Дифференциация популяций по грузу наследственных болезней 7 глава

Клиническая характеристика. При ке тотической гиперглицинемии выделяют две клинические формы болезни неона тальную и ювенильную Неонатальная форма характеризуется остро развиваю щейся симптоматикой в первые дни жизни ребенка и высокой летальностью Основными признаками являются вялость, мы шечная гипотония, сниженная двигательная активность, выраженная сонливость, слабый крик, нарушение сосания, отказ от еды, миоклонические судорожные приступы Состояние детей прогрессивно ухуд шается, сонливость сменяется летаргией, появляются респираторные нарушения с периодическими апноэ Сухожильные и пе- риостальные рефлексы резко снижены угасают безусловные рефлексы, развивается опистотонус

При гистидинемии, гиперлизинемии и ювенильной форме кетотической гипер глицинемии начальные признаки появля ются обычно на протяжении первых двух лет жизни Основной симптомокомплекс включает отставание психомоторного и речевого развития, судороги нарушение мы шечного тонуса При гистидинемии неред ко отмечается фенотипическое сходство больных с детьми, страдающими фенилке тонурией русые волосы голубые глаза, атопический дерматит У части пациентов с гиперлизинемией описаны низкорос- лость, грубые черты лица, сросшиеся брови, задержка полового развития слабость связочного аппарата, разболтанность суставов, подвывих хрусталика

Лабораторные и функциональные исследования. На электроэнцефалограмме больных нередко обнаруживаются призна ки пароксизмальной активности Компью терная томография головного мозга детей с некетотической гиперглицинемией выявляет агенезию мозолистого тела, пахиги- рию, зоны пониженной плотности в веществе мозга

Уровень соответствующих аминокислот значительно повышен в крови моче и лик воре (табл 4 117) При гистидинемии может отмечаться положительная проба Фел линга, обусловленная высокой почечной экскрецией имидазольных метаболитов ги- стидина

Критерии диагностики. Диагноз уста навливается на основании стойкого увеличения уровня гистидина лизина или глицина в крови и моче Для подтверждения диагноза используется нагрузочная проба с L гистидином или L-лизином (100-150 мг/кг), определение активности гистидазы в коже (при гистидинемии) бифункцио нального белка и лизинкетоглутаратредук тазы в фибробластах (при гиперлизинемии) Для ранней диагностики некетотиче ской гиперглицинемии у новорожденных из группы риска (при наличии больных сибсов) предложено осуществлять анализ активности глицин-расщепляющей ферментной системы в ткани плаценты

Лечение. Основной принцип лечения за болеваний - ограничение общего белка и соответствующих аминокислот в пищевом рационе до минимальной суточной потреб ности Однако эффективность диетотерапии вызывает сомнения Комплекс терапии детей с некетотической гиперглицинемией включает дополнительное назначение аргинина и бензоата натрия (50-200 мг/кг/сут), обладающего способностью связывать глицин с образованием гиппуровой кислоты, а также использование лекарственных средств, оказывающих стимулирующее влияние на центральную нервную систему, в частности, путем блокирования ингибиру- ющего действия глицина (нитрат стрихнина в дозе 0,25-0,3 мг/кг/сут) В комбинации со стрихнином предложено использовать кета- мин [52] Этот препарат блокирует глута- мат-рецепторы головного мозга и делает их нечувствительными к неблагоприятному эффекту глицина Комплексное лечение способствует выведению детей из критического состояния, стимулируя появление рефлексов сосания, глотания, а также улучшает функцию дыхания и ведет к ликвидации судорожных приступов В качестве дополнительных средств терапии применяются препараты магния, пиридоксин (50 мг/сут) и І^формилтетрагидрофолат (10 мг/сут)

4.1.1.10. Общая характеристика болезней обмена органических кислот: дифференциальная диагностика, принципы лечения

Таблица 4117 Другие наследственные амииоацидопатии
Нозологическая	Локализация Дефектный	Клинические	Обменные
форма	гена	фермент	признаки	нарушения
Гистидинемия	12q22 q23	Гистидаза	Отставание	Высоким уровень
			психомоторного	гистидина
			развития	в крови и моче
			нарушение речи,
			судороги
Гиперлизинемия	7q31 3	Семиальдегид	Отставание	Высокий уровень
		синтазы	психомоторного	лизина
		аминоадипиновои	развития	в крови и моче
		кислоты	судороги,	повышена экскреция
		(лизинкетоглутаратредуктаза,	мышечная	сахаропина
		сахаропиндегидрогеназа)	слабость	гомоаргинина
			и гипотония	гомоцитруллина
			иногда
			низкорослость
			грубые черты лица
			разболтанность
			суставов
			подвывих
			хрусталика
Некетотическая	16q24 9p22	Глицин расщепляющая	Задержка	Высокий уровень
гиперглицинемия	3p21 2 p21 1	ферментная система	психомоторного	глицина
		Р протеин Т протеин	развития,	в крови и моче
		Н-протеин L протеин	гипотония
			вялость
			сонливость
			летаргия
			нарушение
			сосания
			миоклонические
			приступы

Наследственные заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена органических кислот, объединяют термином «органические ацидемии» (или «органические ацидурии») Органические кислоты представляют собой низкомолекулярные продукты обмена различных соединений - аминокислот, углеводов, лилидов и др. [31, 53, 54].

Изучение органических ацидемий началось в 60-е годы XX века. 5 1961 г. были описаны пациенты с характерным симпто- мокомплексом, получившим наименование кетотическая гиперглицинемия (кетоа- цидоз, гиперглицинемия, нейтро- и тромбо- цитопения у детей с умственной отсталостью). В 1967 г. в результате обследования ребенка с указанным выше симптомокомп- лексом идентифицировали первую нозологическую форму - изовалериановую аци- демию [55]. В последующие десятилетия разработка и применение новых аналитических методов диагностики привели к резкому увеличению числа форм органических ацидемий. Стало очевидным, что в соответствии с основным биохимическим признаком - накоплением в биологических жидкостях органических кислот - к группе органических ацидемий можно отнести многие наследственные аминоацидопатии (гистидинемию, все формы фенилкетону- рии и тирозинемии), митохондриальные болезни, обусловленные дефектами метаболизма пирувата, цикла Кребса, жирных кислот. В настоящее время перечень заболеваний обмена органических кислот насчитывает около 60 форм и их вариантов.

Генеалогический анализ. Подавляющее большинство органических ацидемий наследуется аутосомно-рецессивно. В родословных пробандов возможны указания на родство родителей, происхождение их из одной местности, наличие сходной патологии или случаи ранней смерти у сибсов.

Сроки манифестации. Первые признаки большинства органических ацидемий отмечаются у детей на первом году жизни, иногда - сразу после рождения (изовале- риановая, пропионовая и метилмалоновая ацидемии, р-мети лкротонилглицинурия, неонатальная форма множественного дефицита карбоксилаз и др.). Лишь небольшая часть форм патологии впервые проявляется после 2-летнего возраста. Заболевания, как правило, отличаются острым началом после какой-либо провокации (первое прикладывание к груди новорожденного, перегрузка белками или липида- ми, голодание, переохлаждение, интеркур- рентные инфекции, хирургическое вмешательство, физическая нагрузка), протекают приступообразно [56].

Клинические проявления. Ведущий симптомокомплекс начальных проявлений органических ацидемий включает респираторный и нейродистресс синдромы, судорожный синдром, упорную рвоту, отказ от еды, нарушения стула, обезвоживание. Типичны кожные изменения: сухость и эри- тематозные высыпания. Дети отстают в физическом и психомоторном развитии. В связи с развивающимся комплексным иммунодефицитом больные страдают частыми повторными инфекционными заболеваниями: бактериальными, вирусными, грибковыми. Нередким осложнением в не- онатальном периоде является сепсис.

Характерным признаком патологии служит наличие необычного запаха мочи (кожи, волос, пота) ребенка, который усиливается при ухудшении общего состояния. Более редкими клиническими проявлениями у детей первых месяцев жизни являются кровоизлияние в мозг, кардиомиопатия, панкреатит, увеличение и нарушение функции печени, тубулоинтерстициальный нефрит, нарушения слуха и зрения. Тяжесть перечисленной симптоматики обусловливает высокую смертность (30-40%) больных в раннем возрасте [54].

В клинической картине заболевания у детей более старшего возраста на первый план выступают задержка психического и моторного развития, пирамидная симптоматика, расстройства координации, судороги.

Биохимические изменения отдельных нозологических форм сходны между собой и проявляются развитием метаболического ацидоза, кетоза, гипогликемии, гипераммо- ниемии, высоким содержанием в крови глицина, молочной и пировиноградной кислот, низким уровнем общего карнитина, высокой почечной экскрецией соответствующих органических кислот. Помимо перечисленных признаков, нередко отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение активности трансаминаз, повышение в крови уровня аланина.

Дифференциальная диагностика. В связи со сходством основных клинических признаков и биохимических нарушений дифференцирование отдельных нозологических форм органических ацидемий основывается на определении характерного спектра органических кислот в моче и выявлении дефицита соответствующего фермента в лейкоцитах или фибробла- стах. Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с наследственными болезнями аминокислотного обмена, митохондриальными заболеваниями, последствиями перинатального и пост- натального поражения нервной системы.

Пренатальная диагностика заболеваний осуществляется в семьях повышенного риска (при наличии больного ребенка с установленной формой органической ациде- мии) путем инвазивного исследования. Проводятся исследование состава органических кислот амниотической жидкости, определение активности ключевых ферментов в амниоцитах, клетках хориона, а также молекулярно-генетический анализ тканей плода для выявления характерных мутаций.

Лечение основано на применении малобелковой элиминационной диеты [1, 57, 58]. Ее принципами являются:

• исключение из пищевого рациона продуктов, содержащих белки высокой биологической ценности (животного происхождения);

• ограниченное потребление белков низкой биологической ценности (растительного происхождения) с учетом минимальной суточной потребности ребенка в той аминокислоте, метаболизм которой нарушен;

• применение полусинтетических лечебных продуктов, созданных на основе гидролизатов белка или смесей аминокислот, для восполнения дефицита белка, незаменимых аминокислот и обеспечения адекватного роста и развития ребенка;

• равномерное распределение диетической белковой нагрузки в течение дня;

• обеспечение калорийности рациона ребенка в соответствии с возрастными потребностями за счет включения в рацион высококалорийных добавок и малобелковых крахмалсодержащих продуктов.

Медикаментозная терапия включает использование высоких доз витаминов (Ві при лейцинозе, В,₂ при метилмалоновой ацидемии, биотина при множественном дефиците карбоксилаз), а также карнитина, глицина и фенибута для коррекции вторичных метаболических расстройств и обеспечения выведения накапливающихся токсичных производных органических кислот с мочой. Среди перспективных, требующих дальнейшей разработки способов лечения, рассматриваются генная терапия, трансплантация печени, введение препаратов гормона роста.

4.1.1.11. Изовалериановая ацидемия

Изовалериановая ацидемия впервые описана M.Budd et al. в 1967 г. [55]. Предполагается, что частота патологии составляет 1: 150 ООО новорожденных.

Генетические данные и патогенез. Тип наследования - аутосомно-рецессив- ный. Мутантный ген локализован на длинном плече 15 хромосомы, участке q13-q15.

Заболевание обусловлено дефицитом фермента изовалерил-КоА дегидрогена- зы, который участвует в обмене лейцина и переводит изовалерил-КоА в 3-метилкро- тонил-КоА. В результате метаболического блока происходит накопление изовалери- ановой, 3-гидроксиизовапериановой кислот и их производных в биологических жидкостях. Они оказывают токсическое действие на обменные процессы, главным образом, в центральной нервной системе, печени и костном мозге Высокая почечная экскреция дериватов изовапериано- вой кислоты в виде изовалерилкарнитина ведет к развитию вторичной недостаточности карнитина

Клиническая характеристика. В литературе подробно описано около 100 больных. Клинически выделяют две формы заболевания острую неонатальную и хроническую.

Острая неонатальная форма встречается у 60-70% больных и характеризуется развитием клинической симптоматики уже в первые дни жизни Основные признаки упорная рвота, приводящая к обезвоживанию, снижение массы тела, выраженные вялость, сонливость, угнетение центральной нервной системы, судороги. Появляется необычный запах мочи типа «потных ног» или «сыра» Заболевание протекает тяжело и у 30% детей приводит к летальному исходу в раннем возрасте

Хроническая форма болезни отличается более поздним развитием - от 2 нед до 2 лет. Она протекает с чередованием асимптомных периодов и тяжелых атак ке- тоацидоза. Для детей старшего возраста характерна умственная отсталость в сочетании с симптоматической эпилепсией и другими неврологическими расстройствами, возможны кровоизлияния в мозг Нередко наблюдаются панкреатит, тубу- лярная дисфункция по типу синдрома де Тони-Дебре-Фанкони

При лабораторном обследовании детей в периоды метаболического криза, в первую очередь, определяются тяжелый кетоа- цидоз и гиперглицинемия. Этим объясняется первое назввние болезни - кетотическая гиперглицинемия. Могут отмечаться анемия, лейко- и тромбоцитопения, иногда гипераммониемия и низкий уровень глюкозы В крови у больных значительно увеличено содержание изовалериановой кислоты При определении почечной экскреции органических кислот основными диагностически значимыми метаболитами являются 3-гидроксиизовалериановая кислота и изо- валерилглицин Использование тандемной масс-спектрометрии позволяет выявить накопление изовалерилкарнитина и изовале- рилглицина в крови или моче больных детей [59] Для подтверждения диагноза возможны исследование активности изовале- рил-КоА дегидрогеназы в лейкоцитах и кожных фибробластах, а также молекуляр- но-генетический анализ мутантного гена

Дифференциальная диагностика, в первую очередь, проводится с другими нозологическими формами органических ацидемий, характеризующихся большим сходством основных клинических и лабораторных признаков Главными критериями дифференциальной диагностики служит характерный спектр органических кислот и их метаболитов в крови или моче.

При изовалериановой ацидемии преобладание в клинической картине тяжелой дегидратации и изменения в содержании форменных элементов крови могут имитировать сепсис, что бывает причиной диагностических ошибок Повторная рвота у детей раннего возраста заставляет исключать пи- лоростеноз, порок развития кишечника

Лечение. Ведущим методом лечения является диетотерапия [60] Основной принцип назначаемой диеты - ограничение поступления лейцина до минимальной суточной потребности, что достигается путем использования белоксодержащих продуктов низкой биологической ценности (растительного происхожения) Потребляемый белок распределяется в рационе равномерно в течение дня Калорийность обеспечивается в соответствии с рекомендуемыми возрастными нормами за счет применения высококалорийных добавок и малобелковых крахмалсодержащих продуктов. Для восполнения дефицита белка и незаменимых аминокислот в рацион включается специальная смесь L-аминокислот, не содержащая лейцина. Общий белок в суточном рационе (с учетом белка смеси) не превышает 1-1,5 г/кг массы ребенка в зависимости от его возраста и толерантности к лейцину

В комплексе медикаментозного лечения используется глицин (при тяжелой форме до 1 г в сут) и препараты L-карни- тина из расчета 75-100 мг/кг При необхо димости назначается противосудорожная терапия

4.1.1.12. Метилмалоновая ацидемия

Метилмалоновая ацидемия впервые была идентифицирована V G Oberholzer et al в 1967 г [61] Частота патологии составляет 1 50 ООО новорожденных, половина всех случаев представлена В₁₂-зависимы- ми формами

Генетические данные и патогенез. Тип наследования - аутосомно-рецессивный Причиной развития заболевания является блокирование обмена пропионатов на уровне перехода метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА Предшественниками пропионатов в организме служат некоторые аминокислоты (изолейцин, валин, треонин, метионин), жирные кислоты с нечетным числом атомов углерода и холестерин Метаболический блок может быть обусловлен дефицитом В іг-зависимой ме- тилмалонил-КоА карбонилмутазы и В₁₂-не- зависимой метилмалонил-КоА рацемазы (в последние годы связь заболевания с недостаточностью последнего энзима подвергается сомнению) Наследственный дефект может заключаться в изменении активности апоэнзима (В₁₂-независимые формы) или в нарушении процессов синтеза, транспорта, активации кофермента - 5'-дезоксиаденозилкобаламина (В 12-зави- симые формы) Установлена генная локализация генетически гетерогенных форм патологии [62-64]

• метилмалоновая ацидемия, обусловленная дефицитом метилмалонил-КоА карбонилмутазы - 6р21,

• В,₂-зависимая метилмалоновая ацидемия, вызванная дефектом синтеза аденозилкобаламина (типы А и В) - 4q31 1- q31 2,12q24, соответственно,

• В₁₂-зависимая метилмалоновая ацидемия с гомоцистинурией, связанная с дефектом синтеза аденозилкобаламина (типы С, D и Е) - 1q43 (тип С), 5р15 3-р15 2 (тип Е), ген, ответственный за тип D не картирован

Патогенез метилмалоновой ацидемии связывают с нарушением обмена пропио- новых производных, накоплением аминокислот, жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов и их токсичных производных Повышенный катаболизм этих соединений приводит к тяжелому кетоаци- дозу, сопровождающемуся гипераммоние- мией, вторичным дефицитом карнитина и другими расстройствами

Клиническая характеристика. Болезнь отличается остро развивающейся симптоматикой и приступообразным течением Первые симптомы обычно появляются на первом месяце жизни, реже, в более поздние сроки и выражаются в развитии упорной рвоты, анорексии, дегидратации, вялости, сонливости, генерализованной мышечной гипотонии, нарушений функции дыхания (одышка, апноэ), задержки стати- ко-моторного и физического развития, возможны инсультоподобные эпизоды [65] В более старшем возрасте, помимо значительной задержки психоречевого и моторного развития, у детей отмечается неврологическая симптоматика (хореоатетоз, судороги), поражение почек по типу тубу- лоинтерстициального нефрита с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью, эритематозный дерматит, в отдельных случаях - панкреатит и кардиоми- опатия [66]

Формы метилмалоновой ацидемии, сочетающейся с гомоцистинурией, описаны в разделе 4 118

Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные признаки заболевания проявляются в развитии тяжелого кетоацидоза, гиперглицинемии, ги- пераммониемии, увеличении содержания в крови мочевой кислоты, нейтро- и тром- боцитопении Повышена экскреция с мочой метилмалоновой, 3-гидроксипропионо- вой, 3-гидрокси-п-валериановой кислот, метилциграта [67].

При компьютерном и магнитно-резонансном томографическом исследованиях выявляются характерные нарушения, сходные с наблюдаемыми при пропионо- вой ацидемии: атрофия корковых отделов головного мозга, умеренное расширение желудочков, утолщение борозд, недостаточность миелинизации, изменение интенсивности сигнала в области базальных ганглиев [68]. В результате патоморфоло- гического исследования в ткани головного мозга больных обнаружены вакуолизация и спонгиозные изменения белого и серого веществ, некротические и геморрагические очаги в мозжечке, стволе и других областях мозга.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных в сочетании с характерными метаболическими кризами и типичными изменениями состава органических кислот мочи. Возможно определение активности метилмалонил-КоА карбонил- мутазы в фибробластах.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями группы органических ацидемий на основании изучения спектра органических кислот, содержащихся в крови или в моче. В связи с наличием характерных изменений МРТ-кар- тины головного мозга, метилмалоновую ацидемию требуется дифференцировать от подострой некротизирующей энцефапо- миопатии Лея.

Лечение В,_г-резистентных форм болезни осуществляется комплексно с применением диетотерапии, карнитина, антибактериальных препаратов. Основной принцип диетотерапии заключается в резком ограничении белка - до 0,75-1,4 г/кг с обязательным дополнительным введением незаменимых L-аминокислот (кроме изолейци- на, валина, метионина и треонина), витаминов и микроэлементов. Для облегчения вскармливания детей раннего возраста широко применяется зондовое питание.

При развитии острых метаболических кризов используются методы интенсивного лечения, в частности, гемофильтрация [6].

Дополнительным способом коррекции обмена пропионатов является антибактериальная терапия (метронидазол в дозе 11 мг/кг/сут за один прием в течение 2 нед), подавляющая кишечную флору, которая продуцирует пропионовые производные. Для коррекции вторичного дефицита карнитина и выведения накапливающихся ацил-радикалов на длительные сроки назначают препараты L-карнитина от 50 до 100 мг/кг.

Для лечения В.?-зависимых форм метилмалоновой ацидемии используются высокие дозы (до 15 мг/сут) различных препаратов этого витамина (аденозилко- баламин, гидроксикобаламин и др.), вводимые внутримышечно или перорально. В первые месяцы жизни дети нуждаются в ограничении приема белка с пищей, но с возрастом белковая толерантность может повышаться, что позволяет расширить пищевой рацион. Дополнительно в курс лечения вводят L-карнитин. Наилучшие результаты получены в случае пренатального выявления заболевания и начала лечения высокими дозами витамина В_1г (22 мг/сут) в третьем триместре беременности.

4.1.1.13. Пропионовая ацидемия

Пропионовая ацидемия впервые описана F.A.Hommes et al. в 1968 г. [69]. Ее частота, по-видимому, составляет около 1: 350 000 новорожденных. Однако в Саудовской Аравии частота заболевания среди новорожденных достигает 1: 2000 [70]. В Гренландии выявлена необычно высокая популяционная частота носительства патологии - 5% [71].

Генетические данные и патогенез. Тип наследования патологии - аутосомно- рецессивный. Заболевание отличается генетической гетерогенностью. Выделяют две клинически сходные формы болезни (тип I и тип II), обусловленные дефицитом а- или р субъединиц пропионил-КоА кар боксилазы, участвующей в метаболизме ряда аминокислот (изолейцина, валина, треонина, метионина), жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов и холестерина Ген, кодирующий активность а-субъединицы локализован на длинном ппече хромосомы 13, в сегменте q32, а р-субъединицы - на длинном плече хромосомы 3, в сегменте q21 - q22

Патогенез пропионовой ацидемии сходен с патогенезом метилмалоновой ацидемии накопление пропионатов, жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов, развитие тяжелого кетоацидоза, вторичной недостаточности карнитина [57]

Клиническая характеристика. Заболевание отличается острым развитием в первые дни жизни (реже - в первые месяцы жизни), протекает приступообразно [54] Начальные признаки - рвота, дегидратация, отказ от еды, снижение массы тела, инфантильные спазмы, дыхательные расстройства (тахипноэ, сменяющееся апноэ), генерализованная мышечная гипотония, гиперрефлексия, вялость, сонливость, коматозные состояния Возможно развитие внутричерепных кровоизлияний, острого панкреатита и кардиомиопатии [72] В некоторых случаях обращает на себя внимание своеобразное лицо больных одутловатые щеки, увеличенная верхняя губа Летальность в раннем возрасте доходит до 40%

Дети отстают в физическом и психомоторном развитии, часто болеют респираторными и желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями (до 80% детей), у /₃ пациентов наблюдается эритематоз- ный дерматит [70] В клинической картине заболевания у больных старшего возраста превалируют умственная отсталость, микроцефалия, резистентная симптоматическая эпилепсия, спастический тетрапарез Лабораторные и функциональные исследования. Для пропионовой ацидемии типичны метаболические кризы, которые протекают в виде тяжелого кетоацидоза и сопровождаются гипераммониемией, ги- перглицинемией, снижением уровня глюкозы в крови, лейко- и тромбоцитопенией Повышена экскреция с мочой 3-гидроксипро- пионовой кислоты, метилцитрата, тиглил- глицина, пропионилглицина, 3-гидрокси- масляной, 3-гидрокси-п-валериановой кислот и некоторых других производных В крови определяется высокое содержание пропионовой кислоты, глицина и лизина [67]

Компьютерное и магнитно-резонансное томографические исследования выявляют признаки атрофии корковых отделов головного мозга, расширение ликворных пространств, нарушение миелинизации, изменения в области базальных ганглиев [68] При патоморфологическом исследовании в ткани головного мозга больных обнаруживаются вакуолизация и спонгиоз- ная дегенерация белого вещества и базальных ганглиев, васкуляризация с отеком эндотелиальных клеток, а также острые гипоксически-ишемические повреждения в таламусе, хвостатом ядре, бледном шаре, скорлупе

Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических данных, характерных приступов кетоацидоза и типичных изменений спектра органических кислот, содержащихся в моче Возможно выявление дефицита пропионил-КоА карбоксила- зы в культуре фибробластов

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями группы органических ацидемий на основании исследования состава органических кислот, содержащихся в крови или в моче Наличие изменений МРТ-картины головного мозга, особенно в области базальных ганглиев, заставляет осуществлять дифференциальный диагноз с подострой некро- тизирующей энцефаломиопатией Лея Упорная повторяющаяся рвота в раннем возрасте дает основание исключать пило- ростеноз, порок развития кишечника

Лечение. Основу лечения составляет диетотерапия, резко ограничивающая поступление аминокислот - изолейцина, ва- лина, треонина и метионина до минимальной суточной потребности. В результате содержание белка в рационе снижается до 0,5-1,5 г/кг, в зависимости от индивидуальной толерантности. Обязательная коррекция рациона осуществляется путем назначения специальных питательных смесей, содержащих все другие L-аминокис- лоты, а также минеральные вещества, микроэлементы и витамины. Количество принимаемой смеси рассчитывается таким образом, чтобы содержание суммарного белка в суточном рационе достигло 2 г/кг массы тела. Калорийность питания составляет 34-42 ккал/кг. Для вскармливания детей первых недель и месяцев жизни нередко применяется зондовое кормление, в отдельных случаях накладывается гастро- стома.

Дополнительное медикаментозное лечение включает препараты L-карнитина (до 100 мг/кг/сут) с целью борьбы с карни- тиновой недостаточностью, курсы метро- нидазола для подавления кишечной флоры, продуцирующей пропионаты в процессе своей жизнедеятельности (10-15 мг/кг в течение 2 нед). В отдельных случаях продемонстрирована клиническая эффективность трансплантации печени [57]

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: