 |
Дифференциация популяций по грузу наследственных болезней 22 глава
|
|
|
|
Почти 10 лет спустя, в 1901 г., датский дерматолог Эвард Элерс отметил сочетание гипермобильности суставов и подкожных кровоизлияний, а еще через 7 лет, в 1908 г., парижский дерматолог Генри-Александр Данло впервые включил в симпто- мокомплекс заболевания подкожные псевдоопухоли.
В дальнейшем (примерно через 30 лет) болезнь получила общепринятое название по имени этих двух исследователей. Следует заметить, что в России чаще встречается произношение «Данлос», хотя французская фамилия этого автора звучит как «Данло» (Danlos). Фамилия русского исследователя незаслуженно исчезла из названия синдрома, хотя ученые других стран неоспоримо признают А.Н.Черногу- бова первооткрывателем данной патологии [16].
Синдром Элерса-Данлоса - одно из наиболее распространенных наследственных заболеваний соединительной ткани Его частота составляет, по данным различных авторов, 1 100 000-1 5000 новорожденных [16-18] Однако считается, что данная патология встречается гораздо чаще, так как многие, так называемые «стертые» формы болезни, остаются не диагностированными [18]
Этиология и патогенез. Согласно современным представлениям, синдром Элерса-Данлоса объединяет группу заболеваний, в основе которых лежат различные наследственные дефекты коллагенов Коллагены - семейство структурных белков экстраклеточного матрикса соединительной ткани Они являются преобладающим компонентом экстраклеточного матрикса кожи, сухожилий, костной и хрящевой тканей, стромы всех паренхиматозных органов, стенок кровеносных сосудов и кишечника, базальных мембран
Молекулы всех коллагеновых белков состоят из трех а-цепей - мономеров, причем существуют как гомо-, так и гетеро- тримеры Каждая молекула имеет трехспи- ральный коллагеновый домен, характеризующийся аминокислотной последовательностью, повторяющейся в виде Gly - X-Y, где Y-позицию в большинстве случаев занимают гидроксипролин или гидро- ксилизин, а глицин является каждой третьей аминокислотой в а-цепи
|
|
|
В настоящее время идентифицировано 19 типов коллагеновых белков [19], из них при синдроме Элерса-Данлоса в патологический процесс вовлечены коллагеновые белки I, III и V типов (COL I, COL III, COL V) [20-22] Проблемы изучения этиологии и патогенеза синдрома Элерса-Данлоса, как и других моногенных заболеваний соединительной ткани, обусловлены сложностью механизмов регуляции синтеза и функционирования коллагеновых белков Первичным продуктом трансляции коллагеновой мРНК являются преколлагеновые а-цепи, подвергающиеся сложному внутри- и внеклеточному процессингу с участием, по меньшей мере, десяти различных ферментов Установлено, что при синдроме Элерса-Данлоса причиной дефекта коллагена в одних случаях являются различные мутации генов коллагеновых цепей, а в других - патология ферментов, принимающих участие в синтезе коллагена
Классификация синдрома Элерса- Данлоса неоднократно изменялась в те чение ряда лет Первая была предложе на в 1967 г [23] и базировалась лишь на особенностях клинической симптоматики, в соответствии с которой автор выделял только три типа болезни классический, умеренный варикозный и артериальный Более поздняя классификация, предложенная Р Beighton в 1970 г [24], основывалась на клинико-биохимиче- ских показателях и включала 11 типов синдрома Элерса-Данлоса (табл 4 2 2 1) В 1986 г на Международном конгрессе по наследственным заболеваниям соединительной ткани классификация синдрома Элерса-Данлоса вновь была пересмотрена, в результате чего из нее были изъяты IX и XI типы болезни Эти типы были расценены как самостоятельные нозологические формы, не относящиеся к синдрому Элерса-Данлоса Появление и совершенствование моле- кулярно-генетических исследований обусловило необходимость пересмотра и этой классификации, и в 1997 г предложена новая (табл 4 2 2 1), включающая шесть типов заболевания [25] В основу последней классификации положены, преимущественно, этиологические факторы Не исключено, что новые научные достижения приведут к очередному изменению существующего подразделения синдрома Элерса-Данлоса
|
|
|
Клинические проявления. Основным признаком синдрома Элерса-Данлоса являются изменения свойств кожи, проявляющиеся гиперрастяжимостью, легкой ранимостью, тонкостью, хрупкостью и слабой фиксацией с подлежащими тканями Кожу можно приподнять на 1,5-2 см в тех местах, где это практически невозможно у здорового человека - на лбу, кончике носа. При минимальном травмировании кожи легко возникают «рваные» раны, которые заживают крайне медленно с образованием атрофичных рубцов с тонкой лоснящейся морщинистой поверхностью («папиросные» рубцы). Нередко также формирование келоидных рубцов, обычно послеоперационных; при этом хирурги обращают внимание на частое расхождение швов и сравнивают ткани больного с влажной промокательной бумагой [26]. Характерно наличие «псевдоопухолей», локализующихся, как правило, в местах наибольшего давления (например, в области коленных и локтевых суставов) и представляющих собой конгломераты деструктивных элементов соединительной ткани и организующихся гематом. Наряду с этим, на передневнутренней поверхности голеней и предплечий нередко пальпируются маленькие плотные подкожные рентгеноконтрастные кистоподобные узелки. Их возникновение связано с фиб- розированием подкожных жировых долек, вследствие нарушения кровообращения и последующей кальцификации.
У больных встречаются трофические язвы, чаще расположенные на коже в области коленных суставов и голеней.
Следует подчеркнуть, что отличительным признаком синдрома Элерса-Дан- лоса является отсутствие стрий, что, по- видимому, также обусловлено гиперрастяжимостью и эластичностью кожи больных [11].
Слизистые оболочки при синдроме Элерса-Данлоса также характеризуются гиперэластичностью. Этим объясняется наличие у ряда больных признака Горлина (способность достать языком кончик собственного носа), встречающегося у половины пациентов с синдромом Элерса-Дан- лоса и у 10% здоровых лиц.
|
|
|
| Таблица 4221 Модификации классификации сиидрома Элерса-Даилоса | |||
| Классификация | Международная | Новая | Молекулярный |
| по P.Beighton | классификация | классификация | дефект |
| (1970) [24] | (1986) (номер типа | 1997 [25] | |
| и синомим) | |||
| IGravi | Классический тип | Мутации в генах | |
| C0LVA1, C0LVA2, C0LIA1 | |||
| II | II Mitis | ||
| III | III Гипермобильный | Гипермобильный тип | (C0LIIIA1, C0LIA1) |
| IV | IV Сосудистый | Васкулярный тип | C0LIIIA1 |
| (васкулярный), | |||
| экхиматозный | |||
| V | Х-сцепленный | _ | |
| VI | VI Глазосколиотический | Кифосколиотический | Мутации в гене |
| тип | лизил-гидроксилазы | ||
| VII (А, В) | VII Врожденный | Артрохолазия | Мутации в генах |
| множественный | C0LIA1, C0LIA2 | ||
| артрохолазис | |||
| VII (С) | Дерматоспараксис | Мутации в гене | |
| проколлагеновой (I) | |||
| N-терминальной лелтидазы | |||
| VIII | VII Периодонтальный | - | |
| IX (Occipital | - | - | |
| Нот syndrome) | |||
| X | X Аномалия фибронектина | - | |
| XI (Familial Joint | - | - | |
| Hypermobility syndrome] |
Типичным признаком заболевания является гиперподвижность суставов, в результате которой больные могут выполнять сложные акробатические упражнения без предварительной тренировки. Эта способность обычно проявляется в конце первого-начале второго года жизни, когда ребенок начинает самостоятельно ходить. Для характеристики гиперподвижности суставов используется шкала P.Beighton [25], включающая пять признаков - четыре парных и один непарный:
1. пассивное тыльное сгибание мизинца более 90° (по одному баллу для каждой руки);
2. пассивное приведение большого пальца к сгибательной поверхности предплечья (по одному баллу для каждой руки);
3. переразгибание локтевых суставов более 10° (по одному баллу для каждой руки);
4. переразгибание коленей более 10° (по одному баллу для каждой ноги);
5. наклон вперед, не сгибая коленей, с касанием пола ладонями (один балл).
|
|
|
Гипермобильностью считается наличие пяти и более баллов по данной шкале.
Следствием гиперподвижности могут быть повторные вывихи и подвывихи суставов, иногда осложняющиеся выпотом в суставную сумку и остеоартритом. Характерен врожденный вывих бедра. Типичны также кифозы, кифосколиозы, деформации грудной клетки. Мышечная гипотония бывает настолько выраженной, что может имитировать нервно-мышечное заболевание. У больных легко возникают грыжи, обусловленные снижением механической плотности фасций.
Геморрагический диатез довольно часто сопровождает синдром Элерса-Данлоса. У больных легко возникают зкхимозы, кровоподтеки, гематомы различной локализации. Довольно типичны кровотечения из десен, носа, матки, желудочно-кишечного тракта, продолжительная необъяснимая гематурия.
При синдроме Элерса-Данлоса нередко встречаются следующие изменения органа зрения: птоз, косоглазие, легкость выворота век, голубые склеры, кератоконус, мик- рокорнеа, эктопия хрусталиков, миопия, ан- гиоидные полоски на глазном дне [16, 17].
У больных с синдромом Элерса-Данлоса в ряде случаев обнаруживаются частичное отсутствие зубов, их неправильное формирование, аномальное расположение и уменьшение в размерах.
Поражение внутренних органов также типично для синдрома Элерса-Данлоса, из них наиболее опасны повреждения сердца и сосудов, бронхолегочной системы. Возможны разрывы сосудов от крупного до мелкого калибров, множественные их аневризмы (аорты, сосудов головного мозга), артериовенозные фистулы [27]. Нередко встречается варикозное расширение вен. Изменения сердца характеризуются формированием различных врожденных пороков (септальные дефекты, стеноз атриовентрикулярного клапана, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и др.), пролапс митрального и трикуспидального клапанов [28].
Легочная патология проявляется эмфиземой, спонтанным пневмотораксом, тра- хеобронхомегалией [26].
Наряду с этим, описаны больные с дивертикулами желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника), мегаколоном, птозом внутренних органов, выпадением прямой кишки, спонтанными перфорациями кишечника [32].
Многие исследователи обращают внимание на акушерско-хирургические проблемы, которые нередко возникают у больных с синдромом Элерса-Данлоса. Так, для беременных женщин с этим заболеванием существует реальная опасность преждевременного излития околоплодных вод, послеродовых кровотечений, расхождения симфиза и наложенных швов или их плохого заживления, выпадения матки [31]. Дети с синдромом Элерса-Данлоса часто рождаются недоношенными вследствие хрупкости околоплодных оболочек, нередко имеют вывих тазобедренных суставов и псввдопарез плечевого нерва, при этом акушеры обращают внимание на трудности перевязки пупочного канатика [31, 32].
|
|
|
Для синдрома Элерса-Данлоса характерно прогредиентное течение. Так, признаки гипермобильности суставов, нарушение осанки, деформация грудины, шум в области сердца, петехиальная сыпь и эк- химозы могут появляться в возрасте одно- го-двух лет. Снижение остроты зрения, как правило, выявляется в пять-восемь лет. В пре- и пубертатный периоды патологическая симптоматика нарастает, из- за легкой ранимости кожи формируются «папиросные» и келоидные рубцы, псевдоопухоли; увеличивается степень сколиоза, пролабирование клапанов сердца, ди- латация его полостей; прогрессирует слабость связочного аппарата, приводящая к развитию осложнений (вывихи суставов, кровоизлияния в полость суставов).
Характеристика типов синдрома Элерса-Данлоса
Классический тип синдрома Элерса- Данлоса
Согласно последней классификации эта форма заболевания объединяет I и II типы предыдущей классификации синдрома Элерса-Данлоса. По данным McKusick, удельный вес классического и гипермобильного типов патологии (I, II и III типы по предшествующей классификации) составляет 90% среди всех случаев синдрома Элерса-Данлоса [17].
Тип наследования - аутосомно-доми- нантный.
Этиология классического типа болезни до настоящего времени окончательно не установлена. Остаются противоречивыми сведения о вовлечении в патологический процесс наиболее распространенных типов коллагена -1, II, III [29,30]. В последние годы появились сообщения об обнаружении мутаций в а, и Ог цепях генов коллагена V-типа. Этот фибриллярный коллаген представлен, как правило, гетеротриме- ром - [a,(V)] 2 a2(V). Несмотря на относительно небольшие количества, коллаген V- типа играет важную роль в фибриллогене- зе и, по результатам ряда исследований, регулирует диаметр коллагена I типа [31 ].
В 1995 г. впервые было выявлено сцепление гена COLVA I и II типов синдрома Элерса-Данлоса (согласно прежней классификации) в большой британской семье [21]. Год спустя (1996 г.) было высказано предположение, что I и II типы заболевания (в соответствии со старой классификацией), вероятнее всего, ал- лельны [32]. Следует заметить, что все описанные до сих пор мутации в генах COL V при классическом типе синдрома Элерса-Данлоса различны, в связи с чем установление генофенотипических корреляций затруднено.
Эффект мутаций в гене COL5A1 заключается, по-видимому, в дестабилизации молекулы за счет нарушенных связей му- тантной цепи с нормальными at (V) цепями. Относительно недавно (1998 год) появились сообщения о мутациях в гене COL5A2 [22, 33]. Среди этих мутаций описаны замены глицина в составе коллагено- вого триплета.
Наряду с мутациями в генах коллагена, причиной классического типа синдрома Элерса-Данлоса могут быть мутации в генах белков экстраклеточного матрикса, среди которых наиболее значимы - деко- рин, люмикан, тенасцин [34].
Таким образом, стала очевидной генетическая гетерогенность классического типа синдрома Элерса-Данлоса.
Основными диагностическими критериями классического типа болезни следует считать гиперрастяжимость кожи, характерные атрофичные рубцы, гипермобильность суставов. К дополнительным диагностическим признакам относятся гладкость и бархатистость кожи, подкожные узелки и псевдоопухоли, осложнения гипермобильных суставов (растяжения, вывихи и подвивихи, плоскостопие), мышечная гипотония и задержка моторного развития, легкое возникновение экхимо- зов, проявления повышенной растяжимости и хрупкости тканей (грыжи, церви- кальная недостаточность, пролапсы внутренних органов), хирургические осложнения (послеоперационные грыжи, расхождение швов и пр)
Заболевание может варьировать по степени тяжести (тяжелое, средней тяжести, умеренное) Повторные вывихи наиболее типичны для плечевых, височно-нижнечелю- стных суставов и надколенников Часто от мечаются снижение толерантности к физической нагрузке, мигренеподобные головные боли, а также боли в костях (особенно нижних конечностей), суставах и мышцах
Гипермобильный тип синдрома Элерса-Данлоса
Согласно прежней классификации, эта патология называлась «доброкачественным гипермобильным типом», что свидетельствует о преобладании в клинической картине выраженной гипермобильности суставов
Тип наследования - аутосомно-доми- нантный
Молекулярный дефект, обусловливающий развитие данного типа, окончательно не установлен Высказано предположение о вовлечении в патологический процесс коллагена III типа Эта гипотеза основана на выявленной замене глицина в молекуле коллагена III типа у членов семьи с типичными симптомами гипермобильного варианта синдрома Элерса-Данлоса [35] Мнение о заинтересованности I типа коллагена базировалось на определении идентичной мутации в гене коллагена этого типа у женщины и ее четырех детей с клиническими признаками данной патологии [36] Однако только результаты дальнейших исследований могут достоверно констатировать, пато- гномоничны ли описанные мутации для гипермобильного типа синдрома Элерса-Данлоса
Основными диагностическими критериями этого типа заболевания являются выраженная гипермобильность суставов при отсутствии или минимальных проявлениях скелетных и кожных изменений Формирования атрофичных рубцов, как правило, не присходит Однако боли в суставах и мышцах начинаются рано и принимают хронический и изнуряющий характер
Васкулярный тип
Наследуется аутосомно-доминантно
Заболевание обусловлено мутациями в гене коллагена IK типа [20, 37] Описаны различные мутации COL3A1 в регионе, кодирующем третичную структуру белка, приводящие к нарушению секреции, посттрансляционной сверхмодификации, температурной нестабильности и/или чувствительности к протеазам Наиболее частыми видами мутаций являются замены глицина и «перескоки» экзонов Наряду с этим, имеются сведения о различных де- лециях гена Установлено, что мутации в гене COL3A1 для каждой семьи уникальны В целом, мутации в пределах рамки считывания препятствуют нормальному синтезу и формированию структуры коллагена, однако не исключено, что в ряде случаев существуют нулевые мутации, то есть те, при которых отсутствует синтез белка Показано, что определяемый в сыворотке крови аминотерминальный пропе- тид проколлагена III типа (Р ІІІ-ІМР), является маркером васкулярного типа синдрома Элерса-Данлоса [38] В последние годы отмечается повышенный интерес иссле дователей к выяснению роли коллагена III типа у больных с аневризмами при отсутствии других признаков заболевания
Фенотип больных с васкулярным типом синдрома Элерса-Данлоса довольно характерен, ему свойственны узкий нос, тонкие губы, запавшие щеки и экзофтальм, обусловленный почти полным отсутствием подкожно-жирового слоя Следует заметить, что такой внешний вид чаще формируется у взрослых лиц, у детей он выражен в меньшей степени Гипермобильность суставов затрагивает, преимущественно, фаланги пальцев Типичны спонтанные артериальные разрывы, чаще артерий среднего калибра, являющиеся наиболее частой причиной внезапной смерти больного
Такие летальные исходы, как правило, происходят в возрасте 30-40 лет, но иногда и раньше. По этой причине следует рекомендовать пациентам избегать инвазив- ных диагностических процедур. На коже больных обычно хорошо развита венозная сеть, особенно в области груди и живота. Могут обнаруживаться также множественные экхимозы, нередко требующие проведения дифференциального диагноза с гематологическими заболеваниями и жестоким обращением с ребенком.
Беременность и роды у женщин с васку- лярным типом синдрома Элерса-Данлоса могут осложняться разрывами матки, влагалища и промежности, а также маточными кровотечениями [39, 40].
Таким образом, основными диагностическими критериями васкулярного типа синдрома Элерса-Данлоса следует считать: тонкую прозрачную кожу, разрывы стенок артерий, кишечника, матки, обширные кровоизлияния, характерный фенотип.
К дополнительным диагностическим критериям относятся акрогирия, гипермобильность мелких суставов, разрыв сухожилий и мышц, косолапость, варикозное расширение вен с ранней манифестацией, артериовенозные каротидно-кавернозные фистулы, пневмоторакс (пневмогидрото- ракс), атрофия десневого края, случаи внезапной смерти близких родственников в возрасте до 50 лет из-за спонтанных разрывов артерий или (реже) кишечника. По мнению исследователей, наличие двух и более главных критериев с большой вероятностью указывают на наличие васкулярного типа синдрома Элерса-Данлоса и требует лабораторного подтверждения.
Кифосколиотический тип
Наследуется по аутосомно-рецессивно- му типу.
Эта патология обусловлена изменениями фермента лизилгидроксилазы катализирующего гидроксилирование боковых лизиновых цепей, необходимых для перекрестных связей между соседними колла- геновыми молекулами при формировании тройной спирали, что обеспечивает колла- геновым фибриллам прочность и стабильность при растяжении. В настоящее время описано пять различных мутаций в гене, кодирующем лизилгидроксилазу.
Кифосколиотическая форма болезни включает два типа - А и В. Тип А характеризуется снижением количественного уровня лизилгидроксилазы; при типе В содержание данного фермента соответствует нормальным значениям.
К основным диагностическим признакам кифосколиотического типа синдрома Элерса-Данлоса относятся генерализованная гипермобильность суставов, выраженная диффузная мышечная гипотония при рождении, кифосколиоз, проявляющийся и прогрессирующий с рождения, хрупкость склер и разрывы глазного яблока.
Дополнительными диагностическими критериями следует считать: хрупкость тканей, нередко наличие атрофичных рубцов, склонность к кровоизлияниям, разрывы артерий, «марфаноидный» фенотип, микро- корнеа, выраженная остеопения (диагностированная при рентгенологическом исследовании), наличие больных сибсов в семье.
Вследствие выраженной общей мышечной гипотонии у детей с кифосколиотиче- ским типом может отмечаться задержка моторного развития. Прогрессирующий кифосколиоз может быть причиной резкого ограничения самостоятельного передвижения больного в возрасте 20-30 лет. Хрупкость тканей является причиной разрыва глазного яблока при малейшей травме. Однако в последние годы установлено, что тяжелые осложнения со стороны органа зрения встречаются существенно реже, чем это предполагалось ранее.
Артрохолазия
Тип наследования - аутосомно-доми- нантный.
Выделяют две формы этого заболевания - типы А и В. Оба типа обусловлены мутациями, соответственно, в генах а, и а2 цепей коллагена I типа (COLIA1 и COLIA2) Коллаген I типа является основным типом коллагена кожи и костей, на его долю приходится около 80% всей со единительной ткани дермы Мутации генов влекут за собой нарушение функции N-терминальной пептидазы, что приводит к аномальному фибриллогенезу коллагена I типа
К основным диагностическим признакам артрохолазии относятся врожденный вывих бедра, тяжелая генерализованная гипермобильность суставов, сопровождающаяся частыми повторными вывихами и подвывихами
К дополнительным критериям относят гиперрастяжимость кожи, мышечную гипотонию, хрупкость тканей, формирование атрофичных рубцов, частые кровоизлияния, кифосколиоз, наличие остеопении, подтвержденной рентгенологически
Дерматоспараксис
Тип наследования - аутосомно-рецес- сивный
Название этого типа синдрома Элерса- Данлоса было взято по аналогии с феноти пом и биохимическим дефектом, выявленным ранее у крупного рогатого скота, овец и других животных
Заболевание обусловлено мутациями в гене, кодирующем N-терминальную пепти- дазу проколлагена I типа, что влечет за собой дефицит этого фермента и нарушение фибриллогенеза
Патология встречается крайне редко, поэтому клинические проявления болезни изучены недостаточно
Основными диагностическими критериями на сегодняшний день являются отела ивающаяся избыточная кожа, выраженная хрупкость кожи
К дополнительным диагностическим критериям относят наличие мягкой, тестообразной консистенции кожи, легкое образование кровоизлияний, формирование больших грыж (пупочных, паховых), преждевременный разрыв плодных обо лочек
Отличительными признаками этого ти па синдрома Элерса-Данлоса являются нормальное заживление ран и отсутствие атрофичных рубцов Избыток кожи на ли це больных фенотипически напоминает cutis laxa, однако cutis Іаха не свойственны хрупкость кожи и легкое образование экхимозов
Диагностика синдрома Элерса-Данлоса включает в качестве необходимого элемента анализ генеалогических данных (со ставление родословных и получение до полнительных сведений о состоянии здо ровья членов семьи родителей, братьев и сестер и других ближайших родственников больных детей)
Анализ морфофенотипа синдрома Элерса-Данлоса базируется на изучении физического, нервно-психического развития детей и состояния различных орга нов и систем организма Оценка физического развития больных проводится с помощью перцентильных шкал Стюарта Следует заметить, что большинство больных с синдромом Элерса-Данлоса имеют нормальный тип телосложения, а показатели физического развития чаще соответствуют средним значениям и гармоничны
Показатель коэффициента интеллектуального развития больных (IQ) складывается из оценок степени развития отдельных психических процессов, таких как об щение, эмоционально-волевая деятельность, состояние моторных функций, предметно-конструктивный праксис, а также навыки самообслуживания и личной гигиены Интеллект больных с синдромом Элерса-Данлоса, как правило, соответствует норме, Ю таких детей - 85-115 единиц
Для оценки состояния внутренних орга нов используются рентгено-функциональ- ные методы исследования ЭКГ, эхокар- диография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, эхоо- стеометрия, рентгенография трубчатых костей, кистей и позвоночника
При синдроме Элерса-Данлоса установлено снижение репарационной способности ДНК, что необходимо учитывать при выборе профессии и места жительства больных
Исследование параметров свертывающей системы крови выявляет тенденцию к гиперкоагуляции, носящей, вероятнее всего, компенсаторный характер
У больных детей нередко наблюдается умеренное повышение почечной экскреции метаболитов соединительной ткани - оксипролина и гликозаминогликанов [41]
Такие клинические признаки синдрома Элерса-Данлоса, как общая мышечная гипотония, плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок (утомляемость, мышечные и головные боли, головокружения, рвота, иногда нарушение координации) свидетельствуют о наличии функциональных изменений митохондрий при данной патологии [42] и диктуют необходимость исследования процессов клеточной биоэнергетики у больных с синдромом Элерса-Данлоса
Первым этапом является определение уровней молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови Эти показатели оцениваются на фоне стандартного глюко- зотолерантного теста - натощак, через 1 и 3 ч после нагрузки глюкозой (1,75 г/кг массы тела) У больных с синдромом Элерса-Данлоса наблюдается умеренное повышение содержания молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови О нарушении процессов клеточной биоэнергетики у детей с синдромом Элерса-Данлоса свидетельствует также снижение в сыворотке крови уровней АТФ, АДФ и АМФ и изменение процессов перекисного окисления липидов, характеризующихся увеличением показателей малонового диальдеги- да, гидроперекисей и снижением антиокислительной активности плазмы [42]
Биохимические параметры, свидетельствующие о нарушении функции митохондрий, подтверждаются морфологическими данными У больных детей в биоптатах мышечной ткани обнаруживаются феномен «рваных» красных волокон в количестве 15-54% (при норме до 5%), аномальное перераспределение липидов и кальция и ультраструктурные изменения митохондрий [43]
Электронная микроскопия биоптатов кожи у больных с классическим типом синдрома Элерса-Данлоса обнаруживает выраженные аномалии формы фибрилл и их размера, что предполагает дефект фиб- риллогенеза Однако эти признаки не являются специфичными
Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромами Марфана, Мар- тина-Белл (синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X) и cutis laxa Наибольшие трудности представляет разграничение «марфаноидно- го» фенотипа при синдроме Элерса-Данлоса и синдрома Марфана Отличительными признаками синдрома Элерса-Данлоса могут служить более тонкая кожа, отсутствие стрий, формирование «папиросных» и келоидных рубцов, псевдоопухолей и различные проявления геморрагического диатеза У больных с синдромом Марфана эта симптоматика, как правило, отсутствует
У детей с синдромом Мартина-Белл могут наблюдаться такие общие с синдромом Элерса-Данлоса признаки, как повышенная растяжимость кожи, гиперподвижность суставов, астеническое телосложение, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, пролапс митрального клапана Однако наличие умственной отсталости и результаты цитогенетического исследования (выявление «ломкого» участка хромосомы X) позволяют поставить правильный диагноз синдрома Мартина-Белл
Отличием cutis laxa от синдрома Элер- са-Данлоса является потеря эластических свойств кожи, отсутствие гиперподвижности суставов и геморрагических проявлений
Лечение. Детям с синдромом Элерса- Данлоса назначается комплексная терапия, направленная на нормализацию или стабилизацию патологического процесса в опорно-двигательном аппарате, сердечно-сосудистой системе, коже и органе зрения
Для укрепления стенки сосудов и уменьшения кровоточивости рекомендуется прием аскорутина
|
|
|
