 |
Особенности течения синуитов у детей раннего возраста.
|
|
|
|
Особенности течения синуитов у детей раннего возраста.
Острый синуит наблюдается во всех возрастных группах, включая детей первого месяца жизни, и составляет от 9 до 20% всех заболеваний лор-органов у детей. В связи с особенностями развития чаще всего поражаются верхнечелюстные и решетчатые пазухи, нередко с обеих сторон. Воспалительный процесс в пазухах обычно является следствием перенесенного острого респираторного вирусного заболевания.
В клинической картине преобладает общая симптоматика:
слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры. Отмечается затруднение носового дыхания, а отделяемое из носа может отсутствовать из-за резко выраженного отека слизистой оболочки полости носа. В таком случае часто появляется отек мягких тканей в области век, который может служить признаком развивающегося орбитального осложнения.
При передней риноскопии отмечаются гиперемия и выраженная отечность слизистой оболочки, отделяемое при этом может отсутствовать. Только тщательная анемизация слизистой носовых ходов позволяет выявить патологическое содержимое.
Синуиты у детей могут стать причиной тяжелых осложнений — поражения орбиты встречаются в 10—20% случаев, внутричерепные риногенные осложнения у детей до трех лет наблюдаются в 2, 1% случаев, старше трех лет — в 1, 4% - К внезапной смерти может привести развитие абсцесса лобной доли головного мозга, клиника которого у детей бывает стертой.
Лечение синуитов
Одной из главных причин развития синуитов и перехода их в хронический процесс является нерациональная терапия, в связи, с чем особое внимание необходимо уделить назначению антибиотиков.
|
|
|
Затруднения в получении немедленного результата бактериологического обследования сложность и даже опасность проведения диагностической пункции у детей вызывают необходимость использования при лечении синуитов эмпирической антибактериальной терапии
Современная рациональная антибиотикотерапия должна отвечать следующим требованиям:
1. Широкий спектр действия антибиотика и высокая чувствительность возбудителя к нему.
2. Пригодность препарата для эмпирической терапии, которая обеспечит воздействие на большинство вероятных возбудителей синуитов.
З. Хорошая переносимость.
4. Максимальная безопасность для лечения детей, в том числе, и, раннего возраста.
5. Создание в околоносовых пазухах и сыворотке крови высокой концентрации препарата.
6. Наличие различных форм препарата, позволяющих осуществлять, в зависимости от состояния, последовательную ступенчатую терапию монопрепаратом.
7. Удобство применения и дозировки препарата, хорошие вкусовые качества и независимый эффект от приема пищи.
В начальных стадиях развития синуита в организме формируются и запускаются адекватные иммунные реакции на выздоровление. Поэтому в первые 6—7 дней, соответствующие течению этих стадий, системные антибиотики можно не назначать. Лечение легких и даже среднетяжелых случаев заболевания в катаральной, отечно-инфилътративной форме, иногда в начальной стадии гнойного воспаления может проводиться в условиях поликлиники. В таких случаях возможно применение топических антибактериальных препаратов, к которым относятся биопарокс (фюзафюнжин), мупирацин (бактробан), рифамицин (отофа) и другие.
Исследования, проведенные в нескольких клиниках страны, показали, что биопарокс эффективно воздействует на патогенную флору и устраняет клинические симптомы через 5—8 дней.
достоинствами местного применения биопарокса являются:
|
|
|
• противоотечный эффект, скижающий необходимость применения сосудосуживающих и гормональных препаратов;
• активность в отношении грибов типа Сandida;
· точная дозировка микронизированных частиц раствора.
Кроме того, при амбулаторном лечении легких и среднетяжелых формах синуитов рекомендуется назначение оральных форм антибактериальных препаратов. В последние годы отмечается нарастание устойчивости пневмококков к пенициллинам и макролидам. В связи с этим фактом совремённая эмпирическая терапия синуитов основывается на применении новых антибиотиков, защищенных от воздействия бета-лактамаз, продуцируемых микрофлорой. Препаратом первого выбора в настоящее время является амоксиклав (амоксицитин /клавунат), который эффективен в отношении большинства возбудителей синуитов, в том числе, и анаэробов. Таким же действием обладают новые цефалоспорины 2-го и З-го порядка, макролиды, доксициклин (для детей старше 8 лет).
Наиболее выраженный эффект отмечается при применении препаратов амоксиклав и цефуроксим-аксетил (зиннат). Оба эти препарата выпускаются в удобных для практики лекарственных формах — суспензии и таблетках, а так же во флаконах для инъекций. При лечении более
тяжелых форм синуитов в стационаре эти средства можно использовать для проведения современной, так называемой, ступенчатой антибиотикотерапии монопрепаратом — 2—З дня парентеральное применение, а затем с четвертого до десятого дня пероральное назначение того же лекарственного средства. Достоинством этих препаратов является возможность их использования в раннем детском возрасте и меньшее негативное воздействие на флору кишечника.
Препараты нового поколения макролидов — ровамицин (спирамицин), сумамед (азитромицин), маропен (медикамицин) и другие являются высокоэффективными при лечении синуитов и их осложнений — отита, тонзиллита, фарингита. Кроме того, они обладают пролонгированным действием, что позволяет назначать их 1—2 раза в сутки. При лечении синуитов у взрослых рекомендуется применение фторхинолонов, в частности, высокой терапевтической и бактериологической эффективностью обладает препарат левофлоксацин, который выпускается в таблетках и для пареанерального введения.
|
|
|
При развитии внутрибольничных синуитов рекомендуются цефадоспорины 2—4-го поколения, карбапенемы, препараты, воздействующие на синегнойную палочку. Необоснованное применение этих препаратов в более легких случаях течения заболевания способствует развитию устойчивости микроорганизмов и затрудняет дальнейшую терапию.
При лечении острых и хронических риносинуитов, особенно осложненных отитами, противопоказано применение аминогликозидов, обладающих ототоксическим действием.
Таким образом, выбор антибиотика для эмпирической терапии синуитов происходит с учетом многих факторов и входит в компетенцию врача. Следует учитывать, что отдельные антибиотики дают прямой иммунодепрессивный эффект. Слишком раннее или частое применение антибактериальной терапии лишает организм способности формировать собственные механизмы иммунной защиты.
Принципиально другая возможность связана с применением различных бактериальных лизатов, которые обладают высоким лечебным действием и предупреждают развитие рецидивов заболеваний, осложнений.
Примером использования бактериальных лизатов является применение иммуномодулирующего респираторного спрея ИРС-19, в состав которого входят все основные (19) возбудители заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, обработанных с сохранением их антигенных и иммуногенных свойств. Аэрозольная форма выпуска препарата способствует быстрому и интенсивному проникновению его через слизистую оболочку верхних дыхательных путей в организм и мобилизации защитных механизмов. При этом происходит усиление синтеза секреторных иммуноглобулинов а и повышение активности фагоцитов слизистой оболочки. Таким образом, создаются предпосылки для продуктивного иммунного ответа и снижения риска сенсибилизации организма микробными и вирусными антигенами.
Эффективность применения ИРС-19 при лечении и профилактике ринитов, синуитов, фарингитов, тонзиллитов, отитов, а так же для профилактики аллергических ринитов была подтверждена многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями. В процессе лечения препаратом ИРС-19 у взрослых и детей сокращалась продолжительность заболевания, в 2, 5 раза уменьшалось количество обострений хронических заболеваний, отмечалась положительная динамика при лечении заболеваний нижних дыхательных путей. При необходимости применение ИРС-19 хорошо сочетается с антибиотикотерапией. Исследованиями установлено, что эффективность проведенной иммунизации начинает снижаться с 4-го месяца, в связи с чем, необходимо повторение курсов иммунопрофилактики.
|
|
|
Осознание средними медицинскими работниками основ современной терапии синуитов даст возможность (при общении с пациентами на первых этапах заболевания) способствовать своевременному обращению к специалистам и предупреждению рецидивов заболевания, перехода процесса в хронический, развития тяжелых осложнений.
Таким образом, острые не осложненные синуиты подлежат консервативному лечению, которое включает: местное (топическое) воздействие непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух, общую терапию и назначение физиопроцедур.
Местное лечение должно быть направлено на эвакуацию гноя из околоносовых пазух. Для этого предварительно необходимо провести анемизацию слизистой оболочки носа, особенно среднего носового ходи, куда открывается большинство пазух. С этой целью в область среднего носового хода вводят ватный тампон на металлическом зонде или турунду, пропитанную препаратами сосудосуживающего действия: 0, 1% адреналина, 0, 05—0, 1% нафтизина и др. В результате происходит сокращение слизистой в области устья протока, восстанавливается дренаж и аэрация пазухи. Эвакуацию содержимого пазухи можно выполнить с помощью отсмаркивания, электроотсоса и пункции с промыванием полости.
Лечение синуитов с помощью электроотсоса получило название перемещения лекарств в околоносовые пазухи и выполняется в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой для обеспечения попадания лекарственного вещества в протоки носовых пазух. При проведении процедуры просят пациента произносить слоги " ку-ку", что способствует временному отделению носоглотки от ротоглотки и созданию отрицательного давления в полости носа с помощью электроотсоса.
К местному лечению относятся зондирование и промывание лекарственными препаратами лобной, решетчатой и клиновидной пазух.
Общее лечение включает:
• современную ступенчатую антибиотикотерапию монопрепаратом;
|
|
|
• десенсибилизирующее лёчение при наличии аллергического фона для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кестин и др. );
• иммуномодулирующие препараты для ускорения процесса выздоровления и предупреждения рецидивов заболевания;
• симптоматическое лечение;
· витаминотерапия.
Физиотерапевтические процедуры назначаются после обеспечения оттока из пазух содержимого: УВЧ, диагермия, УФО - эндонозально, электрофорез, фонофорез, аппликации озокерита, лазерная и магнитотерапия.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, возникновении осложнений пациенты нуждаются в оперативном лечении.
Хроническое воспаление околоносовых пазух может возникнуть по разным причинам:
• несвоевременная диагностика и неадекватность проводимой терапии;
• перёход воспалительного процесса с других пазух;
• наличие препятствий для оттока содержимого — полипы, искривление носовой перегородки, аденоиды;
• воспалительный процесс корней зубов;
• снижение иммунитета, аллергизация организма.
Различают следующие формы хронического воспалительного процесса:
v экссудативная - катаральная, серозная, гнойная;
v продуктивная форма — полипы, кисты, мукоцеле;
v льтеративная форма — атрофические изменения;
v смешанные формы;
v аллергические риносинусопатии.
Основныё симптомы хронических синуитов вне обострения:
• местные: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом;
• общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы; слабость, повышенная утомляемость;
• наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хронических заболеваний желудка.
По данным некоторых авторов, аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические риносинусопатии как одна из форм хронического воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровождается другими этиологическими связанными заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, экзема).
При риноскопии наблюдаются характерные изменения:
слизистая оболочка коса приобретает синюшный оттенок с белыми участками.
Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.
Диагноз ставятся на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.
Лечение хронического синуита должно предусматривать:
• устранение причины, вызвавшей заболевание;
• эвакуацию воспалительного экссудата путем анемизации выводных протоков, пункции или зондирования;
• назначение общей противоспалительной терапии;
• применение иммуностимулирующих препаратов;
• проведение физиотерапевтических процедур.
При лечении риносинусопатии в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводятся специфическая гипосенсибилизация.
Хирургическое лечение хронических синуитов проводится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.
При хроническом ком максиллите обычно проводится радикальная операция по Колдузлл — Люку, позволяющая обеспечить полный доступ ко всем отделам пазухи. После местной анестезии производят разрез в преддверии полости под верхней губой. После обнажения собачьей ямки производят вскрытие пазухи и удаляют патологическое содержимое. Затем в области нижнего носового хода делают отверстие размером 2—3 см для сообщения с полостью носа. Иногда эту операцию совмещают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта.
При хроническом воспалении лобной пазухи с диагностической и лёчебной целью проводят трепанопункцию. Выполняют ее с помощью инструмента трепала, работающего по принципу дрели. В созданное отверстие вводят металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего обследования и лечения.
Вскрытие лобной пазухи производят различными способами. Целью операции является удаление патологического содержимого и создание сообщения лобной пазухи с полостью носа. Наиболее распространенной является операция по методу Киллиана.
Операцию на клиновидной и решетчатой пазухе ухе производят эндонозальным и наружным способом. Однако применяемые в последнее время риномикроскопия и эндонозальные микрохирургические вмешательства позволяют реже прибегать к вскрытию этих пазух.
|
|
|
