 |
Экзаменационный билет № 10
|
|
|
|
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЭКЗАМЕНАЦИОННОМУ БИЛЕТУ № 1
1. Задача.
Больной, 50 лет, жалуется на плохой сон, поверхностный, тревожный, длительный период засыпания. Периодически беспокоят головные боли, чаще после аффекта, но иногда связаны с изменением погоды, физическими нагрузками, локализуются в затылочной области. Объективно: слегка повышенного питания; в лёгких изменений нет; сердце — незначительно увеличено влево, усиленный верхушечный толчок; сердечные тоны чистые, имеется акцент II тона на аорте. АД 200/110 мм. рт. ст. Анализ мочи — уд. вес 1020, белка - нет, сахара — нет, в п/з — единичные лейкоциты, одиночные клетки плоского эпителия.
Диагноз. Обследование. Лечение. Коррекция факторов риска?
1.Задача:
1. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 3 (высокий).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, липиды крови, глазное дно.
3. Лечение: стол 10, Коринфар 10 мг под язык при высоком АД, Эналаприл 5 мг х 2 раза в день, Гипотиазид 12,5 мг ежедневно, Метопролол 25 мг х 2 раза в сутки.
4. Ограничение поваренной соли, животного жира, исключить стрессы, вести физически активный образ жизни, нормализация сна.
2.Оценка знаний: в анализе крови наблюдается панцитопения (снижение содержания эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), снижение гемоглобина, увеличение цветного показателя (гиперхромия), СОЭ умеренно ускорена, что характерно для В12дефицитной анемии.
3.Оценка умений: оценить границы относительной и абсолютной тупости сердца.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания помощи при остром подагрическом артрите.
НПВП внутрь (Диклофенак 150 мг/с, Нимесулид 150 мг/с, Эторикоксиб 120 мг/с); Колхицин – нагрузочная доза 1 мг, через 1 час 0,5 мг, через 12 ч – по 0,5 мг 2 раза в сутки до купирования приступа; ГКС per os (Преднизолон 0,5 мг/кг 5-10 дней или в\в); обильное питье; холод на сустав.
|
|
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2
2. Задача.
Больной. 48 лет, с социально-неблагополучным анамнезом (не работает, живет один, курит, злоупотребляет приемом алкоголя) поступил в тяжелом состоянии, кожные покровы землистого цвета, влажные, выраженная одышка, в легких справа соответственно верхней доле тупость, ослабленное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы, пульс —100 уд. в мин., АД 85/50 мм.рт.ст. Печень на 5 см. выступает, болезненная, край заострен, диурез снижен. В легких справа гомогенное интенсивное затемнение соответственно в/доле с выпуклой нижней границей. В крови лейкоциты - 12*10 9/л., п/я - 8%, СОЭ - 50 мм/час, Нb - 90 г/л.
Ваш диагноз? Вероятный возбудитель. Лечение. Рекомендации?
1.Задача:
1. Диагноз: Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Тяжелое течение. Септический шок. Анемия.
2. Этиология: пневмония, вероятно, вызвана клебсиеллой.
3. Лечение: госпитализация; дезинтоксикационная терапия (ацессоль 400 мл или глюкоза 5% - 200 мл в/в капельно х 2 раза в день); антибактериальные средства (амоксициллин/клавуанат 1200 мг х 3 раза в/в капельно + азитромицин 500 мг х 1 раз в день в/в капельно, при неэффективности цефалоспорины); муколитическое средство с отхаркивающим действием (амброксол 30 мг х 2 раза в день).
4. Рекомендации: исключить злоупотребление алкоголем, исключить курение, полноценное питание.
2.Оценка знаний: в анализе мочи наблюдается протеинурия, почечный эпителий, гематурия, цилиндроурия, что характерно для острого или обострения хронического гломерулонефрита.
3.Оценка умений: определение размеров печени по Курлову.
Перкуторно определяется граница абсолютной тупости печени по трем линиям. Нижняя граница в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит: по средне-ключичной линии - по нижнему краю правой реберной дуги, по парастернальной справа — на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передне-срединной линии — на 5-6 см ниже края мечевидного отростка. Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по ходу левой реберной дуги до притупления перкуторного звука. Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют: по правой срединно-ключичной линии 9-11 см. по передней срединной линии —7-9 см и 5-6 см по левой реберной дуге.
|
|
|
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков.
1.Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз.
2.Уложить пациента на твердую наклонную поверхность (пол или щит, голова ниже туловища).
3.Искусственная вентиляция легких (аппаратом Амбу, через воздуховод) с частотой 10–15 вдуваний в минуту.
4.Наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, приближая грудину на 4-5 см. к позвоночнику.
5.Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 KB (200–300 Дж).
6.При появлении синусового ритма для предотвращения повторных эпизодов ФЖ в/в вводят лидокаин 80–100 мг или кордарон 300–450 мг, препараты К и Mg в виде поляризующей смеси или панангина (аспаркама) 30–50 мл.
7.В последующем назначаются антиаритмические препараты III класса - кордарон, иногда в сочетании с b-блокатором или соталол в поддерживающей дозе. Кроме того, при высокой угрозе повторной ФЖ имплантируют дефибриллятор - кардиовертер.
8.Если ФЖ не купирована после первого импульса, необходимо продолжить наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и нанести повторный разряд. Для повышения эффективности дефибрилляции перед вторым разрядом внутрисердечно или эндотрахеально ввести 80–100 мг лидокаина.
9.Если на ЭКГ после повторного разряда появилась мелковолновая ФЖ или асистолия, то перед каждым последующем импульсом вводится адреналин 0,1% – 1мл, продолжая наружный массаж сердца и вентиляцию легких вплоть до успешной реанимации или клинической смерти.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3
3. Задача.
Больная Ш., 42 года, жалуется на боли в правом подреберье, которые возникают периодически и четкой связи с приемом пищи не имеют, иррадиируют под правую лопатку и правый плечевой сустав. Объективно: питание хорошее, эмоциональная лабильность, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется. Элементов воспаления в порции А, В, С нет. При рентгенографии желчного пузыря выявлен нормального размера желчный пузырь, который после приема яиц значительно больше, чем в два раза, сократился.
|
|
|
Диагноз, обследование, дополнительное лечение, диета.
1.Задача:
1.Диагноз: Функциональное расстройство желчного пузыря по гиперкинетическому типу.
2. Обследование: УЗИ, общий анализ крови, дуоденальное зондирование, кал на я/глист.
3. Лечение: но-шпа 0,04 х 3 раза в день; минеральная вода по 100 мл (t 35-45) за 30 минут до еды х 3 раза в день; седативные средства.
5. Диета №5 (ограничение животного жира, яиц, жареных продуктов).
2.Оценка знаний: на ЭКГ регистрируется тахикардия с деформацией и расширением комплекса QRS более 0,12с. и дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т, что характерно для желудочковой тахикардии.
3.Оценка умений: выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе.
Лечение неосложненного криза:
•Нифедипин - 10-20 мг под язык.
•Каптоприл - 25-50 мг под язык.
•Клонидин — 0,075-0,15 мг под язык.
При отсутствии эффекта от таблетированной терапии – дибазол 1% р-р 5 мл, клофелин 0,01% р-р 1 мл или дроперидол 0,25% р-р 1-3 мл в/в.
Лечение осложненного криза:
•Эналаприлат 1,25 мг в вену (предпочтителен при острой недостаточности левого желудочка).
•Бета-адреноблокаторы (эсмолол – по 10 мл (100 мг) в вену) при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме.
•Диуретики (фуросемид 40-80 мг в вену) при острой недостаточности левого желудочка.
•Ганглиоблокаторы (пентамин 5% - 0,5 -1 мл в вену или внутримышечно).
•Нитропруссид натрия 0,5 - 10 мкг/кг/мин в 5% растворе глюкозы - препарат выбора при гипертонической энцефалопатии.
|
|
|
•Препараты нитроглицерина (перлинганит 0,1% – 10 мл в/в капельно на 200 мл физ. раствора или изокет 0,1% – 10 мл в/в капельно на 200 мл физ. раствора) - предпочтительны при ОКС и острой недостаточности левого желудочка.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4
Задача.
Пациент В., 58 лет, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие давящие боли за грудиной, с иррадиацией их в левую руку и левую лопатку. Эти боли появились, примерно, два месяца назад, возникают при ходьбе свыше 200 м в спокойном темпе и подъеме свыше 1-го этажа. Боли длятся 2-3 минуты и внезапно исчезают при прекращении нагрузки. Во время болевого приступа у больного появляется «чувство страха» и больной старается «застыть» в позе, в которой его застала боль. Вне приступа болей больной чувствует себя хорошо. Объективно: со стороны органов и систем никаких патологических отклонений не обнаружено. АГ 140/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в минуту. Холестерин-6,5 ммоль/л. Курит.
Диагноз. Какие диагностические тесты необходимо провести? Лечение. Рекомендации по коррекции факторов риска.
1.Задача:
1. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК.
2. Обследование: ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМ, липиды крови, сахар крови, контроль АД, коронарография с решением вопроса о реваскуляризации.
3. Лечение: ограничение соли и животного жира, при болях прием нитроглицерина под язык, метопролол 25 мг х 2 раза в сутки, аспирин 0,125 х 1 раз в сутки, принимать изосорбид-5-мононитрат 40 мг за час перед нагрузкой, зокор 10 мг на ночь.
4. Исключить стрессы, курение, физические перегрузки, диета с ограничением животного жира; контроль АД и холестерина крови.
2.Оценка знаний: на спирограмме - крайне резкие нарушения функции вентиляции с легким снижением ЖЕЛ. Выраженное снижение ОФВ1, отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75 до ингаляции сальбутамола и незначительное увеличение после ингаляции. Прирост ОФВ1 на 6% свидетельствует об отрицательной пробе с сальбутамолом, что характерно для хронической обструктивной болезни лёгких.
3.Оценка умений: пальпация периферических лимфоузлов.
При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных, подмышечных, кубитальных и паховых областях.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при септическом шоке.
|
|
|
Лечение 2-й и 3-й стадии СШ проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.
1-я стадия:
1.Как можно раньше распознать СШ.
2.Проведение адекватной антибактериальной терапии.
3.Основная цель терапии шока - восстановление эффективной перфузии тканей. С этой целью назначаются препараты для восполнения объёма циркулирующей жидкости. Предпочтение чаще всего отдают растворам коллоидов (реополиглюкин, неокомпенсан, полиглюкин). Коллоиды рекомендуется вводить в объёме 500 мл в течение 30 минут в/в. В равной степени гемодинамические эффекты могут быть достигнуты в/венным введением кристаллоидов (лактосоль, раствор натрия хлорида 0,9%, р-р Рингера-Лока) с той лишь разницей, что необходимый для этого объём кристаллоидов должен быть в 2-3 раза больше.
4.Поддержание диуреза на уровне 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 час.
5.Увлажненный кислород через носовой катетер.
6.Глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг 2-3 раза в сутки).
2-я стадия:
1.Продолжение адекватной антибактериальной терапии.
2.Продолжение инфузионной терапии до восстановления нормального уровня ЦВД (80-120 мм.вод.ст.).
3.Симпатомиметические препараты: допамин (дофамин, допегит) 5-20 мг/кг/мин на 400,0 5% раствора глюкозы или физиологического раствора непрерывно 2-3 часа, если суточная доза допамина превышает 20 мкг/кг/мин. применяют норадреналин 1-2 мл. 0,2% раствора на 400,0 5% глюкозы или физиологического раствора 10-15 капель в 1 минуту. При низком СВ (синдром малого выброса) и относительно нормальном ОПС к инфузии допамина или норадреналина добавляют добутамин (5-15 мкг/кг/мин).
4.Оксигенотерапия
5. С целью стимуляции диуреза фуросемид 20-60 мг (2-6 мл 1% раствора 2-3 раза в сутки).
6.Быстродействующие сердечные гликозиды: строфантин 0,025% или 0,05% раствор в дозе до 1 мл в сутки.
7.Гепарин 20000 ед. в сутки п/к под контролем коагулограмммы, переливание свежезамороженной плазмы, альбумина.
8.Глюкокортикостероиды (преднизолон 5-10-20 мг/кг/сут.)
3-я стадия:
Тактика состоит из продолжения перечисленных мероприятий, при неэффективности с переводом на ИВЛ с положительным давлением на вдохе. С целью уменьшения пре- и постнагрузки вазодилататоры нитропруссид – 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Сочетают применение вазопрессорных и вазодилатирующих препаратов: допамин+нитропруссид.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5
4. Задача.
Больная М., 31 год. В течение 4-х лет наблюдаются низкие цифры гемоглобина. Родилась от третьей беременности у матери. Роды, аборты 2, менструации до 6 дней, обильные. Больной нравятся запахи лаков, красок. Ногти слоятся, тонкие, растут плохо. Кожные покровы, слизистые бледные.
В течение 2-х недель отмечает ухудшение состояния: усилились слабость, вялость, головокружение, одышка, сердцебиение при ходьбе. В анализе крови: Эр. 3,5 млн., Hb- 60г/л, ЦП - 0,5, Тр.- 180 тыс. Лейк.- 4,0 -109/л, п/я - 3%, с/я - 65%, л - 27%, м - 5%, СОЭ 25 мм/ч.
Ваш диагноз. План обследования. Основные синдромы. Лечение, рецепты.
1.Задача:
1. Диагноз: Хроническая железодефицитная анемия, тяжелой степени на фоне меноррагий.
2.План обследования: определение сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, анализ крови на ретикулоциты, осмотр гинеколога, ФГС, R-скопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия.
3. Основные синдромы: анемический, сидеропенический.
4. Лечение: Диета, богатая железом (мясо, бобовые, зелень, абрикосы), препараты железа реr оs, в достаточной суточной дозе от 100 до 300 мг., длительно до 6 месяцев, при продолжающих оккультных кровопотерях поддерживающая терапия препаратами железа. Сорбифер по 1 таблетке 2 раза в день за 30 минут до еды.
2.Оценка знаний: на ЭКГ фиксируется тахикардия при сохранении правильного ритма с нормальными неизмененными желудочковыми комплексами QRS, наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS, что характерно для наджелудочковой тахикардии.
3.Оценка умений: выполнить пальпация живота.
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой подвздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезненность и напряжение мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову — Стражеско. Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические болевые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка — в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела поджелудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Определяется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
1.Ингаляции β2 - агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (сальбутамол, беротек или беродуала 2 вдоха), предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека 10 капель или беродуала 20 капель). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.
2.Преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 5 – 10 мин.
3.Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.
4. Если приступ не купирован – госпитализация.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6
Больной 46 лет жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Указанные симптомы появились после переохлаждения. В молодости было заболевание, протекавшее с отеками. Объективно: кожа сухая, бледная, лицо одутловатое, отеков нет. В легких изменений нет. Границы сердца умеренно расширены влево, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. Пульс напряжен, ритм правильный, 70 уд/мин. Живот без особенностей.
Общий анализ мочи: моча желтого цвета, прозрачная, уд.вес – 1014, белок – 1 г/л, единичные эритроциты, зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез – 1270 мл, дневной – 500, ночной – 770 мл. Уд.вес 1005 – 1016. Мочевина крови – 12 ммоль/л. Hb - 90 г/л.
Ваш предварительный диагноз? Какое имеется осложнение данного заболевания? Имеет ли место в данном случае нефротический синдром? Назовите показания к гемодиализу. Какие мероприятия показаны данному больному в догемодиализном периоде? Выпишите фуросемид.
1.Задача.
1. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант течения.
2. ХПН, декомпенсированная стадия, консервативный период.
3. Нефротического синдрома нет.
4. У данного больного показаний к гемодиализу нет. Показания для проведения гемодиализа: абсолютные - перикардит; гипергидратация или отек легких, рефрактерный к диуретикам; гипертензия плохо поддающаяся медикаментозному лечению; прогрессирующая уремическая энцефалопатия или невропатия; кровоточивость, связанная с уремией; постоянная тошнота и рвота; повышение мочевины более 25 ммоль/л, повышением креатинина сыворотки более 700 мкмоль/л), снижением суточного диуреза до 800 мл, повышение концентрации калия крови более 7 ммоль/л, снижение клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин; относительные - потеря аппетита; снижение концентрации и внимания; депрессия; анемия при неэффективности эритропоэтина; персистирующий зуд или синдром неугомонных ног.
В догемодиализном периоде: А. Диета: ограничение белка, соли, жидкости (молочно-картофельная диаета по Дживанетти). Б. Медикаментозное лечение: сорбенты, леспенефрил, курантил, фуросемид, эритропоэтин.
5. Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N. 30
D.S. Внуть по 1 таблетке утром до еды.
2.Оценка знаний: по данным ВЭМ - толерантность к физической нагрузке не снижена (высокая); миокардиальный резерв сохранён; нарушений ритма и коронарной недостаточности не выявлено, что является вариантом нормы.
3.Оценка умений: методика проведения пробы Паля, холодовой пробы, определить симптом “белого пятна”.
Проба Паля — у сидящего больного врач находит синхронный пульс на обеих лучевых артериях и быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом проба положительна, если пульс исчезает с одной стороны на несколько секунд.
Холодовая проба — больной погружает кисти в холодную воду (температура +5 +
8 градусов) на 5 минут (при наличии у больного стенокардии проба противопоказана). Проба слабо (+) - отдельные пятна побеления, проба умеренно (+) - побеление концевых фаланг пальцев, проба резко (+) - сплошное побеление двух, трех фаланг хотя бы одного пальца,
Симптом «белого пятна» - больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 секунд
быстро разжимает их. В норме — образовавшиеся пятна побеления на ладонях и
пальцах должны исчезнуть через 10 секунд, если следы давления удерживаются
дольше, проба считается положительной.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при трепетании предсердий.
Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия. Нет угрожающего жизни состояния:
1.Чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПСП). Проведение ЧПСП рекомендуется после:
– устранения гипокалиемии,
– насыщения антиаритмическими препаратами. Препараты выбора:
– амиодарон (Кордарон) 300-450 мг в/в,
– соталол (Соталекс) 80-160 мг per os,
– пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно).
2.При отсутствии в клинике возможности проведения ЧПСП рекомендуется применять:
– амиодарон (Кордарон) 300-450 мг в/в,
– соталол (Соталекс) 80-160мг per os,
– пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно) или в/в 150 мг.
3. Антикоагулянтная терапия гепарином под контролем АЧТВ.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7
5. Задача.
Больной, 50 лет, жалуется на плохой сон, периодические головные боли, чаще после волнения, но иногда связанные с изменением погоды, физическими нагрузками. Курит, работает водителем. Объективно: слегка повышенного питания. В легких изменений нет. Сердце — незначительно увеличено влево. Усиленный верхушечный толчок. Сердечные тоны чистые, имеется акцент II тона на аорте. АД 170/95 мм рт. ст. Анализ мочи — уд. вес 1020, белка — нет, сахара — нет. В осадке ед. лейкоциты, ед. клетки плоского эпителия. Красная и белая кровь - нормальные.
Диагноз, обследование, лечение. Коррекция каких факторов риска рекомендуется?
1.Задача.
1. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени. Риск 3 (высокий).
2. Обследование: ЭКГ, мониторирование АД, ЭхоКГ, липиды и сахар крови, глазное дно, анализ мочи.
3. Лечение: Ренитек 5 мг x 2 раза в день. При неэффективности увеличить дозу до 10 мг х 2 раза в день, добавить арифон 2,5мг 1 р/д утром.
4. Ограничение соли, высококалорийной пищи, пищи животного происхождения, исключить курение, стрессы, повысить физическую активность, нормализовать сон.
2.Оценка знаний: тягучая мокрота слизистого характера с эозинофилами, кристаллами Шарко-Лейдена и спиралями Куршмана. Данная мокрота характерна для бронхиальной астмы.
3.Оценка умений: запись ЭКГ.
Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накладываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый электрод накладывается на левую руку, зеленый электрод накладывается на левую ногу, черный электрод накладывается на правую ногу. Грудные электроды: первый — в 4-м межреберье справа от грудины, второй в 4-м межреберье слева от грудины, четвертый в 5-м межреберье по левой срединно - ключичной линии, третий — на средине расстояния между 2-й и 4-й точками, пятый — по перпендикуляру к оси тела, проведенному от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии и шестой — тоже на уровне средней подмышечной линии.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при печеночной коме.
1.Постельный режим.
2.Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1 г. 2 раза в день - с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.
3.Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).
4.Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30–120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).
5.Обезвреживание аммиака в печени - Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20–40 г/сут.
6.При кровотечении – свежезамороженная плазма.
7.Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.
8.При терминальном состоянии - легочно-сердечная реанимация.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8
6. Задача.
Поступил больной с жалобами на боли в эпигастральной области после еды через 1 час, изжогу, периодическую рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, ночные боли. Больным считает себя в течение трёх лет, имеется сезонная обострение, наследственность отягощена — отец страдает язвенной болезнью. Объективно: удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, чистые. Пульс 64 уд. В минуту, Ад 100/60 мм. рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненность в пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не пальпируются.
Выделите основные синдромы. Сформулируйте предполагаемый диагноз. Наметьте план обследования и лечения.
1.Задача.
1. Основные синдромы: болевой, диспепсический.
2. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения.
3. Обследование: ФГДС, кал на скрытую кровь, обследование на наличие хеликобакторной инфекции.
4. Лечение: диета №1, омепразол 40 мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в день в течение 7 дней, кларитромицин 500 х 2 раза в день при подтверждении хеликобакторной инфекции, альмагель 1 д.л. х 3 раза в сутки через 1 час после еды.
2.Оценка знаний: на ЭКГ зафиксирована фибрилляция желудочков. Вместо обычных зубцов Р определяются волны фибрилляции желудочков - низкие, различной высоты и ширины, неодинаковой формы с высокой частотой волн фибрилляции желудочков, расстояния между отдельными волнами фибрилляции желудочков характеризуются большими различиями, нет изоэлектрического интервала.
3.Оценка умений: определение длинника и поперечника селезёнки.
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами, размер 4 - 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 - 8 см.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при отёке лёгких.
1.Изокет 2 дозы под язык, через 5 минут повторить.
2.В/в морфий 1% -1 мл.
3.В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет - 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора, или 2-3 кратное орошение полости рта этими препаратами, или нитроглицерин 0,0005г под язык через 3-5 мин. под контролем АД.
4.Альтернативой нитратам могут быть ганглиоблокаторы пентамин 5% или бензогексоний 2,5%-0,5 - 1 мл в/в медленно под контролем АД.
5.Лазикс 60-80 мг в/в струйно.
6.Ингаляция кислорода, пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.
7.После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9
7. Задача.
Больной 24 года поступил в приемное отделение с жалобами на выраженную одышку, кашель с отделением розовой мокроты.
Из анамнеза выяснено, что заболел внезапно во время лыжного кросса, когда появилась нарастающая одышка, сопровождающаяся клокочущим дыханием. Доставлен в больницу. Объективно: цианоз, отделение пенистой мокроты розового цвета. В легких с обеих сторон на уровне угла лопаток выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца увеличены вверх. На верхушке: 1 тон хлопающий, диастолический шум, ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм. рт. ст.
Диагноз. Осложнение. Медикаментозное лечение. Немедикаментозные методы лечения.
1.Задача.
1. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз.
2. Осложнение: альвеолярный отек легких.
3. Лечение: Лазикс 80 мг в/в струйно. Изокет 10 мг в/в капельно на 200 мл 5% глюкозы. Ингаляция О2 через спирт. При неэффективности лечения отека — экстренная комиссуротомия.
4. После купирования отека легких: ЭХО-КГ, консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении порока сердца.
2.Оценка знаний: в биохимическом анализе крови наблюдается снижение холестерина и альбумина, что характерно для печеночно-клеточной недостаточности.
3.Оценка умений: измерить АД на руках и ногах.
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
1. Положение больного: сидя в удобной позе, рука на столе и находится на уровне сердца, манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием, рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД, отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли, АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха, в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
3. Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча, для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер), необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно, столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
4. Кратность измерения: для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты, при разнице > 5 ммрт.ст. производят одно дополнительное измерение, за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений, для диагностики АГ при небольшом повышении АД через некоторое время проводят повторное измерение.
5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20 мм.рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм.рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм.рт.ст. в секунду; величина давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова); величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет, измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15- 20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции предсердий.
Есть угроза для жизни (отёк лёгких, коллапс, шок) - экстренная электрическая кардиоверсия.
Нет угрожающего жизни состояния.
А. При давности пароксизма до 2 суток:
Антикоагулянтная терапия гепарином под контролем АЧТВ.
При ЧСС менее 150 в 1 мин. - восстановление синусового ритма: Пропафенон (Ритмонорм) 150мг 4-6 таб. per os (одновременно); Амиодарон (Кордарон) 300-450мг в/в или per os 15 -30 мг/кг однократно; Новокаинамид 10% 5-10мл в/в (под контролем АД).
При ЧСС более 150 в 1 мин. - урежение ЧСС: Верапамил в/в 5-10 мг или 40-160 мг per os; Дигоксин в/в 0,25% - 0,5-1мл; Амиодарон в/в 300-450 мг; Анаприлин (Обзидан) в/в 0,1% - 0,1 мг/кг или 40-160 мг per os.
После урежения ЧСС с целью восстановления ритма можно применять: Новокаинамид, Амиодарон, Пропафенон.
Б. При давности пароксизма > 2 суток - подготовка к плановому восстановлению ритма:
Антикоагулянтная терапия варфарином (начальная доза 5 мг/сут) в течение 3 недель (целевой уровень MHO 2,0-3,0) до купирования аритмии и в течение четырёх недель после купирования. Возможно назначение вместо варфарина дабиготрана (продакса) 110 мг 2 раза в день без контроля МНО.
Контроль ЧСС при тахиаритмии - В-блокаторы, Верапамил, Дилтиазем, Дигоксин. Цель - нормосистолия (60-80 уд/мин в покое).
Затем восстановление синусового ритма в плановом порядке: Амиодарон, Хинидин, плановая электрическая кардиоверсия.
Альтернативой трёхнедельной подготовки варфарином может быть проведение чреспищеводной ЭхоКГ и при отсутствии тромбов в полостях сердца проведение медикаментозной или электрической кардиоверсии в любой день от начала пароксизма.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10
8. Задача.
Больной 53 лет жалуется на давящие мучительные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и руку, резкую слабость, холодный пот. Приступы нерезких болей за грудиной отмечает около двух лет. Они обычно возникали при быстрой ходьбе, хорошо снимались нитроглицерином. С момента начала приступа прошло полтора часа. На этот раз нитроглицерин неэффективен. Объективно: больной не может лежать спокойно, мечется от болей. Пепельный акроцианоз, пульс 100 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Ад 100/70 мм рт. ст. Кардиобригадой больному внутривенно введен морфин, дан нитроглицерин, аспирин. Боли утихли. Ад 100/70 мм. рт. ст. Снята ЭКГ, в ней подъем сегмента ST V1 — V4 на 4 мм, переходящий в (+) Т.
Ваш диагноз. Место госпитализации. Необходимые препараты для ограничения зоны некроза, каким препаратом может быть усилено лечение
1.Задача.
1. Диагноз: ИБС. Острый передне-перегородочный инфаркт миокарда.
2. Тактика: Госпитализация в реанимационное отделение.
3. Фибринолитики — стрептокиназа 1,5 миллиона в/в капельно или актилизе 100 мг в/в или реваскуляризация миокарда.
Изокет - 20 мг на 200 мл 5% глюкозы в/в капельно.
Гепарин 1000 ЕД в/в капельно в час.
Метопролол 25 мг х 2 раза в день.
4. При отсутствии признаков реперфузии или при появлении ранней постинфарктной стенокардии необходимо проведение коронарографии с последующей реваскуляризацией, если она не проведена при поступлении. Клопидогрел (плавикс) 300 мг в первый день, далее по 75 мг ежедневно.
2.Оценка знаний: на рентгенограмме желудка выявляется симптом «ниши»– заполнение контрастным веществом поврежденного участка стенки органа. Симптом характерен для язвенной болезни.
3.Оценка умений: проведение пальпации почек, определение симптома 12 ребра. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необходимо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе.
I стадия
1.Оксигенотерапия
2.Небулайзерная терапия: β2-агонисты (беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; суспензия Будесонида (Пульмикорт) 0,5 мкг/мл 2 небулы х 2 раза в сутки через небулайзер.
3.Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 4 раза в/в капельно.
4.Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза.
5.Эуфи
|
|
|
