 |
Экзаменационный билет № 59
|
|
|
|
51. Задача.
При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: гемоглобин 148 г/л. эритроциты 4,2 х 10 12/л, ЦП 0,98, лейкоциты 5,8 х 10 9/л, ретикулоциты 20%, эритроциты с базофильной зернистостью 38%. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенности.
Установите предварительный диагноз? Какие из перечисленных показателей подтверждают Ваше предположение? Какие данные необходимо получить для уточнения диагноза? Проведите экспертизу трудоспособности (дайте трудовые рекомендации).
1.Задача.
1. Хроническая интоксикация свинцом легкой степени.
2.Ретикулоцитоз, увеличение числа эритроцитов с базофильной зернистотью в периферической крови.
3.Для уточнения диагноза необходимы данные о стаже работы в качестве намазчика, о концентрации соединений свинца в воздухе рабочей зоны, а также исследование мочи на содержание дельта - аминолевуленовой кислоты и копропофиринов.
4.Перевод на работу вне контакта со свинцом по справке КЭК после проведения общеукрепляющей и «выделительной» терапии (Д-пенициламином). В последующем – возвращение на прежнюю работу.
2.Оценка знаний: на ЭКГ отмечается отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду (волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF); нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R); наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения. Данные признаки характерны для фибрилляции предсердий.
|
|
|
3.Оценка умений: оценить границы относительной и абсолютной тупости сердца.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
1.Ингаляции β2 - агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (сальбутамол, беротек или беродуала 2 вдоха), предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека 10 капель или беродуала 20 капель). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.
2.Преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 5 – 10 мин.
3.Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в. Если приступ не купирован – госпитализация.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 60
52. Задача.
Больная 33 лет через 2 месяца после родов стала отмечать нарастающую слабость, сухой кашель, удушье в горизонтальном положении. Ранее была здорова. Поступила в отделение в тяжелом состоянии: акроцианоз, одышка в покое 32 в 1мин., в нижних отделах легких влажные хрипы, тоны сердца глухие, ЧСС 132 уд/мин., частая экстрасистолия, АД 100/70 мм рт. ст., набухание шейных вен, нижний край печени на уровне пупка, отеки ног. Лабораторные показатели крови, мочи не изменены. На ЭКГ: патологический зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4. При ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца, створки клапанов не изменены, митральная регургитация, тромбы в предсердиях, снижена фракция выброса.
Выделите ведущие синдромы. Предварительный диагноз?
Возможные осложнения? Тактика лечения? Выпишите эналаприл
1.Задача.
1.Синдромы: сердечной недостаточности, аритмический, кардиомегалии.
2. Дилатационная кардиомиопатия.
3. Тромбоэмболии в большой и малый круг кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), возникновение мерцательной аритмии.
|
|
|
4. Диуретики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, начиная с малых доз, при неэффективности – сердечные гликозиды.
5. Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 №20.
D.S. Внутрь по 1 табл. 2 раза вдень.
2.Оценка знаний: в биохимическом анализе крови наблюдается повышение холестерина, В-липопротеидов, билирубина за счет прямого, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, что характерно для хронического гепатита с синдромом холестаза. Нельзя исключить ПБЦ.
3.Оценка умений: пальпация периферических лимфоузлов.
При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных, подмышечных, кубитальных и паховых областях.
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе.
I стадия
1.Оксигенотерапия
2.Небулайзерная терапия: β2-агонисты (беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; суспензия Будесонида (Пульмикорт) 0,5 мкг/мл 2 небулы х 2 раза в сутки через небулайзер.
3.Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 4 раза в/в капельно.
4.Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза.
5.Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно (при отсутствии эффекта от терапии β2-агонистов через небулайзер).
II стадия
1.Оксигенотерапия
2.Небулайзерная терапия: β2-агонисты (беротек 10 кап или сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; суспензия Будесонида (Пульмикорт) 0,5 мкг/мл 2 небулы х 4 раза в сутки.
3.Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:
4.Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 4 раза в сутки в/в капельно.
5.Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно (при отсутствии эффекта от терапии β2-агонистов через небулайзер).
6.Низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция) 0,4-0,8 мл п/к х 2 раза в день.
7.При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.
|
|
|
III стадия
1.ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.
2.Увеличение дозы ГКС вдвое.
3.Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболических нарушений (р-р бикарбоната натрия 200 мл, препараты калия и др.)
|
|
|
