Экзаменационный билет № 18

14. Задача.

Поступил больной с жалобами на боли в эпигастральной области давящего характера, чувство полноты и давления после еды, периодически рвоту пищей, принятой накануне, приносящую облегчение. Рвота часто вызывается больным на высоте болей, рвотные массы обильные, иногда с запахом тухлых яиц. Известно, что страдает язвенной болезнью 12 лет. Обострение было весной и осенью.

Объективно: истощен, бледен, кожные покровы сухие. Пульс 100 уд. В минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Живот в эпигастральной области вздут, видны гиперперистальтические волны. Печень и селезенка не увеличены.

Выделить основные синдромы. Сформулировать предварительный диагноз. Назначить план обследования и лечение.

1.Задача.

1. Основные синдромы: болевой, диспепсический, дегидратации, гипотрофии.

2. Диагноз: Язвенная болезнь желудка, пилоростеноз

3. Обследование: R-скопия желудка, ФГС, общий анализ крови, хлориды крови, белки крови, группа крови.

4. Лечение: оперативное лечение, симптоматическая терапия (в/в капельно 500 мл физ. р-ра, хлористый натрий 10% - 20 мл в/в).

2.Оценка знаний: на ЭКГ - зубец Q, подъем сегмента ST в отведениях V1-V6, что указывает на наличие острого передне-перегородочного, верхушки с переходом на боковую стенку Q-инфаркта миокарда.

3.Оценка умений: оценить границы относительной и абсолютной тупости сердца. Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого лёгкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4-м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межрёберному промежутку по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме — на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме — на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, по середине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр параллельно грудине книзу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме — у верхнего края III ребра, образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия).

Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец-плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме — по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме — совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от неё). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме — на IV ребре).

4.Защита истории болезни.

5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.

Все больные подлежат госпитализации в специализированные кардиологические отделения, в палату или отделение интенсивной терапии и реанимации, где должен быть обеспечен строгий постельный режим. На догоспитальном этапе:

1.Купировать боль:

•Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет-спрей 1-2 орошения полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД<100 мм рт. ст.) - изокет или нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.

•Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% – 1 мл дробно. При угнетении дыхания вводится налоксон от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин 2–4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.

2.При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,5г (некишечнорастворимый), рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75–100 мг ежедневно. Целесообразна комбинация его с клопидогрелем (плавиксом) - в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.

3.При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в, повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается per os от 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС. Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5–1,0 мг,

4.Внутривенно струйно вводится гепарин 5000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5–2 раза выше контроля (50–70с). Возможно введение низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).

5.Проводится ингаляция кислорода.

В стационаре проводится коронародилатация со стентированием или без него или АКШ. В последующем назначаются ингибиторы АПФ для профилактики ремоделирования, лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Обязательным является назначение статинов (симвастатин 20 мг/сут).