 |
Экзаменационный билет № 21
|
|
|
|
16. Задача.
Поступил больной с приступом резких «кинжальных» болей в эпигастральной области, появившихся час тому назад. Из анамнеза болезни известно, что в течение 3-х лет беспокоят голодные боли в эпигастральной области, изжога. Положение больное вынужденное сидит с поджатыми к животу ногами, бледен, холодный пот на лице, отмечается брадикардия до 60 уд. в минуту, живот втянут, напряжен, разлитая болезненность по животу, положительный симптом раздражения брюшины.
Ваш диагноз. Осложнение. План обследования и лечения.
1.Задача.
1. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК.
2. Осложнение: перфорация.
3. Обследование: обзорная R-скопия живота для выявления свободного газа в брюшной полости; определение группы крови, резус-фактора.
4. Лечение: хирургическое — ушивание перфоративной язвы.
2.Оценка знаний: на ЭКГ - подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2-V6, что указывает на острейшую стадию инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной, верхушки и боковой стенки левого желудочка.
3.Оценка умений: выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.
Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание.
Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки — стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких.
Сравнительная перкуссия проводится на симметричных участках грудной клетки спереди, по боковым поверхностям, сзади. Перкутируют надключичные зоны, справа и слева. Палец-плессиметр располагают над ключицей, параллельно ей. Далее по ключице, где ключица используется в качестве плессиметра. Далее перкутируют по межреберьям справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.
|
|
|
Перкутируя по боковым поверхностям палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При этом руки больного подняты за голову, локти разведены.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого спереди.
Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме это расстояние составляет 3 - 4 см.
Аналогично проводят определение слева.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого сзади.
Палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице и перкутируют по направлению к точке расположенной латерально на 2 см от остистого отростка седьмого шейного позвонка. В норме верхушки правого и левого легкого расположены на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига.
Больной сидит, врач находится сзади. Палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, затем в латеральном направлении до притупления. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука. Ширина полей Кренига в норме равна 5 - 8 см.
Определение нижних границ легких.
Начинают с нижней границы правого легкого (используя тихую перкуссию) последовательно по всем линиям. При определении нижней границы левого легкого не производят перкуссию по парастернальной и среднеключичной линиям, так как там находится сердечная тупость. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление.
|
|
|
В норме нижняя граница легких:
| Линия | Правое лёгкое | Левое легкое |
| парастернальная | 5-е межреберье | - |
| среднеключичная | 6-е ребро | - |
| передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| паравертебральная | остистый отросток 11-го позвонка | остистый отросток 11-го позвонка |
Подвижность нижнего легочного края определяют по всем срединным линиям. Справа по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной. Слева по среднеподмышечной и лопаточной. Сначала определяют нижней границы при спокойном дыхании, затем на глубоком вдохе и выдохе. В норме по среднеключичной и среднеподмышечной линиям подвижность нижнего легочного
края составляет 4-6см, по лопаточной- 6-8 см.
Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного — стоя или сидя. Дыхание больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача — через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижне-боковых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизмальной желудочковой тахикардии.
При выраженном снижении АД, острой левожелудочковой недостаточности, затянувшемся ангинозном приступе сразу проводят экстренную ЭИТ (кардиоверсию).
При удовлетворительном состоянии пациента в/в вводят: лидокаин 2% - 1,5 мг/кг разделив на 2 дозы в/в струйно, или кордарон 450 мг в/в струйно или новокаинамид 10% - 10 мл в/в струйно, препараты калия в виде поляризующей смеси или панангин (аспаркам) 20-30 мл.
При неэффективности медикаментозной терапии - ЭИТ (кардиоверсия).
|
|
|
