 |
Экзаменационный билет № 52
|
|
|
|
44. Задача.
Больной 35 лет жалуется на периодически возникающее головокружение, обморочные состояния.
Объективно: Дыхание везикулярное. Верхняя граница относительной сердечной тупости расположена во 2 межреберье. В 5 межреберье слева от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, усиливающийся в вертикальном положении. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в 1 мин. АД 115/70 мм. рт. ст.
На ЭКГ: патологический зубец Q и глубокий отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, V5-6. Изменения на ЭКГ выявляются в течение нескольких лет.
Ваш предварительный диагноз? Необходимые исследования для верификации диагноза? Чем объясняются обморочные состояния? Какие препараты показаны и какие противопоказаны при данном заболевании? Выпишите метопролол.
1.Задача.
1.Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки).
2. Эхокардиография.
3. Обструкцией пути оттока из левого желудочка.
4. Показаны бета-адреноблокаторы в максимально переносимых дозах. Противопоказаны сердечные гликозиды, с осторожностью применять нитраты, диуретики, ингибиторы АПФ.
5. Rp: Tabl. Metoprololi tartratis 0,1 N. 50
D.S. По 1 табл. 2 раза в день.
2.Оценка знаний: на спирограмме - легкие нарушения бронхиальной проходимости. Снижение показателей ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОСвыд., МОс25, МОС50, МОс75. Данные изменения характерны для заболеваний, сопровождающихся обструктивным синдромом: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит легкой степени тяжести.
3.Оценка умений: измерить АД на руках и ногах.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке.
1.Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (морфина 1% 0,5 - 1 мл в/в).
|
|
|
2.При резком снижении АД - инфузия норадреналина 0,2% р-ра 1–2 мл в 400 мл 5% р-ра глюкозы (1–1,5 мкг/мин) до повышения АД более 80–90 мм рт. ст.
3.После этого (а при менее выраженной гипотонии в первую очередь) целесообразно перейти на введение допамина 2,5–20 мкг/мин. для поддержания АД более 90 мм рт. ст. Возможно дополнительное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон).
4.При низком ЦВД необходимо введение жидкости: 200-500 мл физраствора, 5% глюкозы или реополюглюкина.
5.При тахиаритмии – лечение техиаритмии, при брадиаритмии – учащение ритма медикаментозно или ЭКС.
6.При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST – тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 50 мг в/в в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, через 30 мин. повторное введение в той же дозе), стрептокиназа 1500000 ME в/в за 1,5 часа. Обязательно в\в ведение гепарина под контролем АЧТВ.и назначение дезагрегантов (аспирин и клопидогрел).
7.Проводится ингаляция кислорода.
8.Как можно раньше начать внутриаортальную баллонную контрпульсацию (эта процедура позволяет быстро стабилизировать гемодинамику и поддерживать состояние относительной стабилизации продолжительное время).
9.На фоне контрпульсации проводится коронарография и осуществляется попытка реваскуляризации миокарда: коронароангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 53
45. Задача.
Больная, 67 лет, поступила в гематологическое отделение в тяжелом состоянии: резкая слабость, вялость, головокружение, шаткость походки, синдром «перчаток» и «носков», одышка., сердцебиение при физической нагрузке. На ФГС выявлен атрофический гастрит. В анализе крови: эр. 1.2 млн., Нb 56 г/л, ЦП - 1.4, тр. 50 тыс., п/я 5%, с/я 65%, л. 24%, м. 6%,СОЭ 30 мм/ч, макроцитоз, полисегментация ядер нейтрофилов. Ваш предварительный диагноз. План обследования. Основные синдромы. Характеристика миелограммы. Лечение.
|
|
|
1.Задача.
1. Диагноз: В12 дефицитная анемия, тяжелой степени.
2. План обследования: стернальная пункция, кал на я/глистов, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ), анализ крови с ретикулоцитами, ФГС, R-скопия желудка.
3. Основные синдромы: анемический синдром, синдром поражения ЦНС, синдром поражения ЖКТ. В миелограмме — мегалобластический тип кроветворения.
4. Лечение: витамин В12 500 мг х 2 раза в сутки, в/м, в течение 3-4 недель, затем поддерживающая терапия; гемотрансфузии в/в капельно № 2-3.
2.Оценка знаний: на ЭКГ отмечается отсутствие зубцов Р; наличие частых регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов; каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F. Данные признаки характерны для трепетания предсердий.
3.Оценка умений: выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких.
1.Изокет 2 дозы под язык, через 5 минут повторить.
2.В/в морфий 1% -1 мл.
3.В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет - 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора, или 2-3 кратное орошение полости рта этими препаратами, или нитроглицерин 0,0005г под язык через 3-5 мин. под контролем АД.
4.Альтернативой нитратам могут быть ганглиоблокаторы - пентамин 5% или бензогексоний 2,5%-0,5 - 1 мл в/в медленно под контролем АД.
5.Лазикс 60-80 мг в/в струйно.
6.Ингаляция кислорода, пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.
7.После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).
|
|
|
