 |
Экзаменационный билет № 29
|
|
|
|
23. Задача.
Больная 52 лет, обратилась к врачу с жалобами на сильные головные боли, сопровождающиеся тошнотой, слабостью, потливостью, перебоями в работе сердца. Ноющие боли в области сердца. Состояние ухудшилось после эмоционального перенапряжения, улучшилось после приема клофелина. Нитроглицерин боли в сердце не снимает.
В анамнезе: повышение Ад 180/100 мм. рт. ст. Рекомендовано было принимать ренитек, который больная принимала нерегулярно, только при усилении головных болей, тошноты.
Объективно: Гиперемия лица. В легких чисто, тоны приглушены, ЧСС 94 в 1 минуту. Акцент II тока над аортой, АД 190/115 мм. рт. ст. Печень не увеличена.
Ваш диагноз. Какое осложнение у больной. Обследование. Лечение.
1.Задача.
1. Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., 3 степени.
2. Осложнение: Гипертонический криз.
3. Обследование: ЭКГ ЭХОКГ, общий анализ крови, сахар, холестерин, глазное дно, УЗИ почек, КС.
4. Лечение: Коринфар 10 мг под язык, при неэффективности повторить. Лазикс 40 мг в/в струйно. Метопролол 25 мг 2 раза в день. Эналаприл 10 мг 2 раза в день.
2.Оценка знаний: в биохимическом анализе крови наблюдается повышение холестерина, В-липопротеидов, билирубина за счет прямого, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, что характерно для хронического гепатита с синдромом холестаза. Нельзя исключить ПБЦ.
3.Оценка умений: измерить АД на руках и ногах.
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
1. Положение больного: сидя в удобной позе, рука на столе и находится на уровне сердца, манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием, рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД, отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли, АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха, в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
|
|
|
3. Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча, для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер), необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно, столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
4. Кратность измерения: для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты, при разнице > 5 ммрт.ст. производят одно дополнительное измерение, за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений, для диагностики АГ при небольшом повышении АД через некоторое время проводят повторное измерение.
5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20 мм.рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм.рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм.рт.ст. в секунду; величина давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова); величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет, измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15- 20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
|
|
|
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при септическом шоке.
Лечение 2-й и 3-й стадии СШ проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.
1-я стадия:
1.Как можно раньше распознать СШ.
2.Проведение адекватной антибактериальной терапии.
3.Основная цель терапии шока - восстановление эффективной перфузии тканей. С этой целью назначаются препараты для восполнения объёма циркулирующей жидкости. Предпочтение чаще всего отдают растворам коллоидов (реополиглюкин, неокомпенсан, полиглюкин). Коллоиды рекомендуется вводить в объёме 500 мл в течение 30 минут в/в. В равной степени гемодинамические эффекты могут быть достигнуты в/венным введением кристаллоидов (лактосоль, раствор натрия хлорида 0,9%, р-р Рингера-Лока) с той лишь разницей, что необходимый для этого объём кристаллоидов должен быть в 2-3 раза больше.
4.Поддержание диуреза на уровне 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 час.
5.Увлажненный кислород через носовой катетер.
6.Глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг 2-3 раза в сутки).
2-я стадия:
1.Продолжение адекватной антибактериальной терапии.
2.Продолжение инфузионной терапии до восстановления нормального уровня ЦВД (80-120 мм.вод.ст.).
3.Симпатомиметические препараты: допамин (дофамин, допегит) 5-20 мг/кг/мин на 400,0 5% раствора глюкозы или физиологического раствора непрерывно 2-3 часа, если суточная доза допамина превышает 20 мкг/кг/мин. применяют норадреналин 1-2 мл. 0,2% раствора на 400,0 5% глюкозы или физиологического раствора 10-15 капель в 1 минуту. При низком СВ (синдром малого выброса) и относительно нормальном ОПС к инфузии допамина или норадреналина добавляют добутамин (5-15 мкг/кг/мин).
|
|
|
4.Оксигенотерапия
5. С целью стимуляции диуреза фуросемид 20-60 мг (2-6 мл 1% раствора 2-3 раза в сутки).
6.Быстродействующие сердечные гликозиды: строфантин 0,025% или 0,05% раствор в дозе до 1 мл в сутки.
7.Гепарин 20000 ед. в сутки п/к под контролем коагулограмммы, переливание свежезамороженной плазмы, альбумина.
8.Глюкокортикостероиды (преднизолон 5-10-20 мг/кг/сут.)
3-я стадия:
Тактика состоит из продолжения перечисленных мероприятий, при неэффективности с переводом на ИВЛ с положительным давлением на вдохе. С целью уменьшения пре- и постнагрузки вазодилататоры нитропруссид – 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Сочетают применение вазопрессорных и вазодилатирующих препаратов: допамин+нитропруссид.
|
|
|
