 |
Классификация хронической пневмонии у детей
|
|
|
|
Классификация хронической пневмонии у детей
Основными характеристиками, учитываемыми при формулировке диагноза ХП, являются:
1) Локализация пневмосклероза по долям и сегментам.
2) Характер эндобронхита (по характеру мокроты и данным бронхоскопии): степень воспалительных изменений (катаральный, катарально-гнойный, гнойный), локализация (бронхи какого легочного сегмента), активность (0, I, II).
3) Наличие бронхоэктазов (по данным бронхографии): без бронхоэктазов, цилиндрические, мешотчатые, смешанные.
4) Период болезни: обострения, ремиссии.
5) Осложнения: дыхательная недостаточность (с указанием степени), амилоидоз, эмфизема легких, легочное сердце, легочное кровотечение (на фоне легочной гипертензии), гнойные осложнения (легочной абсцедирование, эмпиема плевры, пиоторакс, абсцесс головного мозга).
Клиническая картина хронической пневмонии у детей
Ванамнезе больных хронической пневмонией имеют место перенесенные острые, часто тяжелые пневмонии, частые ОРВИ, бронхиты, нередко с обструктивным синдромом, повторные пневмонии. Часто способствуют хронификации аденоиды, хронический тонзиллит.
Обострение ХП по бронхитическому типу сопровождается умеренно выраженным общетоксическим синдромом – ухудшением общего состояния, снижением аппетита, субфебрильной температурой. Заподозрить хроническую пневмонию позволяют такие постоянные симптомы («триада ХП») как кашель, выделение мокроты, стойкие хрипы в легких.
Кашель является одним из важных признаков тяжести и активности воспалительного процесса в легких. Выраженность этого симптома варьирует: при небольшом объеме поражения он бывает вне обострения редким, непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты, усиливается при обострении.
|
|
|
Более распространенное поражение – двухдолевые, особенно двухсторонние процессы с бронхоэктазами – сопровождаются постоянным кашлем, со значительным количеством мокроты.
Характер кашля в начале обострения может быть сухой, затем становится влажным. Интенсивность кашля и количество мокроты определяется также локализацией поражения: нижнедолевые пневмонии (особенно левосторонние) имеют значительно большие клинические проявления, чем среднедолевые и язычковые.
Количество мокроты зависит от стадии пневмонии, причем спонтанное ее отделение не всегда отражает истинное ее количество и лишь постуральный дренаж позволяет добиться максимального отхождения.
Характер мокроты зависит от тяжести и фазы заболевания: при обширных поражениях в фазе обострения мокрота имеет гнойный или слизисто-гнойный характер, а в ремиссии чаще слизисто-гнойный.
Наиболее точно о характере эндобронхита можно судить по данным бронхоскопии. Особенностью современного течения ХП является меньшая степень гнойных эндобронхиальных изменений даже при значительных бронхоэктазах, что связано с проводимыми в настоящее время бронхологическими санациями.
При объективном обследовании больного ХП в периоде обострения отмечаются бледность кожи, дыхательная недостаточность различной степени, снижение тургора тканей, полиадения, телеангиоэктазии в верхнем отделе межлопаточной области. При частых обострениях иногда отмечается снижение массы (но эйтрофия и даже паратрофия не исключают возможности развития ХП). В настоящее время довольно редок у больных симптом «барабанных палочек» (он возможен лишь у больных с длительной гнойной интоксикацией и выраженной ДН). Одним из признаков формирования «барабанных палочек» может быть симптом отсутствия «алмазоподобного окна» (ромбовидного просвета между двумя приложенными друг к другу концевыми фалангами больших пальцев рук).
|
|
|
Первичная хроническая пневмония в настоящее время мало влияет на физическое развитие. Снижение физического развития в целом коррелирует с тяжестью бронхолегочного процесса, что особенно хорошо просматривается у детей с вторичной хронической пневмонией.
При возникновении ХП в раннем возрасте и частых ее рецидивах возможна деформация грудной клетки (особенно на стороне поражения): в связи с большим пневмосклеротическим процессом на стороне поражения грудная клетка уплощается, здесь сужаются межреберные промежутки, пораженная половина отстает в акте дыхания.
При описании формы грудной клетки при ХП используется понятие торакальный индекс (ТИ) – отношение переднезаднего к поперечному размеру грудной клетки (размеры снимаются с помощью пельвиметра или мягкой проволоки, на уровне сосков). У детей с хронической обструкцией бронхов (бочкообразная грудная клетка) ТИ увеличивается, у детей с ХП (уплощенная грудная клетка) ТИ уменьшается.
Таблица 15. Нормативы торакального индекса
| 3 месяца | 6 месяцев | 9 месяцев | 12 месяцев | 3 года | 15 лет | |
| Мальчики | 0, 84 | 0, 81 | 0, 79 | 0, 78 | 0, 75 | 0, 74 |
| Девочки | 0, 84 | 0, 82 | 0, 81 | 0, 80 | 0, 74 | 0, 72 |
Перкуторно при значительном распространении воспаления и пневмосклероза определяется укорочение или притупление легочного звука, в других случаях перкуторный звук может быть с коробочным оттенком в связи с викарным (заместительным) эмфизематозом участков, граничащих с очагом воспаления.
Аускультативно при массивном поражении (целиком захвачена одна или две доли) над зоной притупления выслушивается ослабленное дыхание (иногда с удлиненным выдохом), при меньших по объему поражениях (1-2 сегмента) выслушивается жесткое дыхание (у детей младшего возраста – своеобразное «скрипучее»).
Закономерны и типичны в аускультативной картине влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. Их количество увеличивается при обострении и уменьшается при ремиссии. Могут прослушиваться и сухие хрипы (количество и характер их изменяется сильнее, чем у влажных хрипов). Хрипы в период обострения могут выслушиваться над непораженными участками легкого и распространяться даже на здоровое легкое. На протяжении суток количество хрипов может меняться – особенно они выражены по утрам после сна. Часто после отделения мокроты их количество уменьшается, спустя некоторое время оно может увеличивается вновь.
|
|
|
Нарушение функции легких (недостаточность внешнего дыхания) обусловлено развитием пневмосклероза. Для определения степени нарушения дыхания в педиатрии используется модифицированная проба Штанге – определение времени задержки дыхания после максимального вдоха. У здоровых детей длительность задержки дыхания в возрасте 6 лет 16 секунд, 7 лет – 26, 8 лет –32, 9 лет – 34, 10 лет – 37, 11 лет – 39, 12 лет – 42, 13 лет – 39. При ХП время задержки дыхания укорачивается.
У большинства больных (более 70%) при исследовании функций внешнего дыхания отмечается вентиляционная недостаточность, выраженность которой зависит от объема легочного поражения.
В фазе обострения характерными являются изменения сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, приглушенность тонов (особенно I тона), появление систолического шума (лучше выслушивается в горизонтальном положении). Все эти симптомы указывают на миокардиодистрофию, вызванную токсическими воздействиями, кислородной недостаточностью, метаболическими нарушениями, перегрузкой правых отделов сердца в связи с повышением давления в системе легочной артерии.
Как правило, в острый период заболевания наблюдается увеличение печени, нарушение функционального состояния почек (никтурия).
Для больных с бронхоэктазами характерна вторичная гипертрофическая легочная остеопатия – утолщение и склероз трубчатых костей или всей костной системы за счет субпериостального развития новой костной ткани.
Картина периферической крови зависит от периода ХП и степени воспалительных процессов: при обострении по бронхитическому типу отмечается небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ, различной степени анемизация или полиглобулия, не коррелирующая со степенью структурных изменений легких (с одной стороны интоксикация тормозит гемопоэз, с другой – гипоксия его активизирует). При обострении по пневмоническому типу гемограмма характеризуется выраженным лейкоцитозом со сдвигом влево, значительным повышением СОЭ.
|
|
|
Клинические проявления ХП зависят от преобладания изменений в легких у больных по пневмосклеротическому или бронхоэктатическому типу.
1) Пнемосклеротический тип. Обострение протекает по типу острой пневмонии, с яркой клинической картиной (лихорадка, интоксикация, дыхательная недостаточность) у детей младшего возраста и со сглаженной клинической симптоматикой у старших детей. Отделение мокроты отмечается в небольшом количестве. В фазу ремиссии состояние ребенка удовлетворительное (отмечаются утренний малопродуктивный кашель, укорочение перкуторного звука, непостоянные влажные и постоянные сухие хрипы над участком поражения). Физическое развитие детей не страдает. Клинических признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности у них нет.
2) Бронхоэктатический тип имеет чаще среднетяжелое и тяжелое течение. Постоянным признаком является влажный кашель с нарастающим количеством гнойной мокроты (от «плевков» вначале до отделения полным ртом). При осмотре даже в фазе ремиссии выявляются признаки дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности (бледность с сероватым оттенком, акроцианоз, одышка, деформация пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», деформация грудной клетки), отставание в физическом развитии. Над участками бронхоэктазов определяется укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие трескучие хрипы («пулеметный треск» – признак бронхоэктаза), количество которых уменьшается после откашливания мокроты. Иногда у больных хрипы слышны на расстоянии.
Клиническая картина во многом зависит также от объема и локализации бронхолегочного процесса, что позволяет выделить несколько клинических вариантов:
1) При поражении нижней доли левого легкого в сочетании с язычковыми сегментами (наиболее частая локализация ХП) клиническая картина яркая, что связано с выраженными деформациями бронхов, часто с расширением. Бронхоскопические данные: чаще катарально-гнойный или гнойный эндобронхит, нередко выходящий за пределы бронхолегочного поражения.
2) При поражении нижней доли правого легкого клиника менее выражена: эндобронхит локальный катаральный или катарально-гнойный. Физикальные изменения умеренные, обострение редко. Причиной такой ХП часто является неудаленное инородное тело бронхов (тяжелая ХП из-за грубой деформации бронхов, с частыми рецидивами, гнойным эндобронхитом) или поздно удаленное инородное тело (остаются стойкие цилиндрические расширения бронхов, но соседние бронхи изменены мало, эндобронхит локальный, слизистый или слизисто-гнойный, обострения редкие).
|
|
|
3) Сочетание поражения средней и нижней долей справа при приобретенной хронической пневмонии является большой редкостью и является основанием предполагать вторичную ХП. Проявляется оно четкой клинической картиной из-за выраженных катарально-гнойных (гнойных) эндобронхитов при значительных деформациях и расширениях бронхов в пораженных участках.
4) «Среднедолевой синдром» – изолированное поражение средней доли справа сочетается со скудной клинической симптоматикой, кашель и мокрота непостоянны, обострения редкие и нетяжелые, эндобронхит ограниченный, с умеренно выраженными воспалительными изменениями, мокрота при бронхоскопии в небольшом количестве, часто лишь в устье пораженных бронхов. При среднедолевой локализации пневмосклероза следует исключить туберкулезную этиологию (фиброзную трансформацию первичного процесса).
5) Изолированное поражение язычковых сегментов слева в целом по клинической картине сходно с таковым при «среднедолевом синдроме».
6) Изолированные поражения сегментов верхних долей при ХП очень редки, при выявлении таковых необходимо дифференцировать врожденные пороки развития.
7) Наиболее тяжелой формой ХП является двусторонняя. Чаще встречаются поражения только обеих нижних долей, или в сочетании с поражением средней и/или язычковых сегментов. В основе многообразных симптомов при двусторонних поражениях легких лежат распространенные и тяжелые деформации бронхов и диффузный гнойный бронхит. Этиология двусторонней ХП нуждается в расшифровке. Нередко такие формы возникают на фоне иммунодефицита (обязательно обследование). Следует исключать муковисцидоз, врожденные пороки развития, нарушения мукоцилиарного клиренса.
Под влиянием лечения общетоксический синдром быстро, в течение недели уменьшается, в то же время физикальные данные (эндобронхиальные явления) сохраняются значительно дольше. По мере ликвидации обострения симптомы эндобронхита могут быть постоянными при значительном бронхоэктатическом процессе.
В фазе ремиссии при отсутствии эндобронхиальных явлений состояние ребенка вполне удовлетворительное. При сохранении эндобронхита (чаще при образовании мешотчатых и смешанных бронхоэктазов) ребенок продолжает кашлять, сохраняется интоксикационный синдром различной степени.
|
|
|
