Экспериментальные и клинические методы исследований слуховой системы

 

Как уже было отмечено выше, слуховая система человека изучается специалистами различных областей знаний. Физики исследуют способы получения и распространения звуковых волн в различных средах. Биофизики и биохимики выясняют механоэлектрические и электрохимические процессы, лежащие в основе преобразования механической энергии в физиологические процессы – возникновение и передачу нервного импульса, клинические специалисты оценивают состояние структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также нервных путей, по которым сведения о первичных процессах, вызванных действием звука, передаются в мозговые центры.

Как отмечают С.А. Гельфанд (1984) и И.А. Вартанян (1981, 1990), в настоящее время для исследования и оценки слуховой функции используется огромное количество различных подходов, специальных методов, терминов, приемов анализа и обработки материала.

При этом многие исследователи признают, что если в отношении зрительных сигналов удалось установить «элементы» зрительного образа, имеющие важное значение для его опознания, то вопрос о том, какие качества звуков являются «признаками», необходимыми для его описания, до сих пор остается открытым. При восприятии звука выделяется ряд его субъективных качеств, в частности громкость, высота, тембр, которые определяются соотношением физических параметров звука. Но есть и более сложные качества звуков, не поддающиеся описанию только при помощи соотношения физических параметров, например направление движения, изменение расстояния от источника, речеподобность по звучанию и многие другие. Кроме того, изолированные слуховые события могут анализироваться совершенно иначе, чем те же события в определенном звуковом контексте (Вартанян И.А., 1981).

В основном в клинической практике используется лишь часть психоакустических феноменов, определяемых в таких понятиях, как порог чувствительности к чистым тонам, дифференциальные пороги силы и частоты, производные этих порогов, экстраполированные в эффекты восприятия второсигнальной информации, ототопика, бинауральный слух, эффект маскировки и обратная ему функция помехоустойчивости и некоторые другие. В клинической аудиометрии каждый из указанных феноменов тестируют с помощью специальных методик (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Как мы уже отмечали выше, основные психофизиологические функции звукового анализатора могут быть разделены на четыре основных категории: громкость, тональность, дифференцировка и ототопика.

Любой слышимый звук в нормальных условиях жизнедеятельности человека оценивается его органом слуха одновременно по вышеуказанным четырем параметрам, являющимся разными и неотъемлимыми сторонами единого психоакустического процесса. В экспериментальных условиях возможно выделение каждой из составляющих этот процесс частей, что позволяет изучать в отдельности их действие. Считается, что наиболее существенные данные могут быть получены при изучении взаимодействия двух и более функций звукового анализатора, реализуемых в сложных психосенсорных реакциях. В клинической практике чаще всего используют две модальности ощущения звука - громкость и тональность, как функции силы (интенсивности) и частоты звука (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Традиционные методики исследования как строения слуховой системы, так и исследования слуховой функции подробно описаны в многочисленных учебниках, руководствах и монографиях (Ундриц В.Ф. и соавт., 1962; Преображенский Н. А., 1987; Базаров В. Г. и соавт., 1984; Благовещенская Н.С., 1981, 1990; Вартанян И.А., 1990; Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Традиционно количественная оценка слуховой функции начинается с определения расстояния между произносящим звуки, слова или цифры исследователем и ухом испытуемого, при котором он слышит речь - шепотную, разговорную, громкую или крик. При этом второе (неисследуемое) ухо закрывается. Применяются также различные способы маскировки в случаях несимметричной потери слуха и изучения хуже слышащего уха (способы Венгера, Кайзера, Барани, Харшака и др.). Несмотря на различия, все эти способы основаны на создании шума на неисследуемом ухе с помощью трения. Подобная диагностика речью широко применяется при массовых обследованиях в случаях отсутствия специальной аппаратуры для оценки степени сохранения слуха (Вартанян И.А.,1990). Основная проблема данных исследований – отсутствие стандартизации интенсивности предъявляемых речевых сигналов.

Комплекс окклюзионных тестов дополняет методы исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также контролирует правильность аудиометрических показателей. Окклюзионные тесты основаны на явлении улучшения восприятия звуков, проводимых по кости (положительное тестирование). Отсутствие разницы в восприятии проводимых по кости звуков при открытом и закрытом наружном слуховом проходе свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата. На этом эффекте основаны опыты Бинга, Клауса и их модификации, феномен окклюзионной аутофонии, а также опыт Федеричи, использующий сравнение костной и костно-хрящевой проводимости (Вартанян И. А., 1990).

Как справедливо отмечают В.И. Бабияк и соавторы (2002), несмотря на свою, казалось бы, архаичность, исследование слуха с помощью камертонов позволяет получать значительно больше сведений о состоянии слухового анализатора, чем современная тональная пороговая аудиометрия.

Что касается специальных аппаратных методов исследования, то И.А. Вартанян (1990) среди всех методик исследования слуховой функции выделяет психоакустические методы, методы акустической импедансометрии, методы, позволяющие исследовать восприятие ультразвука и аудиометрию по вызванным потенциалам.

Считается, что одним из широко распространенных и необходимых способов оценки сохранности слуховой функции является такой психоакустический метод, как пороговая тональная аудиометрия. Пороговое аудиологическое обследование с помощью тональных сигналов позволяет определить нормальную и патологическую функцию органа слуха, в ряде случаев установить уровень и степень развития патологического процесса. Однако, как отмечает И.А. Вартанян (1990), несмотря на высокую значимость порогового тестирования для оценки состояния слуховой системы, этот способ не дает полной картины восприятия звуков при их надпороговых интенсивностях. Поэтому большое значение имеет надпороговая тональная аудиометрия.

С помощью методик надпороговой аудиометрии (которую иногда делят на тональную и речевую) достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.

Большинство методик надпороговой тональной аудиометрии предназначено для определения ускоренного нарастания громкости, которое считается одной из основных характеристик нарушения надпорогового восприятия тонов при сенсоневральной тугоухости. Слуховое поле человека с такой формой патологии ограничено в области высоких звуковых частот и искажено по сравнению со слуховым полем нормально слышащих, что приводит к ограничению динамического диапазона слуха. Следствием узкого динамического диапазона слуха является затруднение в восприятии речевых сигналов, поскольку теряются важные высокочастотные ключи распознавания речи. При сенсоневральной потере слуха отмечаются более низкие, чем в норме, дифференциальные пороги по интенсивности и более высокие дифференциальные пороги по частоте, а так же ухудшаются возможности выделения сигнала на фоне шума (Вартанян И. А., 1990; Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Среди методов, нашедших наиболее широкое распространение в клинических условиях и в физиологических измерениях, авторы отмечают измерения бинаурального баланса громкости, определение дифференциального порога интенсивности звука (тест Люшера, SISI-тест), определение порога дискомфорта при усилении звуков, оценку слуховой адаптации различными методами. Целью разработки всех данных методик явилось проведение точной дифференциальной диагностики кохлеарного и ретрокохлеарного поражения слуха. Поэтому и до настоящего времени в тональной надпороговой аудиометрии одной из основных задач ставится выявление феномена ускоренного нарастания громкости, который по мнению многих авторов является функцией рецепторного аппарата и его синапсов. Б.М. Сагалович (1978), В.И. Бабияк и соавт. (2002) отмечают, что феномен ускоренного нарастания громкости является результатом парабиотического состояния волосковых клеток и их синапсов, влекущего за собой искажение энергетической регуляции протекающих в них обменных процессов. Цитируемые нами авторы считают, что феномен ускоренного нарастания громкости не является патогномоничным признаком поражения звуковоспринимающих рецепторов улитки и должен рассматриваться в качестве вероятностного критерия в дифференциальной диагностике кохлеарной и ретрокохлеарной форм.

При этом В.И. Бабияк и соавторы (2002) отмечают, что методы тональной надпороговой аудиометрии более адекватны функции слухового анализатора, поскольку вся бытовая и социальная деятельность человека протекают в поле надпороговых звуков. Однако, цитируемые авторы также отмечают, что данные общие положения, теоретически казалось бы верные, наталкиваются на одно существенное противоречие: как ни парадоксально. но многие надпороговые тесты не столько взаимодополняют друг друга, сколько, порой, взаимоисключают сделанные по ним выводы. На это противоречие, в частности, указывает Б.М. Сагалович (1978), который утверждает, что во многих случаях при недостаточно обоснованном применении надпороговых тестов к различным типам тугоухости, основанных на выявлении феномена ускоренного нарастания громкости, возникают противоречивые диагностические суждения. Это обусловлено тем, что физиологический смысл многих тестов либо не ясен, либо отражает совершенно различные процессы, происходящие в органе слуха, трактовка которых далека от истины. Кроме того, использование многочисленных надпороговых тестов привело в итоге к совершенно закономерной в таких случаях несопоставимости результатов (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Все еще применяются методики, основанные на изучении адаптационной функции и функции маскировки.

Степень слуховой адаптации оценивают по глубине, времени реадаптации, диапазону охватываемых адаптацией частот. Глубина адаптации определяется потерей слуха над порогом. Оценку по времени реадаптации проводят по периоду восстановления слуховой чувствительности до исходного порогового уровня, этот период принято называть временем обратной адаптации.

Оценка по частотному диапазону заключается в определении его сдвига в сторону высоких частот и регрессивному охвату соседних частот. Метод применяется как в клинических, так и экспериментальных исследованиях (Сагалович Б. М., Мелкумова Г. Г., 1980; Золотова Н. Я., 1981; Благовещенская Н. С., Бугаенко У. М., 1982; Розенблюм А. С., 1982; Петров С. М., Пудов А. И., 1998; Руткас Т. В., 2002).

Другой психофизиологической функцией звукового анализатора является маскировка – величина, обратная помехоустойчивости. По мнению многих исследователей, маскировка – это процесс взаимодействия полезного и помехообразующих звуков, при которых последние подавляют восприятие первых и функцию выделения из общего звукового поля полезной информации. Применяется, как правило, в экспериментальных исследованиях (Альтман Я. А., Вайтулевич С. Ф., 1999; Андреева А.Г., Вартанян И.А., Матоян Д. С., 2000; Петропавловская Е. А., 2001; Петропавловская Е. А., Альтман Я. А., 2002).

Среди других психофизиологических методов исследования слуховой функции выделяют речевую аудиометрию, которая наиболее активно разрабатывалась и применялась в 60-х годах, но не получила широкого распространения в силу трудоемкости и длительности исследования (Сагалович Б.М., 1978; Вартанян И.А.,1990). Оценка ведется относительно нормы - кривой нарастания разборчивости речевого теста по результатам обследований людей до 25 дет с нормальным слухом. В основу исследования положены различные речевые таблицы. Фонограммы, записанные на магнитной ленте, представляют собой цифровые или словесные таблицы. Определение порога разборчивости речи осуществляют при разных интенсивностях по воздушному и костному проведению, используя специальные инструкции. И.А. Вартанян (1990) подчеркивает, что если при хорошем тональном слухе разборчивости речевого теста не достигается, можно думать о ретрокохлеарном поражении слуховой системы. При кохлеарной патологии типичным является ухудшение разборчивости речи в условиях возрастающей интенсивности звучания.

Проводят также исследование разборчивости речи при шуме. Исследования проводят в условиях, приближенных к натуральным. Этому методу посвящено много исследований, и хотя их результаты порой в качественном отношении существенно разнятся, общий итог свидетельствует о большой ценности метода "речешумовой" аудиометрии. Во-первых, этот метод позволяет оценивать слуховую функцию в реальных условиях жизнедеятельности человека, во-вторых, он более эффективен и адекватен при проведении профессионального отбора, в-третьих, он позволяет при соответствующем методическом обеспечении исследовать глубинные процессы переработки звуковой информации и выявлять веерные механизмы слуховой функции, экстраполируемой на другие сенсорные и моторные функции организма. Метод имеет большое будущее и, вероятно, станет основным в XXI веке (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

При исследовании разборчивости речи в условиях речевых помех помехоустойчивость слухового анализатора при сенсоневральной тугоухости резко снижена, особенно низок процент правильно повторенных слов при центральных формах сенсоневральной тугоухости (Бабияк В.И., 2002).

В группе дополнительных методов исследования слуховой функции выделяют метод определения чувствительности слухового анализатора к ультразвукам и высоким диапазонам спектра частот, а также нижней частотной границы слухового восприятия. Отношение многих исследователей и клиницистов к этим методам исследования слуховой функции неоднозначно (Бабияк В.И. и соавт., 2002). Одни считают, что с их помощью можно получить информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики поражения слуховой функции, другие считают, что эти методы нуждаются в дальнейшей верификации.

Следует отметить, что интерес к применению фокусированного ультразвука несколько снизился. Количество публикаций по данной тематике заметно уменьшилось (Антипов В.И., 1985; Гаврилов Л.Р., 1985; Гершуни Г.В., 1985; Цирульников Е.М., 1985; Пудов В.И. и соавт., 1995).

Как отмечает И.А. Вартанян (1990), до настоящего времени путь проведения ультразвука, место демодуляции огибающей, механизм действия на различные структуры органа слуха ультразвуковой несущей и огибающей окончательно - все это нерешенные вопросы. Несомненна роль радиационного давления как действующего фактора, установлено значение аппарата звукопроведения и его нарушений в феноменологии восприятия, показаны черты сходства и различия в электрофизиологических показателях периферического слухового восприятия, а также в корковых вызванных потенциалах человека; обоснованы фактами предположения о реализации сочетанного действия несущей и огибающей на волокна слухового нерва. Поэтому теоретических вопросов, связанных с действием как фокусированного, так и плоского ультразвуков разной частоты, достаточно много (Вартанян И. А., 1990).

Среди объективных методов исследования применяют импедансометрию, электрокохлеографию и компьютерную аудиометрию по вызванным потенциалам головного мозга (Сагалович Б.М. и соавт., 1982; Shanon et al., 1981).

Импедансометрия включает в себя следующие исследования: измерение абсолютных значений входного акустического импеданса звукопроводящей системы барабанной полости; регистрацию изменений входного акустического импеданса под влиянием сокращений мышц барабанной перепонки на основе акустического рефлекса, а также изменение импеданса под влиянием изменения статического давления в наружном слуховом проходе; фонобарометрию, основанную на изменении восприятия звуков под влиянием изменения давления в наружном слуховом проходе (Усачев, И.С. 1995; Вартанян, И.А. 1990; Бабияк В.И. и соавт., 2002; Schuster, 1934; Metz, 1946; Jerger, 1970).

Считается, что при сенсоневральной тугоухости параметры акустического рефлекса на околопороговых и несколько больших величинах стимулирующего звука практически не отличаются от нормы, а при отосклерозе практически не удается вызвать этот рефлекс даже при интенсивности стимулирующего сигнала более 100 дБ (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Электрокохлеография относится к методам объективного исследования слуховой функции и основана на анализе биоэлектрических потенциалов улитки и слухового нерва, возникающей во временном окне 1-10 мс после предъявления акустического стимула. Активность включает пресинаптическую активность, к которой относятся микрофонный потенциал и суммационный потенциал, и постсинаптическую нервную активность, представленную потенциалом действия слухового нерва, генерируемым периферической частью слухового нерва (Цыганкова Е. Р. и соавт., 1998; Цыганкова Е. Р., 1999; Колтышева Е.Б., Мельников О.А., 2001; Fillipo, 1990; Koyuncu et al., 1990; Orchic, 1990; Fillipo et al., 1997; Nario et al., 1997; Wuitsel et al., 1997).

Как известно, микрофонный потенциал улитки был впервые описан Уивером и Бреем в 1930 г. Было показано, что если электрическую активность, снимаемую со слухового нерва кошки, усилить и направить в громкоговоритель, то звуковые сигналы можно подавать в ухо животного и одновременно слышать их через громкоговоритель. Этот эксперимент показал, что наблюдаемые электрические потенциалы были точным отражением волнообразного стимула. Кроме того, было показано, что у окна улитки ответ выражен сильнее, чем у нерва, и что эффект Уивера-Брея проявляется при перерезанном нерве и после его анестезии. Для описания данного явления Adrian ввел термин “микрофонный потенциал улитки“. Показано, что микрофонный потенциал генерируется у несущего реснички края как внутренних, так и наружных волосковых клеток (Солдатов И. Б.,1983). Суммационный потенциал впервые был описан Davis et al. и Bekesy в 1950. В отличие от микрофонного потенциала, являющегося потенциалом переменного тока, сумационный потенциал представляет собой смещение основной линии постоянного тока в ответ на звуковую стимуляцию. Подобно микрофоному потенциалу, сумационный является градуированным потенциалом: с повышением интенсивности стимула амплитуда потенциала нарастает. Сумационный потенциал не зависит от насыщения сред улитки кислородом, а также от других факторов, оказывающих заметное влияние на микрофонный эффект. В настоящее время предполагается, что возникновение данного потенциала обусловлено отклонением базальной мембраны в сторону барабанной лестницы (Цыганкова Е. Р. и соавт., 1998; Klis, Smoorenburg, 1990; Whitaker et al., 1990; (Цит. по: Колтышевой Е.Б., Мельникову О.А., 2001).

Потенциал действия нерва представляет собой суммарную электрическую активность волокон слухового нерва, возникающую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным видом акустического стимула при регистрации потенциала являются короткие стимулы, такие как акустические щелчки, короткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различных волокон слухового нерва (Колтышева Е. Б., Мельников О. А., Whitaker et al., 1990).

По данным последних исследований, метод электрокохлеографии наиболее эффективен при диагностике состояний, сопровождающихся гидропсом лабиринта (Цыганкова Е.Р. и соавт., 1998; Gibson, Rose, 1990; Gibson, Arenberg, 1993). Е.Б. Колтышева и О.А. Мельников (2001), пишут, что характерным для гидропса лабиринта является возрастание амплитуды сумационного потенциала по мере увеличения интенсивности с соответствующим увеличением соотношения амплитуд сумационный потенциал / потенциал действия.

1. Повышение соотношения амплитуд сумационного потенциала и потенциала действия до критического значения (0,42) при визуальной идентификации, при стимуляции на интенсивности, соответствующей порогу рефлекса стременной мышцы.

2. Наличие высоко амплитудного разнонаправленного микрофонного потенциала при стимуляции щелчками различной полярности, выраженность которого прогрессивно возрастает с увеличением интенсивности стимула.

3. Сдвиг латентного периода потенциала при стимуляции щелчками различной полярности более, чем на 0,2 мс.

Формирование за счет увеличения сумационного потенциала характерной формы кривой со смещением сегмента от изолинии при исследовании длинными тональными посылками (на частотах 1, 2, 4 кГц). Смещенный сегмент имеет отрицательную полярность, однако возможно и позитивное его смещение на отдельных частотах (Колтышева Е.Б., Мельников О.А., 2001).

Е.Р. Цыганкова (1999) при выявлении болезни Меньера также получила ряд специфических признаков: для увеличения соотношения амплитуд сумационного потенциала / потенциала действия - 87,8% и 95,8% соответственно, для увеличения сдвига латентности потенциала действия - 92,7% и 87,55%, для увеличенного при стимуляции тонами- 52.5% и 100%.

Однако, по утверждению Б.М.Сагаловича, электрическая активность улитки не может служить электрофизиологическим эквивалентом слуха в целом. Она лишь отражает деятельность периферических нервных образований, обеспечивающих трансформацию механической энергии в биоэлектрическую, процессы кодирования информации и подготовки ее к дальнейшей трансляции по нервным трактам (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Принцип компьютерной аудиометрии основан на регистрации биоэлектрических потенциалов головного мозга, возникающих в ответ на действие звукового раздражителя.

К настоящему времени выполнено большое количество работ, посвященных проблеме происхождения различных компонентов слуховых вызванных потенциалов, установлению локализации генераторов этих компонентов.

В последние годы метод регистрации и оценки КСВП широко используется в клинической практике. КСВП стабильны, не подвержены влиянию медикаментозного и естественного сна, что особенно важно для определения слуха у новорожденных и детей первых лет жизни, при судебно-медицинской экспертизе. Для оценки слуховой чувствительности наиболее приемлемой является V волна, которая регистрируется с наиболее низким порогом (Вартанян И. А., 1990). Нарушения слуха, установленные на основании измерения порогов возникновения V волны КСВП, можно относить к кохлеарным только в том случае, если отсутствуют нарушения нервных проводниковых структур. Так, например, при процессах демиелинизации нервных структур, имеющих место при рассеянном склерозе, КСВП могут отсутствовать при порогах восприятия тональных стимулов, близких к норме. По данным различных авторов, при рассеянном склерозе нарушение амплитудно-временных характеристик КСВП может наблюдаться в 30 – 90% случаев (Вартанян И. А., 1990). Цитируемый нами автор отмечает высокую эффективность метода в диагностике опухолей VIII нерва и других опухолей мосто-мозжечкового угла. Процент распознавания опухолей по данным регистрации КСВП достаточно высок (до 90%), и в некоторых случаях эта методика имеет преимущества перед рентгеновской компьютерной томографией в обнаружении опухолей малых размеров (менее 1,5 см в диаметре), расположенных во внутреннем слуховом проходе (Вартанян И. А., 1990). Наиболее чувствительным диагностическим показателем опухолей мосто-мозжечкового угла и других ретрокохлеарных поражений является увеличение межпикового интервала - 1-5, отражающего время центрального или стволомозгового проведения.

К числу недостатков аудиометрии по коротколатентным слуховым потенциалам автор относит в первую очередь высокие пороги. Они значительно выше, чем пороги слышимости. Существенным недостатком является также малая специфичность коротколатентных потенциалов в отношении низкочастотных звуков (Вартанян И. А., 1990).

Оценка длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов особенно важна в случаях определения потерь слуха в раннем детском возрасте, в различных случаях симуляции и при дифференциальной диагностике. Этот вид потенциалов наиболее приемлем для анализа порогов слуха. Близкое соответствие порогов возникновения длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов наблюдается не только у взрослых, но и у детей (Вартанян И. А., 1990).

Анализ литературы по интересующей нас проблеме показал, что в настоящее время в клинических исследованиях различные варианты компьютерной аудиометрии используются довольно широко, прежде всего основанной на изучении коротколатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов (Белов И. М. и соавт., 1979; Глухова Е. Ю., 1980; Сагалович Б. М., Мелкумова Г. Г., 1980 а; Сагалович Б. М. и соавт., 1982; Терещук Т. И. и соавт., 1984; Дубова С. Б. и соавт., 1984; Хечинашвили С. Н., Кеванишвили З. Ш., 1985; Рыбалко Н. В. и соавт., 1986; Сагалович Б. М., Климов В. В., 1986; Пудов В. И., 1988; Грачев К. В., 1995; Григорьева И. Ф., 1995; Ковшенкова Ю. Д., Алиева З. С., 1995; Guerid et al., 1981; Goldie et al., 1981; Gardi, Berlin, 1981; Hall et al., 1983; Mangham et al., 1983; Nordeen et al., 1983; Morera et al., 1984; Prosser et al., 1984; Soulier, et al., 1985; Sans et al., 1993; Aaltonen et al., 1987; Begal et al., 1988; Eggermont, 1991; Moore, 1994 и др.).

Однако существуют и противоположные взгляды. Так например Р. Наатанен (2000), раскрывая возможности компьютерной аудиометрии, указывает на наличие определенных проблем, связанных с предшествующим исследованием слуховой функции методом регистрации потенциалов, связанных с событием. Исследователь считает, что регистрация ответов от слуховых периферических или от нижних уровней слуховой системы (слуховых и среднелатентных), не достигающих уровня центрального представления звука (то есть восприятия), не может считаться достоверной. Таким образом, не ясна взаимосвязь с субъективной информацией, отражающейся в восприятии. Если уровень центрального представления звука все же был достигнут в некоторых исследованиях (например, при регистрации Р3), то эти результаты зависели от внимания и, следовательно, не были объективными. Таким образом, исследуется главным образом сохранность слуховой системы в целом, а также собственно обнаружение стимула (аудиометрия по вызванным потенциалам, стволовые и среднелатентные ответы, N1) (Наатанен Р., 2000).

Аналогичного мнения придерживаются и Д.И. Заболотный и Ю.В. Попов (2002), отмечая, что каждый из пиков в картине вызванных потенциалов и их латентные периоды свидетельствуют о работоспособности «своего» участка слуховой системы. Однако для того, чтобы эти вызванные потенциалы вообще появились, необходимо предварительное стимулирование волосковых клеток колебаниями базилярной мембраны. То есть, вызванные потенциалы появляются только после стимуляции акустическим сигналом волосковых клеток через структуры улитки, и если этот акустический сигнал (по разным причинам) не попадает на волосковые клетки, то не будет и вызванных потенциалов (Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002).

В.И. Бабияк и соавторы (2002) также отмечают, что несмотря на большое число работ в области вызванных слуховых потенциалов до сих пор не определены надежные критерии оценки слуховой функции по тем электрофизиологическим явлениям, которые ценой огромных интеллектуальных и материальных затрат удалось выявить. Не касаясь несомненной научно-теоретической значимости проблемы биоэлектрических коррелятов слуха авторы цитируемой работы отмечают, что до настоящего времени их практическая значимость невелика и распространяется лишь на те клинические ситуации, при которых по тем или иным объективным причинам получение субъективных ответов обследуемого с помощью доступных психофизиологических методов невозможно (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

При изучении ретрокохлеарной патологии все большей популярностью пользуется такой метод исследования, как отоакустическая эмиссия (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1993; Круглов А.В., 1998; Пальчун В.Т. и соавт., 1999; Левина Ю.В. и соавт., 2001; Маркович А.М. и соавт., 2001; Мухамедова Г.Р. и соавт., 2001; Kemp, 1978; Kemp, Chum, 1980; Zurek, 1985; Kemp et al., 1986, 1990; Probst, 1991; Bonfils, Uziel, 1993; Telishi et al., 1995).

Феномен вызванной отоакустической эмиссии, для выявления которого Kemp (1978) предложил специальный метод, заключается в том, что через несколько миллисекунд после звукового стимула с помощью чувствительного микрофона можно зарегистрировать ответный звуковой сигнал в слуховом проходе. Несмотря на то, что механизм генерации отоакустического ответа до конца не изучен, согласно проведенным экспериментам в области физиологии, отоакустическая эмиссия является результатом активного микромеханического процесса с участием наружных волосковых клеток спирального органа (Г.А. Таварткиладзе и соавт., 1993; Ю.В. Левина и соавт., 2001; Kemp, Chum, 1980). В норме вызванная отоакустическая эмиссия может быть зарегистрирована у любого нормально слышащего человека (Kemp et al., 1986). Однако при локализации патологии на уровне сенсорного эпителия и при снижении порогов восприятия слуха на 30 – 40 дБ отоакустическая эмисия не регистрируется (Kemp, 1978; Probst, 1991). При ретрокохлеарном течении процесса отоакустический ответ в ряде исследований регистрируется независимо от степени снижения слуха (Левина Ю.В. и соавт., 2001; Bonfils, Uziel, 1993; Telishi et al., 1995).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, который является отражением нормального функционирования слухового рецептора.

В настоящее время в клинической практике перспективно применение двух классов вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ): задержанной ВОАЭ (ЗВОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПОАЭ) (Мухамедова Г.Р. и соавт., 2001).

ЗВОАЭ прелставляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний различной частоты и очень малой амплитуды, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. ПОАЭ - это ответ, регистрируемый в наружном слуховом проходе в ответ на одновременную стимуляцию двумя тонами с частотой F1 и F2 (при этом выделяется составляющая с частотой 2 F1- F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток на всем протяжении улитковой перегородки (Мухамедова Г. Р. и соавт., 2001).

После проведения собственных исследований Г.Р. Мухамедова и соавт. (2001) отметили, что:

1. Регистрация ЗВОАЭ является методом выявления наиболее ранних нарушений слуха, вызванных воздействием интенсивного шума, в сравнении с тональной аудиометрией.

2. Для аудиологического скрининга лиц, подверженных воздействию интенсивного производственного шума, наиболее перспективна регистрация ЗВОАЭ, чем ПОАЭ.

3. Быстрота и простота метода позволяют рекомендовать регистрацию различных классов ВОАЭ в профилактических медицинских осмотрах у лиц “шумоопасных “ профессий.

Однако ряд исследователей (Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002) считают, что аудиометрическими способами отделить или выделить при сенсоневральной тугоухости любую патологическую структуру сейчас практически невозможно. Объективные методы исследования слуха, в том числе и методы вызванной отоакустической эмиссии, также не позволяют этого сделать. Авторы цитируемой работы считают, что диагностирование состояния работоспособности волосковых клеток методом вызванной отоакустической эмиссии не является надежным «объективным» методом, так как он не дает возможности оценить работоспособность только волосковых клеток (Заболотный Д.И., Попов Ю. В., 2002).

Большое место в научных исследования занимают методики исследования пространственного слуха.

Одним из таких методов является исследование ототопики, то есть способности человека и животных определять положение источника звука в пространстве. Исследование может осуществляться в двух вариантах: при пространственно фиксированном положении источника звука и при движении последнего (Альтман Я.А., 1983; Вартанян и соавт., 1999, 2001; Андреева И.Г., Альтман Я.А., 2000; Андреева И.Г., Вартанян И.А., 2000; Бабияк В.И. и соавт., 2002; Glanville et al., 1971; Feldman, 1981; Butler, Helwig, 1983).

Считается, что диагностическое значение метода исследования пространственного слуха (ототопики) заключается в возможности использования его в дифференциальной диагностике центральный и периферических нарушений слуха. К механизму нарушения ототопики при опухолях, воспалительных заболеваниях и травмах больших полушарий следует отнести нарушения межполушарного взаимодействия и явления межполушарной асимметрии слуховых зон коры (Бабияк В.И. и соавт.,2002).

Ототопика, в различных вариантах, как метод, позволяющий прежде всего проводить углубленное исследование слуховой функции, применяется в настоящее время довольно широко как в экспериментальных (Огородникова Е. А., Пак С. И., 1998; Агаева М. Ю., Никитин Н. И., 1999; Варягина, О. В. 1999; Вартанян И. А. и соавт., 1999, 2001; Радионова Е. А., Никитин Н. И., 2000; Андреева И. Г., Альтман Я. А., 2000, 2001; Альтман Я. А., Андреева И. Г., 2000; Варягина О. В., 2001; Щербаков В. И. и соавт., 2001 а, б; Андреева, И. Г. Альтман Я. А., 2001; Варягина О. В., Радионова Е. А., 2001; Вайтулевич С. Ф., Захарова Л. Е., 2002), так и в клинических исследованиях преимущественно при патологии центральной нервной системы (Григорьев Г. М., 1966; Альтман Я. А., Розенблюм А. С., 1988; Сагалович Б. М. и соавт., 1984; Альтман Я. А., Вайтулевич С. Ф., 1992; Мальцева Н. В. и соавт., 1995; Красильников Ю.И. и соавт., 1995; Котеленко Л. М. и соавт., 2000), при различных заболеваниях уха (Благовещенская Н. С., Бугаенко Е. М., 1982; Белов И. М., Мальцева Н. В., 1987).

Оценивая весь комплекс методов исследования слуховой функции, Н.С. Благовещенская (1981, 1990) отмечает, что современный этап развития исследования слуха характеризуется применением возможно более точных количественных (изменение потери слуха в децибелах) и качественных (частоты) характеристик как при речевой, так и при тональной аудиометрии наряду с регистрацией изменений акустического импеданса на уровне барабанной перепонки и слуховых вызванных потенциалов, что позволяет в достаточной степени объективизировать исследование слуха. Для уточнения диагностики применяются аудиометрия в расширенном диапазоне частот, включая высокочастотный и низкочастотный спектр; различные многочисленные надпороговые тесты: определение дифференциального порога силы звука, чувствительности к короткому нарастанию интенсивности звука (SISI-тест, или ИМПИ-тест), выявление слухового дискомфорта, слуховой адаптации, используется шумовая аудиометрия. При этом автор цитирует известных аудиологов. Н. А. Преображенский (1973) считает, что в основные задачи по проблеме физиологии и патологии органа слуха входят совершенствование методов топической диагностики как на периферии, так и в ЦНС, определение аудиометрических тестов, имеющих важное значение для диагностики. По Б. М. Сагаловичу (1973), нередко перегруженность аудиометрическими пробами и тестами приводит к усложнению диагностики, путанице в интерпретации, вместо необходимой простоты исследования и ясности толкования. Поэтому разработка практически доступных и физиологически обоснованных методов аудиологической оценки различных форм сенсоневральной тугоухости является важнейшей задачей изучения этой трудной проблемы (Благовещенская Н. С., 1981).

Цитируемый автор еще раз подчеркивает: «Следует добавить, что многочисленные и бесконечно увеличивающиеся аудиологические тесты очень длительны и утомительны для больных, а результаты их для топической диагностики часто ничтожны либо противоречивы. Второй причиной неудовлетворенности некоторыми аудиологическими тестами, особенно надпороговыми, является то, что их интерпретация с самого начала была направлена на морфологический субстрат, в то время как в большинстве своем они связаны со своеобразным функциональным изменением слуховой функции, близким к фазовым состояниям…» (Благовещенская Н.С., 1981)..

Н.С. Благовещенская также считает (1981, 1990), что топическая диагностика уровня поражения слуховых путей, особенно центральных, не может анализироваться изолированно, а должна рассматриваться совместно с данными исследования вестибулярного аппарата, вкуса, другими отоневрологическими и неврологическими симптомами.

При с

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: