Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Экзаменационный билет № 14




12. Задача.

Больная 56 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при малейшей нагрузке, давящие боли за грудиной при ходьбе менее 50 м, отеки на ногах. В анамнезе 2 инфаркта миокарда. На 8-е сутки пребывания в стационаре повысилась температура до 37,8 градусов, появился кашель, усилилась одышка. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижнебоковых отделах больше справа, мелкопузырчатые влажные хрипы прослушиваются с обеих сторон. Рентгенологически усилен легочный сосудистый рисунок, справа снижение прозрачности за счет мелкоочаговой инфильтрации.

Ваш диагноз. Назовите осложнение основного заболевания. Лечение осложнений.

1.Задача.

1. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз.

2. Осложнения: СН II Б. Правосторонняя госпитальная пневмония с локализацией в нижней доле.

3. Лечение: 1) ингибиторы АПФ, мочегонные (верошпирон + фуросемид), нитраты, аспирин, статины.

2) антибактериальная терапия под контролем антибиограммы.

 

2.Оценка знаний: в анализе мочи наблюдается лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндроурия, бактериурия. Данные изменения мочи могут иметь место при остром или обострении хронического пиелонефрита.

 

3.Оценка умений: выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.

Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание.

Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки — стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких.

Сравнительная перкуссия проводится на симметричных участках грудной клетки спереди, по боковым поверхностям, сзади. Перкутируют надключичные зоны, справа и слева. Палец-плессиметр располагают над ключицей, параллельно ей. Далее по ключице, где ключица используется в качестве плессиметра. Далее перкутируют по межреберьям справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.

Перкутируя по боковым поверхностям палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При этом руки больного подняты за голову, локти разведены.

Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого спереди.

Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме это расстояние составляет 3 - 4 см.

Аналогично проводят определение слева.

Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого сзади.

Палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице и перкутируют по направлению к точке расположенной латерально на 2 см от остистого отростка седьмого шейного позвонка. В норме верхушки правого и левого легкого расположены на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига.

Больной сидит, врач находится сзади. Палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, затем в латеральном направлении до притупления. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука. Ширина полей Кренига в норме равна 5 - 8 см.

Определение нижних границ легких.

Начинают с нижней границы правого легкого (используя тихую перкуссию) последовательно по всем линиям. При определении нижней границы левого легкого не производят перкуссию по парастернальной и среднеключичной линиям, так как там находится сердечная тупость. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление.

В норме нижняя граница легких:

Линия Правое лёгкое Левое легкое
парастернальная 5-е межреберье -
среднеключичная 6-е ребро -
передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро
средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро
лопаточная 10-е ребро 10-е ребро
паравертебральная остистый отросток 11-го позвонка остистый отросток 11-го позвонка

Подвижность нижнего легочного края определяют по всем срединным линиям. Справа по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной. Слева по среднеподмышечной и лопаточной. Сначала определяют нижней границы при спокойном дыхании, затем на глубоком вдохе и выдохе. В норме по среднеключичной и среднеподмышечной линиям подвижность нижнего легочного

края составляет 4-6см, по лопаточной- 6-8 см.

Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного — стоя или сидя. Дыхание больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача — через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижне-боковых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.

4.Защита истории болезни.

5.Раздел «Неотложные состояния: алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.

На догоспитальном этапе:

1.Купировать боль:

•Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет-спрей 1-2 орошения полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД<100 мм рт. ст.) - изокет или нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.

•Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% –0,5 - 1 мл. При угнетении дыхания вводится налоксон от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин 2–4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.

2.При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,25 - 0,5г (некишечнорастворимый), рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75–100 мг ежедневно. Необходима комбинация его с клопидогрелем (плавиксом) - в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.

3.При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в, повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается per os от 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС. Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5–1,0 мг,

4.Внутривенно струйно вводится гепарин 4000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5–2 раза выше контроля (50–70с). Возможно введение низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).

5.Проводится ингаляция кислорода.

6.При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST уже на догоспитальном этапе возможно применение фибринолитиков. Предпочтение отдается тенектоплазе (метализа 0,5 мг на кг.веса пациента), так как может вводится струйно, в то время как другие фибринолитики вводятся за 1 – 1,5 часа.

7. В стационаре при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST давностью его менее 12 часов и отсутствии противопоказаний проводится тромболитическая терапия - тканевой активатор плазминогена (актелизе)100 мг в/в за 30–60 минут или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа. Альтернативой фибринолитикам или дополнением при их неэффективности может быть коронародилатация со стентированием или без него или АКШ. В последующем назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II для профилактики ремоделирования, лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Обязательным является назначение статинов (симвастатин 20 мг/сут), блокаторов протонового насоса (омепразол или лантопразол 20мг 1-2 раза в день).

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...