 |
Экзаменационный билет № 26
|
|
|
|
20. Задача.
Поступил больной с интенсивными болями в эпигастральной области после еды через 1,5-2 часа, боли иррадиируют в правую половину живота, на высоте болей — рвота, приносящая облегчение. Из анамнеза известно, что болен в течение 1 года. Обострение зимой и летом.
Кроме этого беспокоит изжога в течение 3 лет, склонность к запорам. Объективно: удовлетворительного питания, тургор кожи в норме. Отмечается региональная потливость (руки, подмышечные впадины). Пульс 60 в мин., АД 100/70 мм. рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, разлитая болезненность в эпигастральной области.
Выделить основные синдромы. Предварительный диагноз. Назначить план обследования. План лечения.
1.Задача.
1. Основные синдромы: болевой, диспепсический, ваготонический.
2. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения.
3. Обследование: ФГС, общий анализ крови, группа крови, иммунологическое исследование.
4. План лечения: диета, блокаторы водородной помпы (омепразол 40 мг 2раза в день), альмагель 1 десертная ложка 3 раза в день за 1 час до еды.
2.Оценка знаний: на ЭКГ - подъем сегмента ST в отведениях V1-V6, что указывает на острую стадию инфаркта миокарда переднего, верхушки и боковой стенки.
3.Оценка умений: выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.
Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание.
Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки — стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких.
Сравнительная перкуссия проводится на симметричных участках грудной клетки спереди, по боковым поверхностям, сзади. Перкутируют надключичные зоны, справа и слева. Палец-плессиметр располагают над ключицей, параллельно ей. Далее по ключице, где ключица используется в качестве плессиметра. Далее перкутируют по межреберьям справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.
|
|
|
Перкутируя по боковым поверхностям палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При этом руки больного подняты за голову, локти разведены.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого спереди.
Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме это расстояние составляет 3 - 4 см.
Аналогично проводят определение слева.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого сзади.
Палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице и перкутируют по направлению к точке расположенной латерально на 2 см от остистого отростка седьмого шейного позвонка. В норме верхушки правого и левого легкого расположены на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига.
Больной сидит, врач находится сзади. Палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, затем в латеральном направлении до притупления. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука. Ширина полей Кренига в норме равна 5 - 8 см.
Определение нижних границ легких.
Начинают с нижней границы правого легкого (используя тихую перкуссию) последовательно по всем линиям. При определении нижней границы левого легкого не производят перкуссию по парастернальной и среднеключичной линиям, так как там находится сердечная тупость. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление.
|
|
|
В норме нижняя граница легких:
| Линия | Правое лёгкое | Левое легкое |
| парастернальная | 5-е межреберье | - |
| среднеключичная | 6-е ребро | - |
| передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| паравертебральная | остистый отросток 11-го позвонка | остистый отросток 11-го позвонка |
Подвижность нижнего легочного края определяют по всем срединным линиям. Справа по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной. Слева по среднеподмышечной и лопаточной. Сначала определяют нижней границы при спокойном дыхании, затем на глубоком вдохе и выдохе. В норме по среднеключичной и среднеподмышечной линиям подвижность нижнего легочного
края составляет 4-6см, по лопаточной- 6-8 см.
Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного — стоя или сидя. Дыхание больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача — через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижне-боковых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при печеночной коме.
1.Постельный режим.
2.Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1 г. 2 раза в день - с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.
3.Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).
|
|
|
4.Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30–120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).
5.Обезвреживание аммиака в печени - Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20–40 г/сут.
6.При кровотечении – свежезамороженная плазма.
7.Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.
8.При терминальном состоянии - легочно-сердечная реанимация.
|
|
|
