – допамин в дозе 8-10 мг/кг/час.
При наличии субкомпенсированных и декомпенсированных расстройств микроциркуляции все препараты вводятся внутривенно (иначе не всосутся).
Одновременно с нейровегетативной блокадой назначаются центральные антипиретики – 50% раствор анальгина 0, 1 мл/год жизни – и другие мероприятия для снижения температуры.
При наличии судорог назначается противосудорожная терапия – седуксен 0, 5% 0, 05-0, 1 мл/кг или ГОМК 20% 100-150 мг/кг или 25% раствор сульфата магния 0, 2 мл/кг. В дальнейшем – фенобарбитал в начальной дозе 5 мг/кг и далее 1-2 мг/кг каждые 6 часов.
При неэффективности лечения решается вопрос о люмбальной пункции.
Наряду с противосудорожными препаратами осуществляется борьба с отеком мозга посредством дегидратации с последующей регидратацией: 10% глюкоза, фуросемид 3-5 мг/кг в сутки, маннитол 20% 1 г/кг, гипертонические белковые растворы типа альбумина, плазмы); коррекции сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности, кислотно-основного состояния, электролитного дисбаланса; с целью нормализации нарушенной проницаемости сосудов головного мозга назначаются гидрокортизон 5 мг/кг в сутки, преднизолон 2 мг/кг в сутки); антигипоксантов (пирацетам 20% 30-50 мг/кг в сутки). Обязательна постоянная подача 40% кислородо-воздушной смеси.
Лечение отека легких включает в себя оксигенотерапию с использованием СДППД, пеногашение (30-40-минутные ингаляции газовой смеси, содержащей пары 30% этилового спирта или антифомсилан), поддержание проходимости дыхательных путей (отсос слизи из бронхиального дерева через ларингоскоп), нейролептики (седуксен или ГОМК с дроперидолом), диуретики (фуросемид внутривенно не менее 2 мг/кг).
Лечение пареза ЖКТ заключается в массаже живота, введении (на фоне гипокалиемии) церукала 1% 0, 1 мл/год жизни внутримышечно или прозерина 0, 05% 0, 1 мл/год жизни подкожно, витамина В1 2, 5% 0, 3-0, 5 мл, витамина К 1% 0, 5 мл, промывании желудка через зонд при постоянной рвоте для вымывания слизи.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия предусматривает проведение форсированного диуреза с использованием низкомолекулярных декстранов с коротким сроком пребывания в сосудистом русле и способных к комплексообразованию с продуктами нарушенного обмена.
Принципы инфузионной терапии при ОП у детей (по А. Б. Куакиайнену):
1) При ОП инфузионная терапия проводится только с одной целью – дезинтоксикационной.
2) Чем меньше объем вливания, тем лучше.
3) Чем медленнее вливается (капается) жидкость, тем лучше.
4) Для снятия интоксикации достаточно одной капельной инфузии в сутки (в лечении дыхательной недостаточности инфузии роли не играют и не помогут).
5) Препаратом выбора для дезинтоксикации при ОП является 10% глюкоза с добавлением солей калия, натрия, кальция при выраженной интоксикации в дозе 10 мл/кг, при умеренной интоксикации 5 мл/кг.
6) Полиглюкин и плазма, также как и быстрое введение гемодеза, привлекают жидкость в сосудистое русло, резко повышая ОЦК, что ведет к отеку легких.
Расчет общей потребности жидкости при пневмонии (внутривенно и перорально) складывается из разности физиологической потребности (по номограмме Абердина) и 1/3-1/4 от физиологической потребности.
С целью улучшения обменных процессов в миокарде назначаются панангин, оротат калия, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая смесь капельно 1 раз в день (10% глюкоза 10 мл/кг с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7, 5% раствора калия хлорида).
Профилактика ДВС-синдрома при ОП показана всем детям, находящимся на ИВЛ и на полном парентеральном питании, при сепсисе, деструктивных пневмониях. С этой целью и для профилактики тромбозов регионарного сосуда или катетера при полном парентеральном питании достаточно добавлять гепарин в дозе 0, 2 ЕД на 1 мл любого переливаемого раствора.
|
|
|
