 |
Экзаменационный билет № 30
|
|
|
|
24. Задача.
У больного Н. ежедневная температура по вечерам до 38 С, познабливание, общая слабость. В детстве частые ангины, полиартрит. Три года тому назад диагностирован ревматический порок сердца. Объективно: кожа цвета «кофе с молоком». Положительный симптом Лукина.
В легких в нижних отделах влажные хрипы. Сердце: границы расширены влево, вверх и вправо. Систолический шум на верхушке, нежный диастолический шум в 3-4 слева у грудины. Печень выступает на 5 см по средне-ключичной линии. СОЭ 45мм в час, нейтрофильный сдвиг влево, диспротеиноз. На второй день пребывания внезапно развился левосторонний гемипарез.
Ваш диагноз. Осложнение. Обследование. Принципы назначения антибактериальной терапии.
1.Задача.
1. Диагноз: Вторичный инфекционный на фоне ХРБС эндокардит, недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана.
2. Осложнение: СН IIБ. ОНМК с левосторонним гемипарезом.
3. Обследование: кровь на посев с антибиотикограммой, общий анализ крови, анализ мочи, СРБ, ЦИК, белки крови методом электрофореза, ЭхоКГ, ЭКГ, компьютерная томография головного мозга.
4. Лечение: ранняя, массивная, длительная (не менее 4-6 недель), с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.
2.Оценка знаний: на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем легочном поле определяется затемнение легочной ткани средней интенсивности гомогенное, нижний контур, которого имеет четкий контур (за счет подчеркнутой междолевой борозды), верхний размытый. Тень однородной структуры, связана с корнем. Легочный рисунок вокруг практически не изменен. Корни легких не расширены, структурно расположены обычно. Тень сердца занимает среднее положение, не расширена. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные.
|
|
|
Заключение: Пневмония в верхней доли правого легкого..
3.Оценка умений: оценить границы относительной и абсолютной тупости сердца. Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого лёгкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4-м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межрёберному промежутку по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме — на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме — на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, по середине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр параллельно грудине книзу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме — у верхнего края III ребра, образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия).
|
|
|
Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец-плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме — по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме — совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от неё). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме — на IV ребре).
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе.
I стадия
1.Оксигенотерапия
2.Небулайзерная терапия: β2-агонисты (беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; суспензия Будесонида (Пульмикорт) 0,5 мкг/мл 2 небулы х 2 раза в сутки через небулайзер.
3.Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 4 раза в/в капельно.
4.Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза.
5.Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно (при отсутствии эффекта от терапии β2-агонистов через небулайзер).
|
|
|
II стадия
1.Оксигенотерапия
2.Небулайзерная терапия: β2-агонисты (беротек 10 кап или сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; суспензия Будесонида (Пульмикорт) 0,5 мкг/мл 2 небулы х 4 раза в сутки.
3.Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:
4.Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 4 раза в сутки в/в капельно.
5.Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно (при отсутствии эффекта от терапии β2-агонистов через небулайзер).
6.Низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция) 0,4-0,8 мл п/к х 2 раза в день.
7.При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.
III стадия
1.ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.
2.Увеличение дозы ГКС вдвое.
3.Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболических нарушений (р-р бикарбоната натрия 200 мл, препараты калия и др.)
|
|
|
