 |
Хроническая дуоденальная непроходимость.
|
|
|
|
Среди патологических состояний и заболеваний проксимального отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) особое место занимает хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН).
ХДН — это клинический симптомокомплекс органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по ДПК, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки.
В разное время были предложены и до сих пор используются в клинической практике и другие термины для обозначения этого симптомокомплекса:
Ø хронический дуоденальный стаз (дуоденостаз),
Ø хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП),
Ø гипомоторная дискинезия ДПК,
Ø болезнь Wilkie, впервые подробно описавшего клинику ХДН (1927),
Ø и др.
Нам предоставляется наиболее приемлемым и точным термин — ХДН.
Этиология и патогенез. Причины, приводящие к ХДН, многообразны.
ДПК и окружающие ее или соприкасающиеся с нею органы (ЖП и желчевыводящие протоки, печень и ПЖ, желудок и тощая кишка) могут поражаться патологическим процессом последовательно или одновременно, что зависит не только от их анатомической близости и постоянного взаимодействия в процессе пищеварения, но и обусловлено общностью нейрогуморальной регуляции и кровоснабжения.
В значительной части случаев ХДН можно рассматривать как вторичный патологический процесс, развившийся вследствие различных заболеваний гастродуоденохоледохопанкреатической зоны:
Ø язвенной болезни ДПК и хронического дуоденита,
Ø калькулезного и бескаменного холецистита,
Ø постхолецистэктомического синдрома,
Ø хронического атрофического гастрита с секреторной недостаточностью,
|
|
|
Ø и хронического панкреатита.
Вместе с тем, по-видимому, нельзя отрицать возможности существования первичной ХДН; в этих случаях вовлечение в патологический процесс желудка, ПЖ, гепатобилиарной системы и других органов пищеварения происходит вторично.
Общепризнанной классификации причин ХДН пока не создано. Однако на основании обобщения данных литературы и собственных наблюдений можно все этиологические факторы ХДН условно разделить на две большие группы:
I. органические (механические),
II. функциональные,
среди последних, в свою очередь, выделяют первичные и вторичные формы ХДН, возникшие в связи с другими (первичными) заболеваниями дуоденохоледохопанкреатической зоны.
A. Органические (механические) причины ХДН подробно изучены и систематизированы.
Рекомендуется выделять 5 групп механических причин ХДН.
I. В первую группу объединены врожденные аномалии (пороки развития) ДПК, связки Трейтца и ПЖ, которые в той или иной мере препятствуют свободному переходу дуоденального содержимого в тощую кишку и тем самым приводят к ХДН. Среди них следует назвать мегадуоденум — аномалию развития ДПК, характеризующуюся резким увеличением размеров, удлинением и опущением ДПК, вследствие чего затрудняется эвакуация дуоденального содержимого в тощую кишку;
Иногда мегадуоденум сочетается с мегаколон (тоже аномалией развития части или всей ободочной кишки со значительным ее удлинением и расширением).
II. группа причин ХДН связана с патологическими процессами вне ДПК, в окружающих ее органах и тканях. Самой частой из экстрадуоденальных причин ХДН является артериомезентериальная компрессия (АМК) ДПК. Точнее, речь идет о сдавлении нижнегоризонтальной части ДПК всем корнем брыжейки.
III. группу механических причин ХДН составляют интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК, суживающие или обтурирующие ее просвет.
|
|
|
Это редко встречающиеся доброкачественные и злокачественные опухоли:
Ø циркулярный рак ДПК,
Ø рак БДС
Ø лимфосаркома,
Ø злокачественная лимфома,
Ø обструктивная плазмоцитома ДПК, как первое проявление рецидивирующей множественной миеломы.
Ø крупный внутрипросветный дивертикул ДПК;
Ø постбульбарный рубцово-язвенный стеноз ДПК, как следствие постбульбарной рецидивирующей язвы, локализованный в нисходящей или (реже) в нижнегоризонтальной части ДПК.
Ø болезнь Крона ДПК (необычная, редко встречающаяся локализация).
IV. группа причин механической ХДН объединяет редкие случаи обтурации (закупорки) просвета ДПК:
Ø крупным желчным камнем, поступившим в ДПК из ЖП по холецистодуоденальному свищу;
Ø закрытие просвета ДПК безоаром — инородным телом, состоящим из неперевариваемых частей пищи и эвакуированным из желудка, или клубком аскарид и т. п.
V. группа органических причин ХДН включает ряд патологических процессов, локализованных в гастродуоденальной зоне и связанных с последствиями резекции желудка (по поводу язвенной болезни и др.) и гастроеюностомии:
Ø «синдром приводящей петли» с нарушением продвижения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и задержкой его в ДПК;
Ø образование гастроеюнальной язвы, спаек и «порочного круга» как следствие неудачно выполненной операции, что также создает условия для развития ХДН.
Одним из наиболее информативных методов диагностики ХДН несомненно является фиброгастродуоденоскопия.
Основными эндоскопическими критериями ХДН следует признать:
Ø присутствие желчи в желудке натощак;
Ø рефлюкс желчи из ДПК в желудок во время исследования;
Ø широкий диаметр ДПК;
Ø наличие антрального гастрита.
С помощью этого метода исследования визуализируются механические препятствия, расположенные как:
Ø в просвете ДПК (желчный камень, безоар, инородное тело, клубок аскарид и т. п.),
Ø так и интрамурально (доброкачественные и злокачественные опухоли ДПК, БДС, головки ПЖ с прорастанием стенки ДПК,
Ø рубцово-язвенные и иной природы стенозы,
Ø дивертикулы ДПК и др.);
|
|
|
Ø подтверждается наличие стойких сужений просвета ДПК за счет сдавления извне (кисты, опухоли, АМК, увеличенные лимфоузлы, спайки, сращения и т. п.).
Эндоскопическое исследование позволяет наблюдать также:
Ø недостаточность кардиального и пилорического сфинктеров,
Ø дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы,
Ø наличие рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита,
Ø провести (по показаниям) прицельную биопсию слизистых оболочек ДПК, желудка, пищевода и имеющихся на их поверхности патологических образований (опухоли, изъязвления и т. п.) с последующим морфологическим контролем.
Ø Можно проверить проходимость эндоскопа в верхне-горизонтальную и нисходящую части ДПК,
Ø выявить эрозии и язвы,
Ø участки атрофии и гиперемии слизистой оболочки желудка и ДПК.
Наиболее простым и доступным методом измерения внутриполостного давления в ДПК и сопряженных с нею отделах ЖКТ (тощая кишка, желудок, пищевод) является поэтажная манометрия по Я. Д. Витебскому (1976) с применением открытого катетера, заполненного жидкостью, и визуальной оценкой показателей внутриполостного давления на аппарате Вальдмана.
Современная система измерения это система Synetics Medical – одновременная 8-ми канальная манометрия.
Рабочая классификация
|
|
|
