 |
Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую пневмонию
|
|
|
|
Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую пневмонию
За детьми, перенесшими острую пневмонию, необходимо организовать диспансерное наблюдение в течение года, включая проведение анализов крови.
Дети в возрасте до 3 месяцев должны осматриваться семейным врачом в первые 6 месяцев после пневмонии 2 раза в месяц, затем - 1 раз в месяц; в возрасте от 3 месяцев до 1 года 1 раз в месяц, в возрасте от 1 года до 3 лет – 1 раз в 1, 5 месяца.
В течение первых трех месяцев дети должны получать восстановительное лечение, которое включает лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, аппаратную физиотерапию, аэрозольтерапию, витаминопрепараты и биостимуляторы. В качестве последних используются двухнедельные чередующиеся курсы витаминов А, В15, Е, В5, В6, В12 или нуклеината натрия, метацила, дибазола, пентоксила с назначением препаратов адаптогенов растительного происхождения – элеутерококка, женьшеня, аралии и др.
Критериями эффективности восстановительного лечения служат показатели общего состояния, ликвидация остаточных проявлений заболевания по клиническим и рентгенологическим данным, показатели периферической крови.
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Современными пульмонологами определена группа хронических неспецифических заболеванийлегких (ХНЗЛ), в которую включены: хронический бронхит, хроническая пневмонии, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмосклероз. В детском возрасте наиболее часто встречается хроническая пневмония и бронхиальная астма.
Хроническая пневмония (ХП) – это хронический неспецифический воспалительный бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающееся рецидивами воспаления в легочной ткани и бронхах. Различают первичные (приобретенные) и вторичные (на фоне предшествующих врожденных или наследственных бронхолегочных заболеваний) хронические пневмонии.
|
|
|
Как следует из определения, морфологическим субстратом хронической пневмонии является ограниченный пневмосклероз и стойкие деформации бронхов в его зоне. Деформации бронхов могут иметь различную выраженность: от неравномерности просвета до их расширений. Термин «хронический» подчеркивает, что воспалительный процесс становится постоянным и поддерживается стойкими, необратимыми изменениями в пораженном участке легкого, которые резко нарушают его функцию и, прежде всего самоочищение бронхов.
Термин «хроническая пневмония» принят лишь в отечественной педиатрии (Российская Федерация, Кыргызстан). Зарубежные педиатры отрицают существование первичных хронических пневмоний у детей, считая, что в каждом случае рецидивирующего течения бронхолегочных инфекций необходимо выявлять причину и по возможности ее устранять или корригировать. Хроническая пневмония трактуется ими как «бронхоэктазия (бронхоэктазы)», «хроническое бронхолегочное воспаление», «среднедолевой синдром», «нижнедолевой синдром».
В детском возрасте, помимо ограниченных хронических воспалительных поражений легких (собственно ХП), различают также и хронические распространенные поражения легких (ХРПЛ), наблюдаемые при распространенных аномалиях бронхов (синдром Вильямса-Кемпбелла) и наследственных системных заболеваниях с поражением легких (идиопатический легочный гемосидероз, муковисцидоз). По современным представлениям, данные поражения в понятие ХП не входят, хотя при ряде наследственных заболеваний легких и бронхов возможно развитие ХП (синдром Мунье-Куна, тот же синдром Вильямса-Кемпбелла).
|
|
|
Истоки формирования хронической пневмонии у детей
ХП – полиэтиологическое заболевание, поэтому правильнее говорить не о единой этиологии, а об истоках формирования ХП.
По современным представлениям (С. В. Рачинский), различают первичные и вторичные ХП. Под первичной ХП понимается пневмония приобретенного характера (как исход острой и затяжной пневмоний, инородных тел бронхов и т. д. ), под вторичной ХП – пневмония со всеми вышеуказанными признаками на фоне отдельных врожденных пороков развития легких и бронхов.
Истоками формирования первичной ХП являются:
1) Затяжные сегментарные пневмонии различной этиологии. Переход острой пневмонии в затяжную, а затем в хроническую не является фатальным и достаточно редок при правильной лечебной тактике.
В процессе хронификации большое значение имеют предрасполагающие факторы (таблица 14):
Таблица 14. Предрасполагающие факторы в развитии хронической пневмонии
у детей
| Возраст до 2 года (в силу неполноценности иммунитета и преимущественного горизонтального положения тела). | Первичная иммунная недостаточность (встречается у 2-3% больных с ХНЗЛ). |
| Преморбидные отягощения: рахит, анемия, гипотрофия, аномалии конституции, недоношенность, раннее искусственное вскармливание. | Снижение общей иммунологической реактивности организма (при повторных предшествующих инфекционных заболеваниях). |
| Перинатальная патология: алкогольная фетопатия, внутриутробные инфекции, тяжелая асфиксия, родовая травма. | Хронические очаги инфекции со стороны ЛОР-органов: ринит, аденоидит, синусит, тонзиллит способствуют вовлечению в воспалительный процесс бронхиального дерева и легочной ткани. |
| Социальные факторы: плохие жилищно-бытовые условия, алкоголизм и курение родителей. | Дефекты лечения острой пневмонии: позднее начало, раннее прекращение, неадекватные и короткие дозы антибиотиков, лечение сегментарных ателектазов исключительно антибиотиками без привлечения бронхологических методов. |
Имеет значение также локализация пневмонии:
|
|
|
- нижняя доля слева – сегментарные бронхи 6 и 10 сегментов идут под прямым углом прямо назад, что создает плохие условия для дренажа в лежачем положении у грудных детей;
- средняя доля справа – среднедолевой бронх к 4 и 5 сегментам имеет сравнительно большую длину, отходит под острым углом, узкий, легко сдавливается гиперплазированными бронхолегочными лимфоузлами.
В то же время тяжесть острой пневмонии имеет лишь относительное значение. Например, деструкция легких, обуславливающая тяжесть острого пневмонического процесса, не способствует его хронификации.
2) Аспирация инородных тел в бронхи (сюда же относятся пневмонии у детей с хроническим попаданием в бронхи пищи, жидкости, желудочного содержимого).
3) Сегментарные и долевые длительно существующие ателектазы при ряде инфекционных заболеваний (коревые и коклюшные пневмонии, грипп).
Причинами вторичной ХП служат:
1) Врожденные ателектазы при пневмопатиях новорожденных, на месте которых закономерно развиваются пневмосклероз и деформирующий бронхит. Неблагоприятному течению воспалительного процесса в условиях ателектаза способствуют резкие расстройства крово- и лимфообращения в пораженном участке легкого, гипоксия и связанные с ней метаболические нарушения, создающие условия для развития фиброзной ткани. Формированию хронической пневмонии также способствует наслоение и длительность вторичного инфекционного воспалительного процесса.
2) Врожденные или приобретенные нарушения вентиляционной и самоочистительной функций бронхов, то есть нарушение мукоцилиарного клиренса (неподвижность ресничек, асинхронное колебание или повышенная подвижность у больных с синдромом Картагенера).
Обострение хронического бронхолегочного процесса чаще вызывает смешанная флора – вирусно-бактериальная, микоплазменно-бактериальная, хламидийно-бактериальная. Бактериальная флора может быть самой разной, но при внутрибольничных обострениях чаще таковой является синегнойная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры и другие грамотрицательные микробы. Особую роль играют пневмотропные вирусы (гриппа А и В, парагриппа), которые не только могут вызвать обострение, но и способствуют прогрессированию пневмосклероза.
|
|
|
Патогенез хронической пневмонии у детей
При ХП у детей во всех структурных элементах, составляющих сегмент, как основную анатомо-функциональную единицу легкого, развивается пневмосклероз. Склерозирование захватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. Воспалительный процесс в бронхах, начинаясь со слизистой оболочки, захватывает все слои стенки, вызывая метаплазию эпителия, полипоз, распространенные воспалительные инфильтраты, изъязвления, разрушение эластических и мышечных структур, хрящевых колец.
При хронической пневмонии у детей выделяют три группы морфологических изменений:
1. Хронический бронхит и бронхоэктазы с эмфиземой легких.
2. Хронический бронхит и бронхоэктазы с ателектазами.
3. Хронический бронхит и бронхоэктазы со склеротической деформацией.
На основании сопоставления клинических, рентгенологических и морфологических признаков Рачинский С. В. с соавторами выдели три варианта склеротических изменений при хронической пневмонии у детей:
1. Ателектатический пневмосклероз, при котором легочная ткань в пораженном участке полностью замещена соединительной (склеротической), все мелкие бронхиальные и сосудистые ветви сжаты склеротической тканью.
2. Гипателектатический пневмосклероз, при котором воздушность легочной ткани частично сохранена, так как участки полного ателектаза чередуются с участками эмфизематозно измененных альвеол.
3. Дистелектатический пневмосклероз, при котором объем сегмента сохранялся в результате преобладания в нем эмфизематозно раздутых альвеол.
При всех вариантах имеется деформация бронхов вплоть до бронхоэктазов и признаки хронического бронхита. Нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений характерно для пневмосклероза. По мере разрастания перибронхиального склероза сдавливаются бронхи более крупного калибра.
Поражение сосудов легких также постоянный морфологический признак. Капилляры испытывают влияние как со стороны склеротических периваскулярных процессов, муфтообразно охватывающих сосуд, так и со стороны эмфизематозных альвеол в участках дисателектаза.
В самой сосудистой стенке также возникает очаговый или диффузный фиброз интимы и уменьшается просвет сосуда. Дальнейшее разрастание интимы приводит к возникновению перемычек, разделяющих просвет сосуда на 2 – 3 канала (перекалибровка сосудов).
В результате развивается легочная гипертензия. Одновременно формируются артерио-венозные анастомозы, что способствует смягчению гипертензии. Выраженность поражения сосудов коррелирует с выраженностью пневмосклероза.
|
|
|
