 |
1.1. 3 Клиническая физиология носа
|
|
|
|
1. 1. 3 Клиническая физиология носа
Нос является начальной частью верхних дыхательных путей, но, кроме дыхательной, выполняет и другие функции: защитную, обонятельную и резонаторную.
Дыхательная функция носа является наиболее важной. Свободное носовое дыхание необходимо для обеспечения процессов газообмена крови и снабжения тканей организма кислородом. Продвижение воздуха осуществляется преимущественно через дыхательную область, но определенную роль в этом процессе играют и околоносовые пазухи. Давление струи воздуха на слизистую оболочку способствует возбуждению дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становятся менее глубоким и организм получает всего 78% кислорода от нормального объема. При этом происходят расстройство крово- и лимфообращения, появляются головная боль, повышение внутричерепного давления, утомляемость, ослабление памяти. Стойкое нарушение носового дыхания в детском возрасте может привести к неправильному прорезыванию зубов, искривлению перегородки носа, деформации лицевого скелета, броихиальной астме, ночному недержанию мочи и другой патологии.
Защитная функция носа осуществляет очищение, согревание и увлажнение воздуха.
Очищение воздуха в полости носа обеспечивается несколькими механизмами:
• волоски кожи преддверия задерживают крупные частицы пыли;
• слизистый секрет, покрывающий слизистую оболочку, осаждает более мелкую пыль;
• слизистая оболочка обладает комплексом факторов неспецифической и иммунной защиты, обеспечивающих в большинстве случаев надежный барьер для проникновения микроорганизмов;
• реснички мерцательного эпителия эвакуируют слизь
|
|
|
• в сторону носоглотки;
• чихание и слезотечение защищают дыхательные пути от механических и химических раздражителей.
Согревание воздуха происходит за счет кавернозных тел, расположенных в слизистой оболочке нижних и частично средних носовых раковин. Холодный воздух вызывает рефлекторное расширение кавернозных пространств, сужение носовых ходов и более длительный контакт воздуха с поверхностью слизистой оболочки полости носа.
Увлажнение воздуха происходит при испарении слизи, покрывающей поверхность полости носа. Для этой цели у взрослого человека расходуется в течение суток более 500 мл воды. При воспалительных процессах, раздражения слизистой оболочки количество выделяемой жидкости увеличивается до двух литров.
Обонятельная функция играет менее важную роль в жизни человека по сравнению с животными. Чувствительность людей Ё различным запахам неодинакова. Тем не менее, хорошее обоняние необходимо человеку для определения качества пищи, что играет важную роль в процессе
которых нарушение обоняния может послужить препятствием для выполнения работы. Обычно для усиления обонятельных ощущений человек делает короткий форсированный вдох через нос. При этом образуется большое количество завихрений воздуха, направленных в обонятельную зону. При закрытой обонятельной щели наблюдается снижение обоняния — гипосмия, или полное отсутствие — аносмия. В некоторых случаях отмечается извращение обоняния — как осмия. Нарушение обоняния может быть связано с поражением нервных рецепторных клеток при хорошем носовом дыхании.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Наличие препятствий для прохождения воздуха в полости носа и пазухах (отечность слизистой, полипы, гипертрофия нижних носовых раковин, инородные тела) вызывает так называемую закрытую гнусавость. Паралич или расщелина мягкого неба способствует открытой гнусавости.
|
|
|
1. 1. 4 Методы исследования носа и околоносовых пазух
Обследование пациента начинают с выявления жалоб и анамнеза, затем проводят объективное исследование.
При сборе анамнеза необходимо выяснить причину заболевания, особенности его течения до обращения за помощью. Особое внимание нужно уделить эпидемиологическому, аллергологическому анамнезу, вопросам наследственности. Необходимо учесть психологические и социальные проблемы пациента.
Обследование больных производят в специально оборудованном кабинете, защищенном от яркого солнечного света. Пациента располагают на стуле рядом с инструментальным столиком справа от источника света. Исследующий садится в специальное кресло напротив пациента, надевает на голову лобный рефлектор и придает ему рабочее положение для освещения области носа пучком отраженного света. В последнее время получают распространение приборы и приспособления с автономным источником света, позволяющим производить осмотр пациента в любых условиях.
Наружный осмотр носа позволяет судить об отклонениях от обычной формы, изменении окраски кожи, наличии патологических элементов.
При пальпации можно выявить припухлость мягких тканей, крепитацию, подвижность костей, флюктуацию и другие изменения.
Для осмотра преддверия носа необходимо положить правую руку на голову пациента и большим пальцем приподнять кончик носа, освещал лобным рефлектором область ноздрей. При этом оценивается состояние внутренней поверхности крыльев носа, передней части носовой перегородки и частично носовых ходов.
Переднюю риноскопию производят с помощью носового зеркала (или ушной воронки у грудных детей). Во время осмотра обращают внимание на состояние носовых раковин, форму перегородки, цвет слизистой, наличие отделяемого в носовых ходах. В некоторых случаях процедура бывает затруднена в связи с избытком слизи, гноя или корок. При этом необходимо удалить содержимое, поочередно закрывая каждую ноздрю для предупреждения внесения инфекции в среднее ухо и околоносовые пазухи. Если этого недостаточно, можно провести туалет носа с помощью резинового баллончика или электроотсоса.
|
|
|
Заднюю риноскопию производят с помощью носоглоточного зеркала и шпателя.
Это позволяет осмотреть носоглотку, хоаны, устья слуховых труб, сошник, задние концы носовых раковин. Задняя риноскопия не всегда удается у пациентов с повышенным рвотным рефлексом и у детей раннего возраста. Для снятия рвотного рефлекса используют анестезирующие средства (лидокаин, 2% раствор дикаина). В последнее время для осмотра носовых ходов, задних отделов полости носа применяют эндоскопическую технику.
Дыхательная функция проверяется с помощью пробы Воячека. Для ее выполнения просят пациента закрыть одну ноздрю, а к другой подносят небольшой кусочек пушистой ваты. В процессе дыхания пациента определяют проходимость носовых ходов. Дыхание может быть свободным, затрудненным или отсутствовать. Более точные данные можно получить с помощью ринопневмометра, измеряющего водным манометром давление в полости носа при принудительной подаче и отсасывании воздуха.
Обонятельная функция исследуется с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запахов. При этом определяют степень понижения обоняния:
1-я степень — 0, 5 % раствор уксусной кислоты — слабый запах;
2-я степень— чистый винный спирт — средний запах;
З-я стёпень — настойка валерианы - сильный запах;
4-я степень нашатырный спирт ультрасильный запах.
Флаконы с исследуемыми растворами должны быть одинаковой формы и размеров. Возможно выполнение обследования с помощью обонятельный шкалы из девяти пахучих веществ, расположенных в порядке усиления запаха и воздействующих не только на обонятельный, но на чувствительный и вкусовой рецепторы. Для качественно количественного исследования обонятельной функции применяются ольфактометры различной модификации, с помощью которых можно получить более объективные данные. Для обследования детей дошкольного возраста используют ватные шарики, предварительно смоченные ароматической жидкостью, запах которой знаком ребенку — лимона, цветов, ванилина, кофе и т. д.
|
|
|
Бактериологическое исследованиеполости носа производится при наличии острого воспалительного процесса гнойного характера или при подозрении на дифтерию носа.
Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани — осуществляется с диагностической целью при воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах. Удаленный кусочек ткани погружают в 1О% раствор формалина или 96% спирт и отправляют в патологическое отделение.
Электрофотографирование полости носа является объективным докумёнтирующим методом и находит все более широкое применение. Этот метод эффективен для ранней диагностики и динамического наблюдения. Особую ценность представляет алектрофотографирование операционными микроскопами с фотоприставкой. Это позволяет получить фотодокументацию всех этапов хирургического вмешательства.
Исследование околоносовых пазух начинают с осмотра и пальпация мягких тканей лица. При этом определяют наличие припухлости, деформации, болезненных участков.
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух является наиболее распространенном и диагностическим ценным. Общее представление о состоянии пазух можно получить, выполнив обзорный снимок в носоподбородочной проекции. Для уточнения характера патологического процесса используют и другие проекции: лобно-носовую, боковую, аксиальную. В случае необходимости производят введение контрастирующих веществ в пазуху (йодлипол). Состояние пазух оценивают по интенсивности их затемнения, которое не должно превышать степень затемнения глазниц.
Компьютерная топография дает возможность более точно выявить патологические процессы и их распространенность.
Ультразвуковое исследование околоносовых пазух рассматривается как вспомогательный метод.
Диафаноскопия представляет собой просвечивание пазух в темной комнате с помощью специальной электрической лампочки. Целесообразно использование этого метода для контроля динамики патологического процесса.
Пункционный методявляется ценной лечебно-диагностический процедурой, выполняемый врачом. Пунктирование верхнечелюстной пазухи производится через нижний носовой ход в следующем порядке:
• анестезия слизистой нижнего носового хода 2% раствором дикаина или лидокаина;
• анемизация слизистой оболочки среднего носового хода с помощью металлического зонда с ватой, пропитанной 0, 1% раствора адреналина;
• введение иглы Куликовского или специального троакара в свод нижнего носового хода в направлении летералъного угла глазницы для прокола медиальной стенки пазухи;
|
|
|
• отсасывание содержимого пазухи стерильным шприцем для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам, определения характера содержимого;
• промывание пазухи дезинфицирующим раствором с помощью шприца Жанэ
• введение в пазуху лекарственных препаратов (растворов антибиотиков, диоксидина, иодинола, гидрокортизона, протаргола, ферментов и т. д. );
• осведомление больного о том, что в течение 30 минут необходимо полежат на соответствующем боку, не отсмаркиваясь
При необходимости повторных пункций через иглу вводят полиэтиленовую трубку, которую фиксируют и используют, дли дальнейших промываний. Пункции решетчатых пазух производят специальными иглами. Для исследования лобной пазухи чаще применяют трепанопункцию.
Зондирование пазух с диагностической и лечебной целью получает в последнее время более широкое распространение. Обычно таким способом исследуют лобные и клиновидные пазухи. Однако этот метод технически сложен, особенно в детской практике.
|
|
|
