 |
40. Дифференциальная диагностика органических и функциональных шумов сердца.
|
|
|
|
40. Дифференциальная диагностика органических и функциональных шумов сердца.
Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей:
· Они более изменчивы по громкости, особенно при перемене положения тела и дыхании. » Обычно более мягкие и негромкие (не более 2—3 баллов). Скребущие и другие грубые шумы к функциональным не относят.
· Не связаны напрямую с клапанным поражением сердца.
· Возникают даже у здоровых людей (чаще у детей и лиц молодого возраста).
Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.
41. Методы определения капиллярного пульса. Причины возникновения капиллярного пульса.
Капиллярный пульс (пульс Квинке) — это синхронное с артериальным пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа, придавленной стеклом нижней губы и гиперемированной кожи лба.
Наличие капиллярного пульса не является нормой, так как у здорового человека кровоток в капиллярах непрерывен, вследствие деятельности прекапиллярных сфинктеров.
ПРИЧИНА: связана с увеличением разницы между систолическим и диастолическим давлением, то есть с увеличением пульсового давления, потому что прекапиллярные сфинктеры не в состоянии справиться со своей задачей. Такое наблюдается при многих патологических состояниях, прежде всего, при недостаточности аортального клапана.
Существует три основных метода выявления капиллярного пульса:
· На ногтевой пластине. Легкое надавливание на конец ногтевого ложа любого из пальцев руки.
|
|
|
У здорового человека происходит побледнение дистальной половины прижатого ногтевого ложа, между ней и проксимальной неизмененной половиной возникает чёткая граница, которая не меняет своё положение до тех пор, пока надавливание на ногтевое ложе не прекратится (отрицательный симптом Квинке).
У больных, страдающих недостаточностью аортального клапана, наблюдается ритмичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы прижатого ногтевого ложа (положительный симптом Квинке).
· На нижней губе. К слизистой оболочке нижней губы прижимается покровное стеклышко. При этом капиллярный пульс выявляется в виде ритмичного покраснения в систолу и побледнения в диастолу того участка слизистой губ, к которой было прижато покровное стеклышко.
· На коже лба. Путём растирания кожи лба, при этом на гиперемированном участке кожи лба также может выявляться то покраснение, то побледнение, синхронные с соответствующими фазами сердечного цикла.
Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца. Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра, во время которого можно обнаружить видимую пульсацию, например, сонных артерий на шее. Однако основной клинический метод оценки состояния артерий — пальпаторное определение периферического артериального пульса, выполняемое при исследовании сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп.
Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно под кожей.
Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других — на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии, Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупывают в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротического процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия становится извилистой.
|
|
|
Характеристики пульса
Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств:
· частоты;
· ритма;
· напряжения;
· наполнения;
· величины;
· симметричности;
· формы.
Частота пульса
Нормальная частота пульса составляет 60- 90 в минуту (в среднем: у мужчин 60—70 в минуту, у женщин 70- 80 в минуту); у детей пульс более частый. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту — частым (для отражения ЧСС применяют термины «брадикардия» и «тахикардия», соответственно). Учащение пульса наблюдают при многих патологических состояниях, а также у здоровых лиц при психическом возбуждении, физическом напряжении, после приема пищи, иногда во время общения с врачом, у лиц астенического телосложения на вдохе, особенно глубоком (дыхательная аритмия). Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть настолько малым, что пульсовая волна не доходит до лучевой артерии, и, соответственно, пульсовые колебания пальпаторно не воспринимаются. В таких случаях при одновременном определении ЧСС во время аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии можно выявить разницу, т. е. дефицит пульса. Например, при ЧСС 90 в минуту и пульсе на лучевой артерии 72 в минуту дефицит пульса составляет 18. Такой пульс с дефицитом (pulsus deficiens) наблюдают при мерцательной аритмии. Для неё характерны большие различия в продолжительности диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудочка, что обусловливает значительные колебания сердечного выброса во время отдельных сердечных сокращений.
|
|
|
