Оценка социальных программ

200

ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ

 

следствиям, чем констатирующие, так как они подразумевают скорее модификацию программ, чем их пролонгацию или упразд­нение. Кроме того, конструктивная оценка делает акцент на пользователях результатов оценки, и администрация и персонал агент­ства играют важную роль в оценке действен­ности. Акцент на потребности пользователя способствовал изменению роли экспертов программ, некоторые из которых консульти­ровали персонал агентства, реализующего ту или иную программу. Такого рода изменения способствовали началу дискуссии об истин­ной роли экспертов.

Описательные и корреляционные иссле­довательские планы наиболее часто применя­ются в исследовательской работе по оценива­нию. Хотя споры о пользе контрольных групп, не подвергающихся лечению, продол­жаются, тем не менее в современных экспе­риментах видна тенденция к их использова­нию.

Достижения в области компьютерной технологии способствовали созданию мето­дов анализа, которые дают возможность изучать комплексную взаимосвязь многочис­ленных факторов, воздействующих на ре­зультаты программы. Важно вместе с тем, что сохраняется подход к анализу данных на ос­нове априорных формулировок, особенно при попытке выработать каузальные знания о деятельности в сфере социальной работы.

Возникновение новых направлений

В исследовательской работе по оценива­нию применяется метаанализ. Метаанализ — это количественная процедура для агрегиро­вания зависимых переменных, проводимая во время исследования или между исследова­ниями. Однако не существует согласия отно­сительно требований, предъявляемых для агрегирования результатов различных обсле­дований. Исследователям потребуется приоб­рести больший опыт в применении метаана-лиза, прежде чем они смогут полностью определить его преимущества и недостатки.

Программное оценивание является ком­понентом, связанным с развитием новых на­правлений исследований. Процедуры, свя­занные с программным оцениванием, такие, как исследование отдельных случаев и экспе­риментальные и квазиэкспериментальные планы, применяются в работе и в программах при полевых исследованиях. Результаты ис­следований по оцениванию обобщаются и суммируются при помощи как качественных, так и количественных процедур, например

метаанализа. Затем они используются как информация для исследователей, которые за­няты планированием социальной работы.

Проблема генерализации является цент­ральной, когда речь идет о выводах, делаемых при констатирующей оценке. Не существует точной, достоверной систематизации для ис­пользования процедур обобщения. Вместе с тем полученные данные свидетельствуют, что исследователи применяют разнообразные методы — от качественных до количествен­ных. Первые использовались для концепту­альных обобщений, описания аналогичных данных, полученных входе различных иссле­дований, последние — для целей статистиче­ского сравнения, статистических заключе­ний, представительной выборки.

Заключение

Программное оценивание является важ­ной областью прикладных исследований. Ис пользование исследований по программному оцениванию в социальных агентствах возрос­ло, а в социальной работе и связанных с ней научных дисциплинах и профессиях проис­ходит совершенствование методологии. Та­кие исследования используются для провер­ки новых направлений, готовых пакетов программ по социальной терапии и программ исследования деятельности, для оценки про­грамм и результатов деятельности агентств. Использование агентствами компьютеризо­ванных информационных систем может превратить программное оценивание в систе­матическую деятельность, зависящую только от получаемого объема информации, характеризующей эффективность и целесо­образность программ. Такое оценивание на­стоятельно необходимо спонсорам и управля­ющим агентствами.

Хотя в развитии методологии для соци­альных программ по оцениванию наблюдает­ся значительный прогресс, имеется настоятельная потребность в усовершенство­вании и движении вперед в области исследо­ваний качества и обобщения результатов программ. В области использования резуль­татов оценивания заслуживают внимание два взаимосвязанных направления. Первое — необходимы большие усилия, чтобы ввести оценивание в практику социальной работы. Второе — следует продумать способы при­влечения лиц, ответственных за принятие ре­шений, к процессу планирования и анализа оценивания. Также требуется разработка точных, стандартизированных проектов классификации и анализа качественной ин­формации по отдельным лицам, группам и

организациям. Текущая работа по методологии сравнивания множественных случаев имеет определенные перспективы. Обобще­ние результатов исследований составляет сущность констатирующего оценивания. Нужно прикладывать больше усилий для раз­работки процедур по выведению общих результатов. Метаанализ и другие виды синтеза данных надо использовать для сравнения ин­формации по программам, а ограничения в mi пользовании и перспективы этих процедур должны стать предметом исследования.

Тони Триподи

См. также: Измерения в социальной работе; Информационное обеспечение принятия управленческих решений; Информаци­онные системы в агентствах; Инфор­мационные системы: данные о клиентах.

• AustinM. /., etal. (1982). Evaluating Your Agency's Programs. Beverly Hills, Calif.: Sage Publications. • Bloom M., fisher J. (1982). Evaluating Practice: Guidelines for the Account-uhle Professional. Englewood Cliffs, N. J.: I'rentice-Hall. • Cook T. D., Campbell D. T. H979). Quasi-Experimentation: Design and Analysis Issues for Field Settings. Chicago: Rand McNally & Co. • Crane J. A. (1982). The Evaluation of Social Policies. Boston: Kluwer-

Nijhoff. • Epstein I., Tripodi T. (1977). Re­search Techniques for Program Planning, Monitoring and Evaluation. N. Y.: Columbia University Press. • Jayaratne S., Levy R. (1979). Empirical Clinical Practice. N. Y.: Columbia University Press. • Korr W. S. (1982). How Evaluators Can Deal with Role Conflict.— Evaluation and Program Planning, 5, 53—58. • Larsen D.L., et al. (1979). Assessment of Client/Patient Satisfaction: Development of a General Scale.— Evaluation and Program Planning, 2, 197—207. • PattonM.Q. (1980). Qualitative Evaluation Methods. Beverly Hills, Calif.: Sage Publica­tions. • ReidW. J.,HanrahanP. (1982). Recent Evaluations of Social Work: Grounds for Optimism.— Social Work, 27(4), 328—340. • Rutman L. (1977). Evaluation Research Methods: A Basic Guide. Beverly Hills, Calif.: Sage Publications. • Thomas E.J. (1984). Designing Interventions for the Helping Professions. Beverly Hills, Calif.: Sage Publica­tions. • Toseland R. W., Rivas R. F., Chapman D. (1984). An Evaluation of Decision Making Methods in Task Groups.— Social Work, 29(4), 339—346. • Tripodi Т., Fellin P., Epstein J. (1978). Differential Social Program Evaluation. Itasca, 111.: F. E. Peacock Publishers. • TripodiT, Fellin P., Meyer II. J. (1983).The Assessment of Social Research (2nd ed.). Itasca, III.: F. E. Peacock Publishers.

ПЕРВИЧНЫЕ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПЕНСИИ. См. Выход на пенсию и пенси­онные программы; Доходы: система соци­альной, защиты; Социальное страхование.

ПЕРВИЧНЫЕ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Первичная служба здравоохранения от­носится к уровню основного первичного кон­такта пациента со сферой медицинского об­служивания. Модель, хорошо известная уже в течение многих десятилетий, официально закреплена законом 1973 г. об организации здравоохранения. Первичная медицинская помощь включает лечение и наблюдение за пациентом. Разработаны организационные принципы здравоохранения, предусматрива­ющие практику медицинского обслуживания семейных групп с предварительной оплатой, районные медицинские центры, службы пер­вичной медико-санитарной помощи при ам­булаторных клиниках, частную групповую практику.

Качественное обслуживание на уровне первичной медицинской помощи достигается благодаря пяти компонентам: доступности, всеобъемлемости, координации, последова­тельности и подотчетности. Вследствие того что многие формы медицинской помощи фи­нансируются через предварительную оплату на основе договоренности между работаю­щим и предпринимателем, эта помощь, как правило, всегда доступна. Всеобъемлющая помощь предполагает лечение больных и вра­чебное наблюдение за здоровыми, ориенти­рованное главным образом на профилактику заболеваний и раннее выявление физических и эмоциональных расстройств. Давно извест­но, что по поводу психических и эмоциональ-

ных расстройств чаще обращаются к врачам первичной помощи, чем к профессиональ­ным психиатрам или в психиатрические кли­ники. Лечащие врачи первичных служб здра­воохранения взаимодействуют с другими службами, направляя пациентов к другим специалистам, в другие медицинские учреж­дения и госпитали, обеспечивая таким обра­зом целостность медицинского обслужива­ния и его подотчетность.

Комплектование кадрами осуществляет­ся по-разному. Некоторые первичные служ­бы здравоохранения включают только леча­щих врачей основных специальностей, таких, как терапевт, педиатр и гинеколог-акушер. Другие придерживаются многопро­фильного подхода к первичной медицинской помощи и имеют дополнительно штат специ­алистов, диетологов и работников социаль­ных служб.

Роль социальной работы

Первичная помощь в здравоохранении обеспечивает обслуживание человека на про­тяжении всей его жизни. Как правило, у па­циента есть определенный врач, который знаком с его медицинской картой (историей болезни) и состоянием здоровья.

В зависимости от типа медицинского уч­реждения и организации врачебной практи­ки можно выделить несколько этапов в уста­новлении контакта между пациентом и социальным работником. В некоторых меди­цинских учреждениях все вновь поступив­шие пациенты направляются к социальному работнику для первоначальной процедуры психодиагностического обследования.

С учетом групп и слоев населения при­близительно от 10 до 60 % пациентов, находя­щихся под наблюдением терапевта, в течение года имеют серьезные эмоциональные или психические отклонения. У многих пациен­тов этой группы обнаруживаются симптомы, которые не всегда связаны с органическими изменениями; как правило, это наблюдается

У тex, кто максимально использует возможности системы здравоохранения.

В процессе обследования социальный работник может выявить пациентов, испытыва­ющих психосоциальный стресс или имею­щих психические проблемы, и оказать им помощь. Многочисленные исследования сви­детельствуют, что подобное взаимодействие социального работника и лечащего врача (или в некоторых случаях практикующей или терапевтической сестры) положительно сказывается на эффективном оказании меди­цинской помощи. Хотя врачи первичной по­мощи могут выявить психические или эмоци­ональные расстройства на ранней стадии, дефицит времени и недостаточный опыт ле­чения подобных заболеваний являются во многих случаях основными причинами для направления пациентов к психиатрам.

В других учреждениях первичного здра­воохранения, особенно там, где большое ко­личество пациентов создают трудности или даже делают невозможным проведение пер­воначального обследования, социальные ра­ботники выявляют потенциальные психосо­циальные проблемы при помощи критериев обследования групп высокого риска. Иногда они ограничиваются только пациентами, направленными к ним лечащим врачом. Имея в распоряжении все три способа оценки Эмоциональных стрессов — раннее обследо­вание лечащим врачом и социальным работ­ником, использование критериев обследова­ния групп высокого риска и направление врача, — модель первичной медицинской по­мощи позволяет наладить взаимодействие между врачом или группой медиков и паци­ентом, способствует адаптации пациента к эффективному психосоциальному лечению.

Социальные работники первичных служб здравоохранения, тесно взаимодейст­вуя с медиками, могут выполнять многообраз­ные функции, подчинив их требованиям модели всеобъемлющего медицинского об­служивания. В зависимости от слоев и групп населения, охваченных первичной медицин­ской помощью, социальная работа включает участие в планировании программ и разра­ботке политики, выявлении потребностей об­щества, представителями которого являются их пациенты. Стратегические направления для учебных заведений, обеспечение меди-11,инской информацией отдельных клиентов и ipynn, сформированных для изучения про­блем, связанных с охраной здоровья и профи­лактикой заболеваний, стратегия поддерж­ки, которая находит выражение в создании ipynn самопомощи и взаимной помощи, —

все это входит в компетенцию социальных работников. Указанные направления соци­альной работы имеют важное значение для групповой практики, особенно для районных медицинских центров и больниц службы пер­вичного здравоохранения, обеспечивающих медицинские потребности групп с низким социально-экономическим положением, для которых особенно характерна недисципли­нированность в общении с врачами. Социаль­ные работники могут также заниматься изу­чением населения, определяя с помощью социоэпидемиологических методов группы повышенного риска и получая таким образом важную информацию для развития функци­онирования служб здравоохранения. Соци­альные работники способствуют восприятию медиками их деятельности в качестве обяза­тельной, и не только в обслуживании отдель­ных клиентов и семей, но и в сфере охраны здоровья и профилактики заболеваний в це­лом.

Социальные работники трудятся в уч­реждениях первичной медицинской помощи, которые имеют разную кадровую структуру и систему вознаграждения. Например, больни­цы часто прикрепляют социальных работни­ков к своим клиникам первичной медицин­ской помощи, они входят в состав многих медицинских бригад, а также учреждений групповой медицинской практики, которые оплачивают их работу с пациентами, полу­чившими направление от лечащего врача. Другие учреждения здравоохранения ис­пользуют социальных работников в качестве консультантов при врачах первой помощи, осуществляющих наблюдение за пациентом.

Что мешает работе

Хотя имеются все основания считать, что модель первичной медицинской помощи бу­дет иметь распространение и в дальнейшем, проблемы остаются, как остаются и факторы, которые способны помешать социальной ра­боте. Многие учреждения групповой меди­цинской практики укомплектованы исклю­чительно врачами-специалистами, которые придают решающее и даже единственное значение диагнозу и лечению заболевания, т. е. медицинской модели, и именно они нуж­даются в услугах социальных работников.

Еще одна проблема, которая может иметь отрицательное воздействие на социальных работников, касается превратностей рынка. Рынок способствует развитию конкуренции, в том числе и в области первичной медицин­ской помощи. Если доходы будут расти мед-

ПЕРВИЧНЫЕ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

204

205

ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ

 

ленно, а число пациентов не будет увеличи­ваться в нужных пропорциях, участие соци­альных служб в системе здравоохранения станет редким явлением.

Сдерживающими факторами в отноше­нии социальной службы могут быть и состав клиентов и их представления о предпочти­тельном типе медицинского учреждения. Многие медицинские службы отражают со­циальный, экономический или этнический состав общества. Более того, их клиентура в основном состоит из представителей среднего класса, имеющих работу, и может включать тех, кто обладает правом на государственное медицинское обслуживание, кто может по­зволить себе предварительную оплату вра­чебной помощи благодаря страхованию либо за наличный расчет. Врачи, имеющие дело с таким контингентом, часто убеждены в том, что платежеспособные пациенты не нужда­ются в услугах социальной службы. Кроме того, многие вообще предпочитают довольст­воваться услугами частных врачей.

Клиентура социальных работников

Пока службы первичного здравоохране­ния не расширят поле своей деятельности, социальные работники будут иметь дело лишь с бедными, пожилыми людьми, недав­ними иммигрантами, сельскими жителями и лицами, не имеющими средств на медицин­скую помощь. Многие больницы, функцио­нирующие на добровольной основе, создают клиники первичной медицинской помощи и аналогичные учреждения-спутники. Муни­ципальные больницы и департаменты здра­воохранения также расширяют программы по организации первичной медицинской по­мощи. Почти 15 городов изменили структуру своих муниципальных клиник. Они получи­ли частичную поддержку из фондов Про­граммы муниципальных служб здравоохра­нения, целью которой является оказание помощи городским больницам в расширении их собственных программ по первичному здравоохранению

Районы, имеющие учреждения первич­ной медицинской помощи, испытывают необходимость в социальных работниках, об­ладающих профессиональными навыками, чтобы точно и быстро провести психосоци­альную оценку, определить характер вмеша­тельства, снять стресс. Такие проблемы, как подростковая беременность, алкоголизм и наркомания, жестокое обращение с детьми и женами, депрессивные состояния, острые и хронические психические заболевания, час-

то впервые выявляются в системе здравоохра­нения. Службы первичного здравоохранения нередко могут не только выявлять, но и пре­дупреждать потенциально опасные или вред­ные симптомы.

Последние статистические данные и вы­сказывания ведущих деятелей медицины да­ли ясно понять, что любое разграничение между профилактикой заболевания и его ле­чением неправомерно, поскольку в теории и на практике профилактика болезней и меди­цинская помощь дополняют друг друга.

Многопрофильная бригада — не только желаемый, но и обязательный элемент для решения задач, стоящих перед первичным здравоохранением. Это связано с тем, что ни один медицинский работник, особенно в эпо­ху высоких технологий, не в состоянии ока­зать тот объем услуг, который определен но­выми финансовыми и организационными принципами. Придерживаясь современного биопсихосоциального подхода, лечащий врач не может действовать единолично. Бри­гадный метод отвечает принципу всеобъем­лющего медицинского обслуживания паци­ентов с момента их первого контакта со службами здравоохранения. Таким образом, тот, кто обеспечивает медицинское обслужи­вание, и тот, кто его получает, действуют на взаимной основе в направлении, которое от­вечает их интересам.

Предполагаемое введение порядка, регу­лирующего стоимость медицинских услуг путем оплаты персонала системы здравоох­ранения не из расчета стоимости лечения, а в зависимости от тарифа, соответствующего каждому заболеванию определенной диагно­стической группы; усиление внимания к профилактическим мерам; амбулаторное ле­чение заболеваний; содержание пациентов в домашних условиях вместо их длительного нахождения в лечебном учреждении — все это свидетельствует о появлении новых тен­денций в здравоохранении. Они требуют перемещения его ресурсов в службы, функ­ционирующие на многопрофильной основе В свободном обществе результат будет зави­сеть от тех, у кого есть мужество попытаться пойти новой дорогой и мудрость заручиться необходимой поддержкой.

Росалинд С. Миллер

См. также: Здравоохранение: планирование, Профилактика в здравоохранении.

• Goldberg M., Neill J.E. (1972). Social Work in General Practice. London, England George Allen & Unwin. • RoemerM. I. (1984)

The Value of Medical Care for Health Promotion.— American Journal of Public Health, 74(3), 243—248.

ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ

Утрата (или потеря) и горе очень долго не признавались специалистами в области соци-нльной работы важными моментами, опреде­ляющими состояние личности. Только в 60-х годах потеря и утрата и ее спутники — горе, утрата и реабилитация — начали привлекать внимание тех, кто посвятил себя облегчению человеческих страданий. Утрата и связанные с нею страх и одиночество существенны для жизненного опыта человека, и именно эти переживания часто скрываются за разными жизненными проблемами и диагнозами, ква­лифицирующими различные патологические отклонения. В теоретическом осмыслении них всеобщих и устойчивых переживаний существуют сложные проблемы, что отражается и на профессиональном обучении социальных работников. Для компетентного про­фессионального вмешательства необходимо, чтобы полный цикл — утрата, горе, скорбь и последующая реабилитация либо депрес­сия — был понят во всей его динамической сложности. Специалисты должны охватить широкий круг нормальных и патологических реакций на горе и выяснить, как они связаны с прежним состоянием здоровья человека, с от патологиями и травмами, а также просле­дить последующее его состояние. Кроме того, и современном мире с его широко распростра­ненной миграцией населения при изучении состояния личности, испытывающей утрату, горе, а также стресс, связанный с изменением культурной среды, необходимо принимать во внимание культурные факторы.

Понимание утраты

Утрата определяется как "лишение человека чего-то близкого и ценного для него" (Д Перец, 1970). Утрата близкого и дорогого человека может быть одним из самых болез­ненных переживаний в жизни. Она приводит к чувству пустоты, которое люди стремятся изжить, к духовной боли, называемой горем. Смерть — это невосполнимая утрата. Во все времена у всех народов это событие сопровождалось каким-либо ритуалом, символи­зирующим конец жизни. Но бывает также

много потерь и разлук, называемых 'малень­кими смертями". Специалисты обязаны по­нимать разницу между ситуацией, когда человек никогда не имел чего-то, и ситуа­цией, когда он что-то имел и затем утратил, продолжая при этом ценить утраченное. Эти два состояния требуют совершенно различно­го подхода.

Утраты могут быть разделены на четыре категории: утрата близкого человека, частич­ная потеря своей личности, потеря матери­альных предметов и потеря в процессе разви­тия. Рассматривая прежде всего последнюю категорию, следует сказать, что развитие как таковое предполагает отрицание предыдуще­го его этапа — скажем, отнятие от груди, при­обретение гигиенических навыков, начало обучения в школе, окончание школы, брак, появление детей, уход детей из дома в свою семью, уход на пенсию, старение. Эти потери более или менее предсказуемы. Другие поте­ри менее предсказуемы, это — развод, рож­дение неполноценного ребенка, смерть в мо­лодом возрасте и самоубийство. С ростом насилия в обществе даже потери в результате изнасилования, убийства и других форм же­стокого обращения становятся предсказуе­мыми если не в отношении какого-то отдель­ного лица, то по крайней мере статистически Стихийные бедствия, в том числе землетрясе­ния, пожары и голод, также реальности на -шей жизни.

Утрата может быть реальной или симво­лической, перманентной или временной, лег­кой или травмирующей и даже катастрофи­ческой. Она может быть единичной или волнообразной, очевидной или незаметной, внезапной или предвидимой, полной или ча­стичной. Одни женщины воспринимают как утрату отсутствие детей, другие — материн­ство. Утрата отрицательно влияет на само­уважение, которое всегда остается хрупким и уязвимым. Можно сказать, что человек пере­живает утрату всякий раз, когда задевается его чувство собственного достоинства.

Угроза утраты может также оказывать разрушительное воздействие на психику и эмоциональное состояние человека. Боль прежних утрат хранится в подсознании, но она всегда может вернуться под влиянием но­вых утрат или их угрозы. В подсознании нет понятия времени: в реакции на утраты зача­стую прошлое, настоящее и будущее слива­ются воедино. Подсознание также не знает различия между временным расставанием и постоянной разлукой, между большей и меньшей утратой. В глубине подсознания лю­бая большая утрата вызывает страх смерти.

ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ

206

207

ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ

 

Это находит объяснение в рассматриваемой ниже концепции "поведения привязанно­сти".

Значение самосознания

Горе невозможно понять, не зная утраты потерпевшего и утешителя, с которым субъ­ект в какой-то момент переживания вступает в контакт.

В связи с тем что современное западное общество ориентировано на компетентность, адекватность и силу личности, человеку, пе­ренесшему утрату, чаще всего не с кем поде­литься своими чувствами. В случае отсутст­вия социальной опоры люди, перенесшие утрату, часто обращаются к специалистам, которые, даже имея сходный социальный и культурный опыт, не всегда могут им помочь. Особое значение здесь приобретает самосоз­нание, которое всегда было краеугольным камнем профессиональной социальной рабо­ты. Никто еще не избежал утрат, и никто не может быть гарантирован от них в будущем. Для того чтобы понять горе утраты других людей, социальные работники должны прежде всего осознать, что означает утрата для них самих.

Скорбь предполагает временное выпаде­ние индивида из заведенного хода жизни. По­этому человек, переживающий горе, отлича­ется от других. Если специалисты этого не поймут, они поставят неверный диагноз, не­правильно истолкуют поведение человека и только усугубят его страдание. Отношение специалиста к человеку, переживающему го­ре, имеет важное значение. Обнажение своих глубоко скрытых страхов, сомнений, безум­ных мыслей и бурных переживаний, столь понятное в состоянии горя, может оказаться гибельным для человека, если в ответ на все это его утешают банальностями, сурово осуж­дают или фактически отвергают, не уделяя ему достаточного внимания. Этим часто гре­шат профессионалы, причем независимо от их звания, престижа или чувства долга.

Если человек, переживающий горе, стал­кивается с непониманием со стороны специ­алиста, то его психическая стабильность, а также ощущение целостности своей лично­сти, и без того подорванные утратой, могут еще более ослабеть. Это может привести к замешательству и даже к отчаянию или спровоцировать саморазрушительное поведение или насилие, направленное на других.

Объединяя, уравнивая всех людей, горе пробуждает человечность. В этом смысле нет никакой разницы между переживающим го­ре человеком и оказывающим ему помощь

специалистом. Тот, кто сегодня помогает, за­втра может оказаться в числе страдающих. А переживающий горе сегодня завтра сам мо­жет стать чутким и отзывчивым утешителем. Горе демократично.

Понимание горя и скорби по умершему

Горе — это сильное эмоциональное стра­дание, вызванное утратой. Траур имеет такой же смысл, но он обычно связан с общеприня­тыми внешними проявлениями скорби, таки­ми, например, как черная одежда. Скорбь от утраты есть совокупность состояния ума, чувств и поступков, являющихся следствием потери любимого или ценимого объекта. Не­которые используют это понятие для обозна­чения чувства утраты только в связи со смер­тью близкого человека.

Переживаемое человеком горе является противоположностью тому, что характеризу­ет его психическое здоровье, а именно способ­ность справляться с обстоятельствами, лю­бить и работать. Горе может вызывать или обострять физическое заболевание. Оно рас­страивает психику и игнорирует логику. Оно может привести к ошибочным суждениям, ослабить контроль над "Я' и "Сверх-я", по­мрачить рассудок, сместить границы понятий времени, места, людей и событий. Оно вызы­вает сомнения в причинности явлений, в Бо­ге, судьбе, удаче, добре и зле. В эмоциональ­ном отношении сильное горе сопровождается шоком, острой тоской. У одних оно вызывает потребность говорить о своей потере, у дру­гих — уйти в себя, дать волю подсознатель­ным эмоциям, чувствам гнева, печали, опустошенности, беспомощности, отчаяния, безнадежности либо облегчения и надежды.

Скорбящие от утрат люди разрываются между прошлым и настоящим. Эта двойст­венность, лишающая их энергии, может при­нять форму открытых или скрытых противо­речивых устремлений. Желание быть наедине с собой вступает в конфликт с жела­нием общаться, а стремление избежать болез­ненных напоминаний о прошлом — с потреб­ностью постоянно думать о своей утрате. Идет борьба между пассивностью и активностью, зависимостью и независимостью, деятельно­стью и бездеятельностью, а также между по­требностью отвлечься и страхом оттолкнуть окружающих.

Горе, как болезнь, может завершиться полным или частичным его преодолением, оставив или не оставив след в психике чело­века. Непреодоленное горе остается в подсоз­нании очагом ранимости, всегда способным

проявиться вновь прямо или косвенно. Такое горе может стать причиной для ряда физических, эмоциональных и психических расстройств. Многими из них занимаются психиатры. Другие отражаются в статистике преступлений, несчастных случаев или смертей.

Траур выполняет особую психологиче-скую задачу — разорвать эмоциональные связи с тем, что утрачено, и постепенно пере­мести свою привязанность на живых людей и другие объекты. Нежелание отказаться от ут­раченного и тяготение к продолжению жизни представляют собой два противоположных устремления перенесшего утрату человека. Между ними находится неизбежное состоя­ние остро переживаемого горя, являющегося той ценой, которую люди платят за свои привязанности.

Дж. Баулби (1969) отошел от теории "двух влечений" 3. Фрейда, постулировав идею особого биологического пути, который он назвал "поведением привязанности". Уче­ный полагает, что врожденная связь между младенцем и матерью характерна для всех млекопитающих. Она защищает детеныша от хищников и таким образом в конечном итоге обеспечивает выживание вида. В человеке этот потенциал привязанности сохраняется в течение всей его жизни и постепенно переносится с матери на других людей, другие объ­екты и абстрактные понятия, такие, как ду­ховные интересы и ценности. В соответствии с теорией привязанности состояние, именуе­мое горем, служит напоминанием о воссоеди­нении субъектов привязанности путем взаим­ных сигналов.

Специалисты различают привязанность и зависимость. Этими терминами часто поль­зуются как однозначными, но Баулби следу­ющим образом проясняет различие между ними; "В то время как зависимость макси­мальна сразу после рождения и более или менее постоянно уменьшается по достижении зрелости, привязанность совершенно отсутствует при рождении и не имеет четких проявлений до достижения ребенком шести месяцев. Общепризнано, что зависимость хуже для человека, чем независимость. Привязанность членов семьи друг к другу, напротив, с читается прекрасным чувством".

Горе, обусловленное предчувствием собственной смерти или смертью дорогих людей, является наиболее сильным чувством. При этом интенсивность переживаний различна в взависимости от вида утраты, от личности пе­ренесшего ее человека, его возраста, пола, способности страдать и утешаться, от обычаев

семьи, общественных норм и уровня культу­ры. Горе при благоприятных условиях и спо­собности к реабилитации может привести не только к выздоровлению, но и к развитию и большей целостности личности. Там же, где реабилитация неосуществима, депрессия мо­жет продолжаться и становиться все более глубокой. Способность к реабилитации осо­бенно велика в раннем детстве и уменьшается к концу жизни.

Горе и скорбь об умершем во взрослом возрасте

Современное понимание горя у взрослых берет начало с работы Э. Линдемана (1944). Его знаменитая статья об остро переживае­мом горе все еще используется в социальной работе, особенно в случае кризисных состоя­ний. Поглощенность скорбящего мыслями об умершем он рассматривал как дисфункцио­нальное явление, ненормальное для человека и делающее страдания еще более тяжелыми. Лишь через три десятилетия К. Паркес (1972) создал теорию, объясняющую эту по­глощенность как нормальную и необходимую часть переживания горя. Фрустрация, выз­ванная постоянным осознанием различия между тем, что есть, и тем, что было, в конеч­ном итоге приводит к отходу от утраченного. Линдеманн также сократил временные рам­ки переживаний. Он пришел к выводу, что в нормальных условиях можно снять неослож-ненное и еще не окрепшее чувство горя в те­чение четырех—шести недель путем десяти собеседований с психиатром. Люди, которым потребовалось для переживания утраты боль­ше времени, рассматривались и оценивались многими как эмоционально неуравновешен­ные.

Большое число исследований горя у взрослых посвящено проблеме вдовства или смерти близких.

Сколько бы интенсивно горе ни пережи­валось, человека нельзя торопить забыть ут­рату. С каждой утратой связываются опреде­ленные даты, и они должны быть хотя бы однажды пережиты скорбящим по умерше­му. Боль, как бы онемевшая в первые месяцы в результате шока и неприятия случившегося, вновь становится очень острой. Специалисты сейчас склоняются к мнению, что большинст­во людей входят в стадию реабилитации не менее чем через два—четыре года после смер­ти супруга или другого близкого человека.

В последние несколько десятилетий все больше внимания уделяется проблеме смерти и умирания. Начало положила работа Э. Кюблер-Росс (1969), в которой она рас-

ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ

208

209

ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ

 

сматривает пять ступеней горя в предчувст­вии смерти. Считая эту работу моделью всех исследований горя, многие понимают под "утратой" только смерть. Это заблуждение понятно из-за большого сходства горя в пред­чувствии смерти и остро переживаемого горя в другой ситуации.

Горе в младенчестве и в детстве

Одно из самых больших несчастий в жиз­ни человека — потеря родителей в детстве. Не существует "хорошего" возраста для поте­ри маленьким ребенком кого-то из родителей. Они нужны ребенку для защиты, заботы, ста­новления характера, для того, чтобы он мог представить себе взрослую жизнь с позиции обоих полов. Имеющиеся данные показыва­ют, что дети, рано потерявшие одного из ро­дителей, в психическом отношении могут оказаться впоследствии в группе риска. Име­ются данные о заболеваниях, в особенности сердечных, полученных в результате стрессов раннего детского возраста (Дж. Линч, 1977).

Многолетние исследования детей из се­мей, переживших развод, показывают, что дети еще долгое время после распада семьи остаются эмоционально неуравновешенны­ми. Исследователи подчеркивают — и это от­носится также к другим утратам, — что на ребенка действуют не только расставание, но и следующий за ним распад семьи, а также переживания и тяжелое состояние того из ро­дителей, с кем он остался. Детям необходимы оба родителя или двое взрослых для их под­держки, защиты и выживания.

Степень ущерба, нанесенного ребенку потерей одного из родителей, зависит от ряда факторов — возраста, связанных с ней обсто­ятельств, подсознательного восприятия поте­ри, от эгоцентрического взгляда ребенка на случившееся и от отношений с родителями до утраты. Факторы, следующие за потерей, за­висят от отношения с оставшимся родителем, наличия человека, в какой-то мере заменяю­щего ушедшего, способности выражать пере­живания, понимания и сочувствия к горю со стороны окружающих, поддержки семьи из внешних источников и дальнейших перемен в жизни ребенка

Воздействие смерти брата или сестры по­ка мало изучено исследователями. Связи между детьми в семье, начиная от привязан­ности и кончая скорбью от утраты, изучались на основании клинических данных С. Банка и М. Кана (1982). Проблема близнецов рас­сматривалась с точки зрения их привязанно­сти и разлуки в результате вступления в брак.

Другие случаи потери братьев и сестер еще ждут своего исследователя.

Дети переживают горе от утрат так же открыто, как и взрослы

⇐ Предыдущая17181920212223242526

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: