Экзаменационный билет № 23

18. Задача.

Больной 34 лет поступил в приемный покой с жалобами на слабость, головокружение, головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. В течение нескольких лет высокое АД, которое плохо поддается снижению. Последнее ухудшение состояния связывает с перенесенным гриппом. Объективно: Кожные покровы сухие, со следами расчесов, отеков нет. АД 240/130 мм рт. ст. Синдром Пастернацкого отрицательный. При ЭхоКГ выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка. Ваш предварительный диагноз? План обследования? План лечения? Какие исследования определяют показания к гемодиализу? Какие гипотензивные препараты обладают нефропротективным действием? Выпишите лозартан.

1.Задача.

1. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. ХПН.

2. ОАК, ОАМ, б/х: серомукоид, общий белок и фракции, фибриноген, креатинин, мочевина, калий; ЦИК; исследование клубочковой фильтрации, УЗИ почек, изотопная ренография, сцинтиграфия.

3. Гипотензтвные препараты, сорбенты, леспенефрил, при наличии активности – патогенетическая терапия нефрита (глюкокортикоиды, цитостатики), антикоагулянты, дезагреганты. Показания к гемодиализу определяют исследование креатинина крови, калия, суточного диуреза, клубочковой фильтрации.

4. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

5. Rp.: Tabl. Losartani 0,05 N. 28

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

2.Оценка знаний: по данным ВЭМ - толерантность к физической нагрузке не снижена (высокая); миокардиальный резерв сохранён; нарушений ритма и коронарной недостаточности не выявлено, что является вариантом нормы.

3.Оценка умений: оценить границы относительной и абсолютной тупости сердца. Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого лёгкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4-м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межрёберному промежутку по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме — на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме — на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, по середине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр параллельно грудине книзу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме — у верхнего края III ребра, образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия).

Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец-плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме — по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме — совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от неё). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме — на IV ребре).

4.Защита истории болезни.

5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

1.Ингаляции β2 - агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (сальбутамол, беротек или беродуала 2 вдоха), предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека 10 капель или беродуала 20 капель). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.

2.Преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 5 – 10 мин.

3.Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в. Если приступ не купирован – госпитализация.