 |
Аппаратура и инструментарий.
|
|
|
|
Для удаления полиповидных образований желудка используется:
Ø Гастроскопы различной моделей, как одноканальные, тaк и двухканальные,
Ø Диатермические петли для отсечения полипов, могут быть мягкими и жесткими, форма также различная овальная, гексанальная и др.,
Ø диатермические зонды и изолированные щипцы "для горячей биопсии",
Ø источник тока высокой частоты /частота 575 кГц, сила тока - до 10А, мощность - 60-90 Вт./. Частота тока должна быть более 300 кГц., в противном случае она неблагоприятно влияет на автоматический водитель ритма. Источниками тока высокой частоты могут быть “Электронож ЭН-54н”, электрохирургический блок НСД-10 /Japan/ и др.
Ø для извлечения отсеченного полипа используются устройства-ловушки, которые крепятся к эндоскопу, либо диатермическая петля или биопсионные щипцы.
МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.
Существует 4 группы методов удаления полипов желудка через фиброколоноскоп.
I. Механическая полипэктомия:
Ø Откручивание,
Ø Кускование,
Ø Срезание петлей,
Ø Наложение резиновой лигатуры-кольца,
Ø Отсечение ножницами.
Методы механического удаления полипов часто осложняются обильным кровотечением. В настоящее время практически оставлены всеми авторами.
II. Физическая полипэктомия.
Ø Электрокоагуляция,
Ø Электроэксцизия,
Ø Замораживание криозондом.,
Ø Фотокоагуляция лазером.
III. Химическая полипэктомия.
Ø Склерозирование,
Ø Введение веществ, котрые вызывают некротические процессы.
Химическиц иньекционный метод заключается в развитии некроза и отторжении полипа после введения в его основание склерозантов:
|
|
|
ü уксусной кислоты,
ü спирта,
ü полидоканола,
ü и др. склерозирующих веществ.
Метод применяется редко, так как возникают поздние кровотечения и отсутствует гистологический контроль за отторгнувшимся полипом.
IV. Комбинированная (смешанная) полипэктомия.
Например: склерозирование + электроэксцизия.
Наиболее радикальным и наименее опасными являются методы физической полипэктомии. В настоящее время наиболее широко используется электроэксцизия, электрокоагуляция и фотокоагуляция лазером.
МЕТОДИКА
ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ
ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.
Больной укладывается на стол, на левый бок. К правому бедру фиксируется пассивный электрод диатермокоагулятора.
ЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИЯ.
Проводится местная анестезия ротоглотки 2% раствором лидокаина. Вводится гастроскоп. Проводится контрольный осмотр желудка и уточняется локализация полипа.
Через инструментальный канал гастроскопа вводится диатермическая петля, подводят ее к полипу, набрасывают на него и низводят к основанию полипа.
Нельзя допустить, чтобы захват полипа проиоходил выше его основания или петля вместе о полипом захватывала часть желудочной стенки.
Петлю затягивают постепенно, при этом происходит ишемизация полипа и тромбирование сосудов ножки полипа. Цвет слизистой оболочки над полипом меняется до синюшно-черного цвета.
После наложения и затягивания петли полип приподнимается над окружающей слизистой оболочкой и отводится от стенки желудка.
Включается ток высокой частоты.
Начинать эксцизию необходимо на режиме “коагуляция”, после этого включается “смешанный” режим - чередование резания и коагуляции.
Нельзя переходить на включение режущего режима, если при затягивании петли появляется кровь.
Нельзя быстро затягивать петлю, так как может произойти срезание полипа.
После отсечения полипа необходима тщательно осмотреть его ложе, окружающие участки слизистой оболочки и только затем извлекать отсеченный полип.
|
|
|
Полип можно извлечь с помощью петли, захватов типа "корзинка”, тpcxcтвoрчатых щипцов.
Извлеченный полип помещается в 10% раствор фурациллина и направляется на морфологическое исследование.
ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ.
ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ полипов небольших размеров на широком основании. Суть методла заключается в том, что полип частями захватывается щипцами “для горячей биопсии”. После каждого захвата на бранши подается ток высокой частоты на режиме "коагуляция" с экспозицией 2-3 сек.
Происходит постепенное сжигание полипа. На его месте остается посткоагуляционный дефект.
ЗАПОМНИ!!! При удалении полипов желудка методом электрокоагуляции дефект всегда должен быть больше, чем основание полипа – это условие обязательно для радикальности полипэктомии.
ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ ЛАЗЕРОМ.
Через бипсионный канал гастроскопа вводится гибкий лазерный световод. Дистальный конец световода подводится к полипу на расстояние 0,5-0,8 см.
При мощности 25-60 Вт. Лазерное излучение поникает в ткань на глубину 1 см. в радиусе 0,5 см. при этом происходит “сваривание” (коагуляция) кровеносных сосудов внутри полипа. Кровоснабжение прекращается.
Через 2-3 суток полип некротизируется и отторгается.
!!!Нельзя сочетать лазерную коагуляцию с последующей электроэксцизией, так как это может привести к глубокому диатермическому поражению стенки кишки и может наступить перфорация.
Недостатком лазерной полипэктомии является невозможность извлечь полип для морфологической верификации.
Во всех случаях после удаления полипа на посткоагуляционный дефект можно нанести:
Ø медицинский клей МК-6, МК-8, МК-14и,
Ø пленкообразующий препарат "Статизоль" с целью защиты поверхности от агрессивного желудочного содержимого.
ОСЛОЖЕНИЯ.
При проведении эндоскопической полипэктомии могут встретиться трудности и осложнения на любом ее этапе.
Трудности:
Ø невозможность проведения гастроскопа к области новообразования из-за наличия сужения или деформации желудка,
Ø затруднения при забрасывании петли на полип,
Ø невозможность извлечь все отсеченные полипы.
|
|
|
ОСЛОЖНЕНИЯ.
Ø Кровотечение из ложа удаленного полипа,
Ø Перфорация стенки желудка.
Кровотечение может быть:
Ø первичным /непосредственно после удаления полипа/
Ø вторичным /через несколько дней после отторжения посткоагуляционного некроза/.
По интенсивности кровотечение может быть:
Ø артериальное /непрерывной или пульсирующей струей/,
Ø венозное /интенсивное неструйное/,
Ø и капиллярное /равномерное пропотсвание со всего ложа полипа/.
|
|
|
