Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом	Увеличить приток крови к голове
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшить гипоксию мозга
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками	Увеличить приток крови к голове
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, улучшить работу сердца, повысить тонус сосудов
Согреть больного (к рукам и ногам приложить грелки), при восстановлении сознания дать выпить горячий чай	Для улучшения общего состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ.

- преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), физиологический раствор 500мл.

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больному обеспечивают физический и психический покой в течение 1-2 ч.

 

 

Задача 9

В стационар поступила пациентка 39 лет с диагнозом: «Железодефицитная анемия». При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, появление желания есть мел. Менструации с 12 лет, обильнаые в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации – систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нв-75 г/л, эритроциты 3,9х10¹²/л., цветной показатель 0,8, лейкоциты – 4,5х10⁹/л, СОЭ 20 мм/час.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель, СОЭ).

4. Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.

5. Продемонстрируйте сбор системы для в/в капельного вливания лекарственных средств.

Задача 10

У пациента М., 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, появились жалобы на одышку инспираторного характера, кашель с выделением розовой пенистой мокротой.
Медицинская сестра при объективном обследовании выявила: состояние тяжёлое, кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 100 в минуту, слабого неравномерного наполнения и напряжения, ритмичный, АД-100/60 мм

рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

 

Эталон ответа

Задача 9

1. Нарушены потребности: дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.

Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.

Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.

1. Краткосрочная цель – стимуляция аппетита в течение 1 недели.

Долгосрочная цель – восстановление аппетита ко дню выписки.

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1.Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа.	Для ликвидации дефицита железа в пище.
2.Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.	Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме.
3.Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.	Для лучшей оксигенации и стимуляции кроветворения, повышения аппетита.
4.Проведение беседы о пользе приема горечей.	Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.
5.Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД.	Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
6.Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.	Предупреждение запоров при приеме препаратов железа.
7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты.	Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты.
8.Выполнение врачебных назначений.	Для эффективного лечения.

 

Оценка: у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.

1. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.
2. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.
3. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в капельного вливания лекарственных средств в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Задача 10

Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких)

2.Информация:

· У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.

· Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.

 

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Создать пациенту положение сидя с опущенными с кровати ногами (ортопноэ)	Уменьшить приток крови к сердцу
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород через спирт	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АД сист. > 90 мм рт. ст.	Для улучшения кровообращения в сердце
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 30 мин (записать время наложения)	Разгрузка малого круга кровообращения

 

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

- Преднизолон, адреналин, мезатон, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.).

Задача 11

Пациент 65 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: «Сахарный диабет, инсулинозависимая форма».

При сестринском обследовании получены следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо; говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар из суточного диуреза.

4. Обучите пациента технике введения инсулина.

5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.

Задача 12

Медицинскую сестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту В., 42 лет, страдающему мочекаменной болезнью. Пациент вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.
Объективно: поведение беспокойное, мечется (то сядет, то ляжет), язык сухой, обложен белым налётом. Кожные покровы бледные, влажные, ЧДД-22 в минуту, пульс-100 ударов в минуту, температура тела 37,0 град., живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

 

Эталон ответа

Задача 11

 

1. Нарушенны потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать

Проблемы пациента:

Настоящие: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, слабость, опасение за исход заболевания.

Потенциальные: риск развития гипо- и гипергликемической ком, риск развития диабетической стопы, риск развития ретинопатии.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.

1. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.

Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1.Обеспечение пациента диетическим питанием.	Для нормализации углеводного обмена.
2.Обеспечение пациенту лечебно-охранительного режима.	Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
3.Проведение беседы с пациентом о сущности его болезни.	Для активного участия пациента в лечении.
4.Контроль уровня сахара в крови.	Для коррекции дозы инсулина.
5.Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами.	Для предупреждения присоединения инфекций.
6.Обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.	Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7.Наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).	Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
8.Выполнение назначений врача.	Для эффективного лечения.
9.Проведение беседы с пациентом и его родственниками о диетотерапии при сахарном диабете.	Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.

 

Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.

1. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар из суточного диуреза.
2. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.
3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом манипуляции.

 

Задача 12

Приступ почечной колики.

2.Информация:

· У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапно возникли приступообразные боли в пояснице, иррадиирующие в промежность, половые органы, левое бедро, тошноту, слабость.

· Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДД 18 в минуту, пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств; АД 120/75 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого резко положительный слева.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: