 |
Занятие № 2
|
|
|
|
Тема: Женская репродуктивная система. Внутренние женские репродуктивные органы.
Цель и содержание занятия: На занятии разбираются вопросы строение внутренних женских репродуктивных органов (яичников, маточных труб, матки, влагалища) и их функциональное назначение, основные этапы развития, топографии их отношение брюшине. Студенты должны плучить представление об овариально-менструальном цикле и морфологических изменениях, происходящих в яичниках и матке в разные его фазы. Эти знания необходимы для дальнейшего изучения на кафедрах гистологии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии, оперативной хирургии, акушерства и гинекологии.
Оснащение занятия: Конспекты лекций, рабочие тетради, цветные карандаши, атлас, учебники. Костный таз, влажные препараты внутренних женских половых органов, музейные препараты, муляжи – сагиттальные распилы женского таза, таблицы, схемы.
Вопросы для определения исходного уровня знаний:
1. На каких сроках, из каких закладок развиваются женские репродуктивные органы?
2. Какие органы относятся к внутренним женским репродуктивным органам?
3. Назовите связки яичника.
4. Перечислите отделы матки, покажите ее поверхности и края.
5. Назовите слои стенки матки.
6. Назовите связки матки.
7. Что такое маточная труба, назовите ее части?
8. К каким по строению органам относится влагалище?
Ориентировочная основа действий: Приступая к изучению анатомии органов женской репродуктивной системы следует отметить, что как женские, так и мужские органы репродукции развиваются из сходного эмбрионального зачатка, однако существенно отличаются по своему развитию. Выделяют две стадии: индифферентную с 4-й по 8 неделю внутриутробного развития закладываются гонады (половые железы) рядом с закладкой почки, из общей закладки – нефрогонадотома. В этот период гонады не имеют признаков пола - индифферентные половые железы. С ними связаны две системы протоков: мезонефральный и парамезонефральный протоки. Развитие женских половых связано с развитием и изменениями парамезонефрального (Мюллерова) протока. В стадию половой дифференцировки с 7-8 недели внутриутробного развития направление дифференцировки определяется наличием X- или Y- хромосомы в клетках закладки гонад. При наличии X-хромосомы мужские половые гормоны (тестостерон) не вырабатываются, в результате этого мезонефральные протоки дегенерируют, а парамезонефральные протоки превращаются в женские половые органы. Из первичных половых клеток зачаточного эпителия формируются первоначальные (примордиальные) фолликулы яичника. У женской особи мезонефральные проточки и протоки почти полностью редуцируются, остатками их являются придатки яичника (epoophoron, paraophoron). Из парамезонефральных протоков образуются маточные трубы. При слиянии обоих протоков образуются матка и проксимальная часть влагалища. Дистальный отдел влагалища и преддверие влагалища развиваются из мочеполового синуса. Яичники в процессе развития перемещаются из брюшной полости в малый таз. Направляющая связка яичника (аналогичная направляющей связке яичка), после опускания яичника, превращается в собственную связку яичника (lig. ovarii proprium) и в круглую связку матки (lig. teres uteri).
|
|
|
Женские репродуктивные органы ( organa genitalia feminina ). Приступая к их изучению, следует отметить, что в зависимости от топографии они подразделяются на внутренние и наружные. К внутренним органам относятся: яичники, маточные трубы (tuba Fallopii), матка, влагалище.
Обратите внимание, что яичник (ovarium ) – парный орган, является женской половой железой, где происходит образование и созревание женских половых клеток (яйцеклеток). Яичник также является железой внутренней секреции, в которой образуются женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон). Найдите на препаратах яичник его две поверхности: латеральную поверхность – обращенную к стенке малого таза и медиальную - обращенную в полость таза, два края: свободный, задний край и брыжеечный передний край, где прикрепляется брыжейка яичника. Несмотря на то, что яичник имеет брыжейку, брюшиной он не покрыт. На брыжеечном крае расположены ворота яичника), через которые в яичник входят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. У яичника выделяют два конца: трубный конец, обращенный к маточной трубе и маточный конец, обращенный к матке. От трубного конца яичника идет подвешивающая связка яичника.. Она представляет собой складку брюшины, которая идет от стенки малого таза к яичнику, и содержит в себе сосуды яичника. От маточного конца яичника к матке, идет собственная связка яичника, которая располагается между листками широкой связки матки.
|
|
|
Обратите внимание, что возле яичника, в толще брыжейки маточной трубы, расположены придатки яичника, являющиеся рудиментарными образованиями (остатки мезонефральных протоков). Эти рудиментарные образования представлены придатком яичника (epoophoron) и околояичником (paraophoron).
При изучении внутреннего строения яичника обратите внимание, что он покрыт однослойным зародышевым эпителием, под которым залегает соединительнотканная белочная оболочка. Вещество яичника делится на наружный и внутренний слои. Внутренний слой представляет собой мозговое вещество, в котором располагаются кровеносные и лимфатические сосуды. Наружный слой образует корковое вещество яичника. В нем располагаются фолликулы на различных стадиях зрелости. В фолликулах находятся яйцеклетки (овоциты). Зрелый фолликул называется Граафовым пузырьком, диаметр его достигает 1 см. Граафов пузырек, достигший максимальной зрелости, разрывается, яйцеклетка выходит из яичника и попадает в маточную трубу. Процесс разрыва фолликула и выхода яйцеклетки называется овуляцией. На месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело. Атрофированное желтое тело преобразуется в белое тело.
|
|
|
Циклические изменения в яичниках протекают в 3 фазы: фаза созревания фолликула, овуляции и фаза желтого тела. В первую фазу в яичниках происходит созревание фолликула (Граафов пузырек) с находящейся внутри его яйцеклеткой. Поэтому эта фаза называется фолликулиновой или фазой созревания фолликула. Фолликулярные клетки, образующие фолликул выделяют гормоны эстрогены, поэтому эта фаза также называется эстрогеновой. Фолликулиновая фаза продолжается приблизительно до средины цикла, т. е. до 14 дня. В это время происходит разрыв зрелого фолликула, и яйцеклетка выходит из яичника. Разрыв фолликула и выход яйцеклетки называется – фазой овуляции. После выхода яйцеклетки, место разрыва заполняется кровью, а клетки, образующие стенки фолликула преобразуются, приобретают желтоватый цвет и начинают вырабатывать гормон прогестерон. Это образование называется желтым телом Поэтому эту фазу называют фазой желтого тела или лютеиновой фазой. Если не происходит оплодотворение яйцеклетки, то такое желтое тело в яичнике называется менструальным желтым телом и функционирует до начала следующей менструации. Циклические изменения, происходящие в яичнике, регулируются гонадотропными гормонами передней доли гипофиза: фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеотропным (ЛТГ) гормонами.
Изучении анатомии маточной трубы начните с рассмотрения препарата. Найдите маточные трубы, расположенные в области малого таза по обеим сторонам дна матки в верхнем крае широкой маточной связки. Длина маточной трубы – 10-12 см; диаметр – 2-5 мм. В маточной трубе выделяют 4 части: маточная часть, находящаяся в стенке матки; перешеек маточной трубы – самая узкая часть маточной трубы; ампула маточной трубы, которая охватывает медиальную поверхность яичника. Ампула маточной трубы составляет примерно половину ее длины. Постепенно увеличиваясь в диаметре, ампула переходит в воронку маточной трубы; воронка маточной трубы – самая широкая часть трубы, которая заканчивается бахромками трубы (fimbriae tubae). По яичниковой (самой длинной) бахромке освобожденная из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.
|
|
|
Маточная труба имеет два отверстия: маточное отверстие трубы, которое открывается в полость матки и брюшное, с помощью которого просвет маточной трубы сообщается с полостью брюшины.
Следует отметить, что маточная труба по строению относится к слоисто-оболочечным органам. Стенка ее представлена слоями. Наружная оболочка маточной трубы – серозная. Маточная труба покрыта брюшиной со всех сторон, относится к интраперитонеальным органам и имеет брыжейку. Брыжейка маточной трубы – часть широкой связки между трубой и яичником. Под серозной оболочкой расположена подсерозная основа, представленная рыхлой соединительной тканью. Следующим слоем является мышечная оболочка. Она состоит из двух слоев: наружного – продольного и внутреннего – циркулярного. Оба слоя являются продолжением мускулатуры матки. Мышечный слой в воронке матки истончен, ближе к матке он утолщается. Далее располагается подслизистая оболочка, представленная рыхлой соединительной тканью и хорошо выраженная в ампулярной части маточной трубы, благодаря чему в ампуле слизистая оболочка образует продольно расположенные трубные складки. Самый внутренний слой маточный трубы – слизистая оболочка – покрыта однослойным цилиндрическим ресничным эпителием. Реснички мерцают в направлении маточного конца трубы, тем самым способствуя продвижению яйцеклетки.
На препаратах найдите матку – непарный полый мышечный орган. Она имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. Матка сообщается вверху с маточными трубами, внизу с влагалищем. Она располагается в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Найдите отделы матки: 1. Дно матки – верхнюю часть, выступающую выше линии входа в матку маточных труб. 2. Тело матки - основная часть матки, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке матки. 3. Перешеек матки – небольшая часть, где тело матки переходит в шейку. 4. Шейка матки, наружным концом вдается во влагалище. В шейке различают две части: влагалищная часть – часть шейки, вдающаяся во влагалище и надвлагалищная часть – верхняя часть шейки, прилегающая к перешейку матки. Передняя и задняя поверхности матки отделены друг от друга краями.
Обратите внимание, что полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка к шейке матки. В углы основания открываются маточные трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в канал шейки матки. Канал шейки матки имеет два отверстия (зева): внутреннее– сообщает полость матки с полостью шейки и наружное – открывается во влагалище. Наружное маточное отверстие имеет различную форму. Наружный маточный зев ограничен двумя губами: передней и задней.
|
|
|
Стенка матки состоит из трех основных оболочек (слоев): Наружная (серозная) оболочка – perimetrium – висцеральная брюшина, покрывающая матку. Средняя (мышечная) оболочка – myometrium – состоит из гладкомышечной ткани, которая располагается в виде слоев. Это самая толстая оболочка матки. Внутренняя (слизистая) оболочка – endometrium – имеет маточные железы. Слизистая оболочка претерпевает изменения в зависимости от функционального состояния женщины. Циклические изменения в матке. Циклические изменения, происходящие в матке, также протекают в три фазы: фаза десквамации, фаза пролиферации и фаза секреции. Фаза десквамации или отторжения функционального слоя эндометрия, клинически проявляется как кровянистые выделения из половых путей или менструация. Продолжается эта фаза 3-5 дней. После этого происходит восстановление функционального слоя эндометрия за счет процессов регенерации и пролиферации. Процессы регенерации и пролиферации осуществляются под воздействием гормонов – эстрогенов. Поэтому эта фаза называется фазой пролиферации и продолжается приблизительно до 14 дня (средины цикла). Таким образом, фаза пролиферации соответствует фазе созревания фолликула в яичнике. После 14 дня (средины цикла) в слизистой матки начинают функционировать маточные железы, образовавшиеся в фазу пролиферации. Этот процесс регулируется гормоном желтого тела – прогестероном. Поэтому эта фаза называется фазой секреции и соответствует фазе желтого тела яичника.
Топография матки. Обратите внимание, что матка удерживается в своем положении связками. Имеются следующие связки матки: Широкая связка матки – парная связка, состоит из двух листков брюшины (передний и задний), и идет от матки в стороны к боковой стенке малого таза, где переходит в париетальную брюшину. Внизу широкая связка матки доходит до дна таза, где также переходит в париетальную брюшину. В области шейки матки между листками широкой связки располагается околоматочная клетчатка (parametrium). Круглая связка матки – парная связка расположена между листками широкой связки матки. Она начинается от бокового края матки ниже маточной трубы, направляется к боковой стенке малого таза к глубокому кольцу пахового канала, проходит через паховый канал, выходит через его наружное кольцо. По выходе из пахового канала круглая связка матки истончается и отдельными пучками вплетается в клетчатку около лонного бугорка и больших половых губ. Главная связка матки – парная, расположена у основания широкой связки матки, направляется латерально от шейки матки к боковой поверхности малого таза. Прямокишечно-маточная связка – парная, располагается в одноименных складках брюшины, идет от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. Крестцово-маточная связка – парная, является продолжением прямокишечно-маточной связки, прикрепляется к передней поверхности крестца. Пузырно-маточная связка – парная. Соединяет переднюю поверхность шейки матки с мочевым пузырем. Лобково-пузырная связка - парная, является продолжением пузырно-маточной связки, идет от передней поверхности мочевого пузыря к лобковому симфизу.
В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. Положение матки в малом тазу зависит от наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При пустом мочевом пузыре дно матки наклонено кпереди – такое положение матки называется - anteversio, при этом тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – anteflexio. При наполненном мочевом пузыре угол между шейкой и телом матки сглаживается, дно матки поднимается вверх. Иногда, в патологических состояниях матка наклонена назад – retroversio и угол может быть также открыт кзади – retroflexsio.
Приступая к рассмотрению строения влагалища, обратите внимание, что оно является непарным трубчатым органом. Влагалище расположено в малом тазу, вверху через отверстие матки сообщается с полостью матки, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием, где оно закрыто девственной плевой или ее остатками. Влагалище является трубкой сплющенной в переднее-заднем направлении, длина влагалища – 8-10 см. Вверху влагалище охватывает влагалищную часть шейки матки и образует своды влагалища (fornix vaginae). Имеется 4 свода влагалища: передний, задний и два боковых . Наиболее выраженным и глубоким является задний свод. Через него возможна пункция полости малого таза, так как задний свод граничит с прямокишечно-маточным углублением.
Передняя стенка влагалища вверху прилежит к мочевому пузырю, внизу сращена со стенкой мочеиспускательного канала. Задняя стенка влагалища граничит со стенкой прямой кишки. На слизистой оболочке имеются поперечные влагалищные складки, которые расположены на передней и задней стенках, образуя столбы.
Овариально-менструальный цикл. При достижении половой зрелости во внутренних половых органах происходят различные функциональные состояния, которые приобретают циклический характер Циклические изменения в слизистой оболочке матки, яичниках, слизистой влагалища, ЦНС, других органах и системах – называются овариально-менструальным циклом ( ОМЦ). Циклические изменения в яичниках регулируются гормонами гипофиза, а циклические изменения в слизистой эндометрия происходят под воздействием гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона). Такие изменения начинаются с наступлением первой менструации (12-15 лет) и повторяются до 45-50 лет. Продолжительность одного цикла различна, но в среднем равна 4 неделям или 28 дням. Началом овариально-менструального цикла является 1 день менструации.
Циклические изменения, происходящие в других органах и системах, будут подробно рассмотрены на клинических кафедрах.
Возрастные особенности внутренних женских половых органов. У новорожденной девочки яичник имеет цилиндрическую форму с гладкой поверхностью, массой 0, 16 г. Форма и масса яичника изменяются в разные периоды детства и достигают размеров взрослой женщины к юношескому возрасту. У новорожденных яичники находятся не полости малого таза, опускаясь с возрастом. К 4-7 годам яичники опускаются в полость малого таза и занимают положение свойственное взрослой женщине.
У новорожденной девочки и до трех лет матка имеет цилиндрическую форму, длина ее составляет 3, 5 см. Длина шейки по отношению к матке составляет 2/3. В подростковом возрасте матка приобретает грушевидную форму, размеры матки в этот период приближаются к таковым взрослой женщины. У новорожденной матка располагается высоко над лобковым симфизом. По мере увеличения размеров таза и опускания, расположенных в нем органов матка постепенно смещается вниз и занимает в подростковом возрасте положение, свойственное для взрослой женщины.
Маточные трубы у новорожденной девочки изогнуты и не соприкасаются с яичниками. По мере развития и увеличения широких связок, к подростковому периоду к яичникам.
Влагалище у новорожденной девочки короткое, длиной 2, 5-3, 5 см, передняя стенка короче задней. До 10 лет влагалище изменяется мало, быстро растет в подростковом периоде.
Вопросы для определения конечного уровня знаний:
1. На каких сроках развиваются женские репродуктивные органы, и из каких закладок
2. Перечислите и покажите внутренние женские репродуктивные органы.
3. Назовите и покажите на препаратах поверхности, края и концы яичника.
4. Какие функциональные изменения происходят в яичнике в течение жизни?
5. Назовите связки яичника.
6. Перечислите части матки, покажите ее поверхности и края.
8. Назовите слои стенки матки и циклические изменения, происходящие в эндометрии матки.
9. Определите отношение брюшины к матке. Какое практическое значение имеет маточно-прямокишечное углубление.
10. Назовите связки матки.
11. Что такое маточная труба, назовите ее части и функциональное назначение маточной трубы?
12. К каким по строению органам относится влагалище?
13. Что такое овариально-менструальный цикл? Какие циклические изменения происходят в яичнике и матке.
|
|
|
