 |
Ангедония. Регрессия аффекта. Межличностные отношения
|
|
|
|
Ангедония
Многие алкоголики и аддикты не могут испытывать радость, удовольствие или счастье. Наркотики — действительно единственный способ, с помощью которого они могут достичь удовлетворения и облегчения от мучительных аффективных состояний. Кристал (1982) считает это последствием младенческой травматизации, приводящей к ориентации на «судный день». Эта ориентация подразумевает постоянное ужасное ожидание того, что непереносимые травматические состояния вернутся. Такие индивиды будут проявлять большую активность для снижения своего страха — чтобы ожидаемая катастрофа не произошла. Кристал (1982) пишет о важности этого в лечении: «вряд ли кто-нибудь знает о том, как помочь пациентам в культивировании своей способности испытывать удовольствие и веселиться. Эта проблема становится особенно серьезной, когда имеешь дело с алкоголиком-профессионалом, например, врачом. Такие люди склонны демонстрировать комбинацию тяжелой компульсивности, «работоголизма» и ангедонии, лежащую в основе их проблемного пьянства. Наркотики часто используются для того, чтобы поддерживать суровый машиноподобный режим самоконтроля. Многие из этих пациентов долгое время были очень успешными профессионалами и сделали карьеры в бизнесе. Их «великолепная» приспособленность к реальности на самом деле является частью «оперативного» жизненного стиля. » (стр. 615)
Регрессия аффекта
Вермеер (Wurmser, 1978) выстроил последовательность из семи последовательных этапов компульсивного употребления наркотиков. Цикл аддиктивного процесса включает семь стадий и всегда начинается с острого нарциссического кризиса (т. е. разочарования в себе или в любимом объекте). Он переживается как невыносимый удар по самоуважению, который отправляет человека в регрессивный штопор. Эти стадии таковы:
|
|
|
1. Случается неожиданное и резкое понижение самооценки, вызванное «большим провалом» ожиданий, которые могли быть и справедливыми, но обычно сильно завышены.
2. Нарциссическая травма вызывает регрессию аффекта, так что теперь он не может быть передан словами. Чувство не поддается контролю, это ярость, стыд или отчаяние. Аффективные защиты сокрушены и не могут служить для контейнирования чувств.
3. Аффект исчезает, а смутное, но невыносимое напряжение остается. Это может быть тоска, неистовое стремление к возбуждению и облегчению. В результате интегративной дисфункции, возрастает зависимость от экстернализации (т. е., наркотиков, возбуждения для самоутешения). Возникает расщепление между наблюдением и действием. Более беспокоящие чувства подавляются, отрицаются и отчуждаются. Индивид не может оценивать и интерпретировать то, что он переживал и воспринимал.
4. Такое развитие ведет к желанию действовать, к поиску внешнего конкретного разрешения отрицаемого внутреннего конфликта. Агрессия, возбуждение и наркотики (внешние объекты) действуют так, что индивид может направить свой аффект наружу, подальше от внутреннего дискомфорта.
5. С агрессией можно теперь иметь дело путем экстернализации. Однако, она обычно направлена против себя (стыд, унижение), так же, как и против других (нарушение социальных норм и границ). Утверждение силы путем экстернализации требует использования архаических форм агрессии.
6. Происходит расщепление суперэго. Как пишет Вермеер (1978), «Тонущий человек обычно не сильно озабочен вопросами интеграции». Надежность и честность совершенно не важны, когда затопляет отчаяние. Если обязательства перед другими и признаются, им не придается особого значения.
|
|
|
7. Конечная точка — совершенное удовольствие и удовлетворение. Острый нарциссический кризис временно разрешен, и потребность в восстановлении этого блаженного состояния порождает преувеличенно требовательную, нереалистическую установку по отношению к людям, что предрасполагают к сильному разочарованию и, таким образом, к повышенной нарциссической уязвимости. Цикл завершен, и они возвращаются в начальную точку того, что Вермеер называл «порочным кругом». Пациенты опять там, откуда начинали, с еще меньшим уровнем самооценки и повысившейся уязвимостью.
Межличностные отношения
Пока злоупотребляющие химическими веществами не смогут формировать взаимно удовлетворяющие отношения с другими, они будут оставаться уязвимыми для аддикции. Существует обратная зависимость между способностью индивида к формированию здоровых равноправных интимных отношений с другими и его тенденцией обращаться к наркотикам, алкоголю, сексу, еде, возбуждению, работе и многим другим формам компульсивного отвлечения как к заместительным предметам этой потребности. Как многократно указывали теоретики объектных отношений и психологии самости, мы с рождения являемся животными, ищущими объект. У нас есть врожденное влечение к поиску близкого человеческого контакта. В той степени, в которой мы лишены его или неспособны выполнить эту задачу, мы эмоционально нездоровы, или наш психологический склад дефицитарен. Много цитируемая и часто встречающаяся наклейка на бампер с надписью «Объятия, а не наркотики» гораздо точнее, чем мы порой осознаем. Это не значит, что можно с помощью любви сделать человека здоровым; такие желания и фантазии нереалистичны и являются движущей силой созависимости. Скорее, можно сказать, что отрицание потребности в других — это также отрицание своей человеческой природы. Это часто приводит нас к заменителям (наркотики, алкоголь, секс, еда) человеческой близости, тепла и заботы. Эрнест Курц (Ernest Kurtz, 1979) считает взаимность АА — один алкоголик нуждается в другом и помогает ему — краеугольным камнем процесса выздоровления и главной причиной успешности двенадцатишаговой программы. Изоляция Я от остального человечества — это последствие стыда и движущая сила аддик- ции, поскольку употребление химикатов усиливает отрицание, подпитывает грандиозные защиты и сохраняет эту изоляцию. Выздоровление разворачивает процесс в обратном направлении, требуя от индивида честно признаться, что он нуждается в химикатах («Я — алкоголик») для выживания, и что единственная надежда на выживание в дальнейшем — это признание, что он также нуждается и в других. Рис. 6. 9 иллюстрирует данный процесс так, как он описан у Курца.
|
|
|
Отрицание потребности в других («Мне никто не нужен») ведет к подмене алкоголем или наркотиком человеческой близости и интимности. По мере того, как зависимость и аддикция укрепляются, отрицание зависимости становится все заметнее («Я не алкоголик, я могу бросить в любой момент, когда захочу»). Удар об дно и проламывание отрицания разворачивает данный процесс («Я — алкоголик, у меня есть потребность пить, и я не могу ее контролировать»). В конце концов, выздоровление требует признания и принятия того, что изначально отрицалось («Мне нужны другие люди в моей жизни»), и это формирует базис для других одиннадцати шагов двенадцатишаговой программы.
С этой точки зрения, первый шаг — ничто иное, как прорыв через отрицание потребности и признание своей порочности. Быть человеком — значит быть порочным и несовершенным. С точки зрения Курца, это основа первородного греха. Пытаться отрицать свое несовершенство — значит, быть грандиозным. Ожидать, что ты сможешь быть таким, каким может быть только Бог — это идолопоклонство. Грандиозностью движет стыд. Это признание, что мы наги и грешны. Мы отведали запретного плода с Древа Познания. Стыд не может быть разрешен только принятием своей порочности; это требует также принятия другим человеком, который тоже порочен. Третий шаг АА требует, чтобы человек произвел «бесстрашную моральную инвентаризацию» себя таким, какой он есть. Это подразумевает честную оценку, без уверток и самообмана, сделанную в холодной и жестокой реальности взаимной откровенности. Ничто не должно остаться скрытым. Чтобы оставаться трезвым и чистым, нужно признать свое несовершенство и свою потребность в других. Принимая это в себе, они будут, в свою очередь, нуждаться в том, чтобы чувствовать это от других и к другим. Потребность в других и равноправная взаимность обеспечивают фундамент для продолжительного выздоровления и душевного здоровья. Способы достижения этого результата через АА будут изложены в Главе 7, а то, как это может происходить в группе — во всей остальной части книги.
|
|
|
Глава 7. Групповая психотерапия, АА и Двенадцатишаговые программы
Несмотря на широкое применение и огромную популярность абстинентного двенадцатишагового подхода к лечению аддикций, эта модель по-прежнему до удивительной степени игнорируется многими исследователями, или даже подвергается клевете. В последнем всеобъемлющем обзоре литературы по лечению аддикций двенадцатишаговая абстинентная модель (или подход АА, основанный на концепции болезни) была названа наиболее широко используемой формой лечения аддикций в нашей стране (Miller, 1995). Этот факт сопоставлен с другим удивительным открытием: несмотря на широкую популярность этого подхода, двенадцатишаговая абстинентная модель была исключена (по большей части произвольно) из большинства предшествующих обзоров. Пытаясь объяснить это исключение, Миллер предполагает, что причиной может быть то, что на этом подходе основано мало научных работ, или что существуют методологические трудности (отсутствие адекватных контрольных групп, пристрастность и т. д. ), которые приводят к тому, что результаты выглядят ненаучно. Разумеется, требование АА об анонимности своих членов по очевидным этическим причинам затрудняет научное исследование. Алкоголик также не может быть вырван из среды АА для соблюдения научной строгости. Однако, Миллер задается вопросом, не может ли исключение из обзоров исследований быть следствием идеологических расхождений между учеными и двенадцатишаговыми сообществами. Он подозревает, что «защита духовной формы лечения вносит свой вклад в недостаточную научную привлекательность и в неприятие медицинским сообществом» (1995).
Далее Миллер заключает, что это выглядит удивительным в свете недавнего национального исследования Романом (Roman, 1989) стационарных центров по лечению алкоголизма и наркомании. Данная работа обнаружила чрезвычайную зависимость от двенадцатишаговых лечебных подходов, основанных на абстиненции. В исследовании участвовало 125 лечебных центров — частных, при госпиталях и отдельных. Роман так выбрал регионы для исследования, чтобы выборка примерно репрезентировала состав лечебных программ по всей стране. Ответы давали администраторы, директора программ, клинические супервизоры, маркетинговый персонал и другие работники (консультанты, нянечки и т. д. ).
|
|
|
В сравнении с непропорционально большим количеством профессиональных исследований неабстинентных подходов к лечению аддикций, результаты Романа были открытием. Девяносто семь процентов администраторов программ говорили, что их идеология лечения испытывает сильное влияние концепции алкоголизма как болезни. Большинство (95%) администраторов заявили, что их программы основаны на двенадцатишаговой программе АА. К тому же, 90% были уверены, что цель лечения, отличная от абстиненции, неприемлема ни для одного алкоголика или наркомана из их программ. Миллер (1995), цитируя данные Харрисона, Хоффмана и Снида (Harrison, Hoffman & Sneed, 1991), пишет:
«В оценочном исследовании эффективности метода лечения, основанного на абстиненции, была использована выборка из 8087 стационарных и 1663 амбулаторных пациентов. Через год был возобновлен контакт с 70% (4166 стационарных и 898 амбулаторных пациентов). Результаты показали, что степень сохранения абстиненции сильнейшим образом зависит от продолжающейся помощи и регулярного посещения встреч Анонимных Алкоголиков после выписки» (стр. 8).
Открытия, сделанные в литобзоре Миллера, убеждают в том, что любая серьезная попытка группового лечения алкоголиков и аддиктов требует основательного знакомства с двенадцатишаговыми программами. Ведущему группы необходимо не только говорить на одном языке с участниками, но и представлять себе аддикцию с точки зрения последних. Основательное понимание философских и прагматических аспектов программы может дать и множество других преимуществ — будет способствовать авторитету терапевта, а также позволит замечать, когда принципы двенадцатишаговой программы используются в качестве защиты. Достижение такого понимания возможно только в том случае, если эволюция двенадцатишагового движения помещается в соответствующий исторический контекст. Чтобы понять эти программы, абстиненцию, концепцию болезни и их отношение к экзистенциализму, стыду и психологии самости, требуется скрупулезное изучение общества Анонимных Алкоголиков.
Заблуждения по поводу Анонимных Алкоголиков
Как считают многие профессионалы, Анонимные Алкоголики — это осаждаемая и неверно понимаемая организация, зачастую становящаяся объектом клеветы. Огромное количество критиков АА, которые пишут о ней в пренебрежительном тоне, не утруждают себя посещением встреч АА или глубоким знанием их работ, а знакомятся с ними мимоходом, на поверхностном и исключительно аналитическом уровне. Они не могут вникнуть в тонкости программы АА и часто ошибочно приписывают организации некие качества и характеристики. Их сведения односторонни, недостоверны, а порой находятся на грани клеветы. Есть те, кто называет АА культом, религией или идеологией — ненаучной, неэмпирической и тоталитарной (напр., Jones, 1970; Tournier, 1979; Marlatt, 1983). По их словам, членов АА вынуждают к регрессивной зависимости, которая способствует их рабскому послушанию и капитуляции перед высшей силой. Ничто не может быть дальше от истины. Такая позиция полностью противоположна АА. К счастью, есть много профессионалов, чей взгляд на АА гораздо шире (например, Kurtz, 1982; Bateson, 1971; Barrett, 1985; Thune, 1977; Freimuth, 1994; Sollod, 1993; S. Brown, 1982).
До недавнего времени отношения между профессионалами и группами самопомощи типа АА были большей частью отношениями взаимного неуважения и недоверия, а возможность конструктивного взаимодействия оставалась почти без внимания. По меньшей мере частично эта поляризация порождена тем фактом, что члены АА, прежде чем найти принятие, помощь и конструктивное изменение в результате присоединения к программе, безуспешно искали помощи у профессионалов. Многие из последних, с другой стороны, находили, что попытки работать с алкоголиками традиционными методами оказываются фрустрирующими и безуспешными. И те, и другие были равно неудовлетворены своим взаимодействием. Члены АА считали профессионалов некомпетентными, равнодушными и отстраненными. А профессионалы алкоголиков — немотивированными, склонными к манипуляциям и неизлечимыми.
Однако, в последнее десятилетие некоторые разработки сблизили профессионалов и преданных членов АА. Общим предположением было то, что группы равных или самопомощи всегда ближе к «корням», чем профессиональные источники. Однако, как заметили Либерман и Борман (Lieberman, Borman, 1979), фактически именно признанные профессионалы способствовали формированию групп самопомощи и поощряли некоторые из них. Это верно и для Анонимных Алкоголиков, что можно увидеть, уделив время изучению исторических корней их двенадцатишаговой программы. Главный архитектор Анонимных Алкоголиков Билл Уилсон внимательно прочел классический текст Уильяма Джеймса «Разнообразие религиозного опыта» (1902). Философская позиция Джеймса — прагматизм — пронизывает программу выздоровления АА. Уилсон активно переписывался и с Карлом Юнгом, влияние которого ясно видно в духовном акценте программы. Курц (1982) также отмечает, что существуют «глубокие параллели между инсайтами АА и духом экзистенциальной философии» (стр. 38-39). Философские и теоретические корни АА расходятся вглубь и вширь. Источники, повлиявшие на АА, будут более детально рассматриваться далее в этой главе. Важно понимать, почему бесчисленные профессионалы продолжают так сильно заблуждаться относительно АА, в то время как единственная цель этой организации — помогать страдающим алкоголикам и воздерживаться от каких-либо дискуссий (Пятая и десятая традиции).
В то время как многие преданные профессионалы осознают (или скоро начинают осознавать) важность понимания и совместной работы с группами самопомощи, существуют и бесчисленные другие, у которых мало желания и мотивации для того, чтобы понять АА, а тем более поучиться у них. Либерман и Борман (1979) указывают на то, что у профессионалов, наиболее тесно работающих с группами самопомощи, есть нечто общее, а именно разочарование в доминирующих ортодоксиях области своей специализации — лечения аддикций. Таким образом, те, кто подолгу работает с алкоголиками и наркоманами, понимают, что более традиционные, ортодоксальные методы лечения недостаточно эффективны. Поэтому первый «тренинг», который заставляет профессионала заинтересоваться группами самопомощи типа АА — это уход от предписанных ему профессией идеологических рамок. Короче говоря, профессионалы ищут лучшие способы помочь алкоголикам в ограниченных рамках ума, в то время как алкоголики стараются отыскать метод помощи самим себе.
Многие профессионалы также должны были искать в АА лучшей помощи для себя, потому что их собственные профессиональные методы во многих случаях не срабатывали. Многие врачи, психиатры и психологи являются членами и преданными сторонниками АА по той причине, что только АА имело успех в лечении их собственных аддикций. Как пишет Курц (1982), «Пришло время принять Анонимных Алкоголиков всерьез» (стр. 30). Однако, преимущества АА не ограничиваются только терапевтическим успехом и социальной значимостью; его следует ценить и за уникальный интеллектуальный вклад. АА не имеет того уважения интеллектуалов, которого заслуживает, по множеству причин. Курц считает, что этот недостаток признания связан с отвержением нашей культурой любой экзистенциальной философии, которая подчеркивает ограничения и персональную ответственность:
«АА обычно не выглядит интеллектуально респектабельным, поскольку его основополагающее настояние на основных ограничениях и на предпочтении взаимности перед объективностью делает его контрпросветительским феноменом, противным центральному допущению самозванной «современности»» (1982, стр. 38).
Тьюн (Thune, 1977) выражает сходные соображения, но считает, что заблуждения по поводу АА объясняются непозитивистским, квази-возрожденческим и трансценденталистским акцентом программы.
«Нет ничего страшного в том, что терапевтическая программа Анонимных Алкоголиков бросает вызов конвенциональным медицинским, психологическим и социологическим концепциям причинной обусловленности, и что она игнорирует открытия специалистов в этих областях. Ее корни в меньшей степени находятся в науках, чем в непозитивистских, квазивозрожденческих, трансцендентальных усилиях Оксфордских Групп. Попытки понять программу АА в рамках аналитической или позитивистской модели затемняют ее уникальность» (стр. 75).
Курц (1979) и Тьюн (1977) обращаются к этой критически важной проблеме в попытке объяснить, почему многие профессионалы по-прежнему убеждены в невозможности интеграции психотерапии и двенадцатишаговых программ, взгляды и ценности которых до такой степени расходятся (Humphreys, 1993). Соллод (Sollod, 1993) оспаривает взгляд, согласно которому ценности, типично ассоциируемые с членами двенадцатишаговых программ, и те, которые обычно поддерживаются профессионалами, являются примерами «несмешиваемых субстанций». Фреймут (Freimuth, также не соглашается с этим: «например, шестьдесят процентов членов АА искали какой-либо формы психологического лечения» (стр. 551). Схожесть ценностей того, что Бергин (Bergin, 1981) называет «научным материализмом» и «теистическим реализмом» — лишь один пример терапевтического психологического подхода, признающего, что между ценностями АА и более научно ориентированных психотерапевтов не должно быть непреодолимой пропасти. Профессионалы, которые хотят эффективно работать с алкоголиками и наркоманами, должны преодолеть этот разрыв, и единственный способ сделать это — основательно изучить собственные ценности и предубеждения.
Ценности, наука и АА
Пересмотр ценностей в науке — не новость. Собственные идиосинкратические переживания ученого могут исказить самые объективные объяснения и наблюдения. Кун (Kuhn, 1962), к примеру, пишет, что, хотя ученые могут разделять многие ценности, они часто будут по-разному их применять. Обычно суждение о точных фактах стабильно. Однако, суждения о простоте, последовательности, правдоподобии и т. д. часто сильно различаются от человека к человеку. Короче говоря, хотя ценности широко разделяются учеными, и хотя преданность им глубоко присуща науке, применение ценностей иногда заметным образом зависит от особенностей личности и истории, которые и определяют способ применения и интерпретации этих ценностей.
|
|
|
