Актуальные проблемы современной аудиологии (резюме)

 

Краткий обзор основной литературы показал, что, во-первых, в настоящее время существует проблема сенсоневральной тугоухости, которая имеет не только медицинский, но и социальный характер. Проблема эта связана с высоким уровнем заболеваемости, низкой эффективностью лечения и реабилитации. Проблема эта также связана с трудностями выявления ранних признаков начинающейся болезни, и недостаточно раскрытыми этиопатогенетическими механизмами заболевания.

На наш взляд, низкая эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий связана прежде всего с несовершенством принципов топической диагностики уровня поражения, неточностью существующих методик исследования, которые в настоящее время не позволяют дифференцировать кохлеарную и ретрокохлеарную тугоухость, определять топику поражения центральных отделов слуховой системы.

Резюмируя материал, изложенный в первой главе исследования, мы вправе сделать ряд конкретных и несложных выводов:

1. Слуховой анализатор представлен рядом как периферических, так и центральных образований, включающих систему сбора и усиления внешнего акустического сигнала, специфический рецептор трансформации данного сигнала в нервные импульсы и целостную как минимум четырехнейронную систему обработки данной информации, позволяющей человеку и животному обеспечивать ориентацию во внешней среде и формировать адекватные внешним условиям поведенческие реакции.

2. Сложность строения слуховой системы предполагает и наличие разнообразных феноменов, связанных с нарушением слуховой функции на различных ее уровнях, наличие своеобразной «палитры» слуховых нарушений.

3. Существующие методы исследования слуховой функции не позволяют выявлять данное многообразие нарушений, характеризующих уровень поражения слуховой системы, прежде всего в ее центральных отделах.

4. Необходимо проведение клинических и теоретических исследований, которые позволили бы выявить причину данной диссоциации между сложностью строения слуховой системы и однообразием клинических проявлений нарушений слуховой функции.

Несколько раскрывая данные выводы, хотелось бы отметить следующее.

Многолетнее и подробное изучение нами многочисленной литературы из области клинической и патологической анатомии органа слуха, вопросов аудиологии и сурдологии, вопросов психоакустики и физической акустики и вопросов во многих других смежных областях показывает, что раздробление общих вопросов на узкие частности не только не способствовало повышению качества изучения слуховой системы и ее функций, но в настоящее время сформировало новые дополнительные проблемы прежде всего для клиницистов. Результаты многочисленных детальных и раздробленных изучений слуховой функции не в полной мере обеспечили реализацию прикладного характера науки, то есть к настоящему времени не обеспечили выполнения определенного социального заказа, выражаясь в экономических терминах, не сняли проблему, существующую в обществе, а может быть даже наоборот, несколько ее обострили, так как по многочисленным данным ВОЗ количество больных, страдающих тугоухостью, не уменьшается, а наоборот, имеет устойчивую тенденцию к увеличению.

Нам бы не хотелось говорить о других специальностях, но то что касается оториноларингологии и сурдологии, мы можем в полной мере охарактеризовать как формирование определенного качественного методологического тупика, связанного прежде всего со многими нерешенными вопросами теоретической аудиологии. Анализировать и разрабатывать теории восприятия звука не входит в компетенцию клинических специалистов, однако клинические специалисты для решения своих непосредственных задач вынуждены иногда, может быть и несколько излишне, казалось бы, изучать и проблемы психоакустики и проблемы теории слухового восприятия, так как именно на данных положениях науки базируются и методологические основы современной клинической диагностики. В настоящее время мы зачастую сталкиваемся с терминологической путаницей, нечеткостью определений, многообразием определений как патологических состояний слуховой системы, так и методик ее исследования.

Прежде всего это касается определений физиологических, нейрофизиологических, психолингвистических, коммуникативных функций слуховой системы. Когда нет достаточно четких определений, тогда и не может быть достаточно четких методик исследования данных функций.

Можно привести простой пример в соответствие с простыми аналогиями. Многие специалисты считают, что основной функцией слуха является такой психофизиологический феномен, как острота слуха, связанная с восприятием громкости. При этом зачастую проводятся аналогии с остротой зрения. Между тем сама физическая подоплека данных явлений противоположна. Громкость звука можно связывать только с яркостью, или такой функцией зрения, как светоощущуние, но никак не с такой функцией зрения, как острота зрения или способность различать контуры предмета. Между тем именно данная функция несет максимум зрительной информации, но отнюдь не функция светоощущения, хотя они непосредственно и связаны.

Таким образом, мы уже на данном этапе исследования имеем все основания считать, что и по отношению к слуховой системе, так же как и к зрительной, наиболее информационно биологически и социально важным является способность не улавливать звуки низкой интенсивности, а способность дифференцировать данные звуки.

Однако и до настоящего времени данное направление и в психоакустике, и в клинической аудиологии разрабатывалось недостаточно интенсивно, ему просто не уделялось нужного внимания.

В связи с этим хотелось бы довольно подробно процитировать статью или программный доклад В.Т. Пальчуна и Б.М. Сагаловича на XVI Всероссийском съезде оториноларингологов в части, посвященной проблемам аудиологии.

Включение в отоларингологию как раздела клинической медицины «…анализаторных систем с мало связанными между собой сенсорными функциями слуха, равновесия, обоняния и вибраторного чувства само по себе ставит задачу непременного теоретического развития исследований с осторожным внедрением их к клиническую практику, то есть ограничения научных достижений только тем, что действительно обогащает практическую деятельность врача, не перегружая ее противоречивыми сведениями, неизбежными в теоретических разработках».

Далее авторы доклада отмечают, что ни фактология, ни методология физиологической акустики не может стать органичной и полноценной составляющей развития оториноларингологических (аудиологических) проблем, нацеленных на совершенствование знаний сущности клинических форм слуховых расстройств, создания новых методов их лечения и реабилитации больных с тугоухостью. Между акустикой и клиникой располагается физиология сенсорных систем, однако физиология не может осуществить сам переход от теории к практике, ей недоступен он на стадии общепатологического преломления фактов и концепций для нужд клинической практики, инициирование исследований из которой и должно быть (Пальчун В.Т., Сагалович Б.М., 2001).

Таким образом, обзор литературы показывает, что для повышения эффективности и качества лечения сенсоневральной тугоухости необходим не только поиск новых методов исследования, которые бы позволили достаточно точно определять топику поражения, но и необходимы современные методологические, а может быть и теоретические разработки, которые позволили бы объяснить недостаточную эффективность существующих методов клинической аудиологии и определили бы пути развития новых направлений диагностического процесса.

 

 

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

Основные методологические подходы к планированию и

Проведению исследования

Методологическим направлением исследования явился системный подход, понятия и принципы которого, как известно, помогают конструированию новых предметов изучения, задавая им структурные и типологические характеристики, определяющие их системную специфичность, и таким образом способствуя формированию конструктивных исследовательских программ (Бабияк В.И., 2001). В основе системного подхода лежит системный анализ, который В.И. Бабияк (2001) определяет как как совокупность методологических средств, используемых для подготовки и обоснования сложных медико-биологических проблем и их комплексного решения на основании логико-дедуктивного принци­па изучения определенного фактологического материала. В основе та­кого анализа лежит эксперимент, клиническое наблюдение, система конкретных базисных знаний об исследуемом объекте, явлении и их связях, отношениях с объектами окружающей среды. Системный анализ применим в условиях, когда в процессе решения научной задачи приходится осу­ществлять выбор в условиях неопределенности, которая обусловлена наличием факторов, которые либо не могут быть подвергнуты строгой количественной оценке, либо детерминированы множеством влияний со стороны различных систем. В противном случае, какие бы методы и комбинации дедуктивного анализа не применялись, решение биологической (физиологической) задачи всегда останется на уровне гипотезы или концепции, и никогда не достигнет теории или закона.

Несмотря на то, что целью системного анализа является достижение наиболее вероятного результата, не всегда обос­нование решения при его применении связано с использованием стро­гих формальных методов и процедур; допускаются и суждения, осно­ванные на личном опыте и интуиции, необходимо лишь, чтобы их пло­ды были ясно осознаны. В целом же при постановке задачи, для решения которой необходим системный анализ, должны быть использованы сле­дующие его основные принципы: а) системный анализ, то есть процесс принятия ре­шения, должен начинаться с выявления и четкого формулирования ко­нечной цели; б) в системном анализе проблему необходимо рас­сматривать как целое, как единую систему и выявлять все последствия и взаимосвязи каждого частного решения. Причем для успешного ре­шения проблемы в целом необходимы выявление и анализ возможных альтернативных путей достижения цели, а также альтернативных гипо­тез в отношении конечного результата; в) в системном анализе цели отдельных его элементов (задач, подразделений) не должны вступать в противоречие (конфликт) с целями всей програм­мы;

Основополагающей процедурой в системном анализе является построение обобщенной модели (или моделей), отображающей все факторы и взаимосвязи реальной ситуации или фактологического комплекса, со­ставляющего предмет системного анализа. Применительно к физиоло­гическим системам указанный фактологический комплекс включает разнообразные сведения, касающиеся рассматриваемой проблемы (Бабияк В.И., 2001).

 

Как уже было отмечено в предыдущей главе, топическая диагностика поражений центральных отделов слуховой системы остается одной из сложных задач современной аудиологии и неврологии. При диагностике поражений слуховой системы возникает две проблемы: первая – проблема топической диагностики самой слуховой системы, вторая – проведение дифференциальной диагностики поражения слуховой системы на фоне различной патологии головного мозга.

Согласно существующим диагностическим канонам, при диагностике очаговых поражений головного мозга используют ряд методов: электроэнцефалографический, рентгенологический, неврологический, офтальмологический и другие. Вместе с тем, как отмечают Я.А. Альтман, А.С. Роземблюм (1988), при некоторых поражениях применение всех этих методов может оказаться недостаточным, чтобы выявлять наличие заболевания, особенно это касается поражения правого, так называемого “ немого“ полушария, в отличие от поражения левого полушария, при котором часто наблюдается то или иное нарушение слуховой функции. Отсюда становится очевидной необходимость разработки и внедрения в практику новых диагностических приемов, позволяющих выявлять такого рода поражения (Альтман Я. А., Роземблюм А. С., 1988). Как мы уже убедились при анализе имеющихся на сегодняшний день данных, в настоящее время актуальным является вопрос не столько разработки новых методик, сколько разработки новых методологических подходов в диагностике и топической диагностике поражений слуховой функции.

Известно, что в классическом варианте все методы исследования слуха делятся на субъективные или психофизиологические и объективные, или электрофизиологические. Выше уже были отмечены все их достоинства и недостатки.

Психофизиологические методики в свою очередь делятся на пороговую тональную аудиометрию, на надпороговые методы исследования, на методики речевой аудиометрии, специальные методики и т.д.

Пороговая тональная аудиометрия позволяет определять пороги восприятия звука, а надпороговая аудиометрия включает в себя совокупность методик, при помощи которых достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.

Однако, как мы уже определили из известных к настоящему времени результатов исследования, феномен ускоренного нарастания громкости не является патогномоничным признаком поражения звуковоспринимающих рецепторов улитки и должен рассматриваться лишь в качестве вероятностного критерия в дифференциальной диагностике кохлеарной и ретрокохлеарной форм тугоухости. Что же касается определения остальных особенностей слухового восприятия (адаптация, маскировка и другие), то надпороговая аудиометрия не позволяет добиться сколь-нибудь значимых результатов. Необходимо еще раз подчеркнуть, что обусловлено это прежде всего тем, что физиологический смысл многих тестов либо неясен, либо отражает совершенно различные процессы, происходящие в органе слуха, трактовка которых, однако, далека от истины. Использование многочисленных надпороговых тестов зачастую приводит к неоправданной трате времени на обследование больного при получении зачастую совершенно несопоставимых результатов.

При планировании наших исследований мы решили несколько отойти от привычной схемы обследования больных с нарушением слуха и рассмотреть проблему в несколько ином методологическом аспекте. Основная идея при этом заключалась не в использовании отдельных или комплекса методик как таковых с целью изучения отдельных функций слуховой системы и обнаружения различных феноменов, а в создании опоры на исследование функций, тесно связанных с различными структурами и уровнями слуховой системы.

Таким образом, за методологическую основу планирования клинических исследований мы взяли не результаты непосредственных методик исследования слуховой функции, а постарались при планировании работы и при оценке результатов исследования получить не просто какой-либо результат в абстрактном виде, а результат, с помощью которого можно было бы оценить ту или иную сторону психофизиологического восприятия звука, несмотря на то, что зачастую традиционно некоторые методики были разбиты по совершенно противоположным направлениям.

В основу исследования был положен комплексный подход к оценке слуховой функции, то есть, предусматривалось проведение изучения всех основных функций слуха: громкости, тональности, дифференцировки и ототопики.

Таким был первый принцип проведения исследования.

Вторым принципом явилась оценка слуховой функции при различных патологических состояниях слуховой системы. При этом на предварительном этапе мы решили отойти от традиционных нозологических форм (прежде всего из-за того, что некоторые из них невозможно верифицировать), а оценить состояние слуховой функции в зависимости от состояния морфологических элементов слуховой системы.

Последние традиционно были отнесены к системе звукопроведения и системе звуковосприятия.

К системе звукопроведения, или к проводящей системе уха отнесли:

- элементы наружного уха

- элементы среднего уха,

- элементы внутреннего уха (жидкости внутреннего уха, основную мембрану, покровную мембрану).

К воспринимающей части слуховой системы:

- сенсорный эпителий;

- нейроны слуховой системы различных уровней (специфические ядра головного мозга).

Для комплексной оценки состояния слуховой системы предусматривалось проведение оценки не только ее афферентной части, но и эфферентной.

К последней были отнесены:

- мотонейроны мышц барабанной полости;

- мотонейроны глаз, головы и туловища;

- мотонейроны дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов;

- непосредственно органы исполнители – мышцы барабанной полости, глаз, головы и туловища.

Эффективность работы последних оценивалась по результатам достижения конечного приспособительного результата действия – изменения тонуса барабанной перепонки и перемещение глаз, головы и туловища (взора) на актуальный источник звука.

 

Оценка основных слуховых функций.

Функция громкости оценивалась с помощью следующих методов:

- пороговой тональной аудиометрии;

- уровня дискомфортной громкости.

Функция тональности оценивалась с помощью:

- определения нижней границы воспринимаемых частот;

- аудиометрии в расширенном диапазоне частот;

- определении чувствительности к ультразвуку.

Функция дифференцировки (динамические показатели слуховой функции) оценивалась с помощью следующих методов:

- определения дифференциального порога силы звука;

- речевой аудиометрии.

Функция ототопики оценивалась на основе точности определения источника звука в свободном слуховом поле.

 

Состояние звукопроводящей системы оценивалось с помощью следующих методов:

- камертонального исследования;

- импедансометрии;

- пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по воздушной проводимости, величина костно-воздушного интервала);

Степень нарушения звуковоспринимающей системы оценивалась с помощью следующих методов:

- пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по костной проводимости);

- электрокохлеографии;

- отоакустической эмиссии.

Состояние эфферентной части слуховой системы оценивалось с помощью:

- импедансометрии (акустический рефлекс);

- электроокулографии.

 

Естественно, что мы были поставлены в определенные рамки, так как в настоящее время не существует методик, которые бы позволили оценить, например, состояние базилярной или покровной мембраны, а также биохимический состав жидкостей внутреннего уха. Но в данном случае мы излагаем тот принцип, из которого исходили при построении методической концепции проведения исследования.

Субъектом обследования были больные, предъявлявшие жалобы на снижение слуха перцептивного характера. К контрольной группе были отнесены отологически здоровые лица, а группы сравнения были сформированы из больных с кондуктивной формой тугоухости, больных со смешанной формой тугоухости и больных с различными патологическими состояниями головного мозга, сопровождающимися теми или иными слуховыми нарушениями.

На первом этапе исследования все больные проходили тщательное клиническое, аудиологическое, отоневрологическое обследование с применением дополнительных методов обследования (рентгенологического, допплерографического и других), на основе которого им был поставлен окончательный диагноз.

На втором этапе исследования на основе наличия или отсутствия костно-воздушного разрыва, вне зависимости от диагноза, были проанализированы данные аудиологического обследования больных с поражением системы звуковосприятия, больных с патологией системы звукопроведения, больных с нарушением слуха по смешанному типу и больных с различной патологией головного мозга.

Группа больных со смешанной формой тугоухости (отосклероз, хронический средний отит) была выделена из тех соображений, что согласно всем логическим построениям, слуховоспринимающий компонент тугоухости у них был связан практически со 100 % долей вероятности с поражением улитки.

Степень поражения рецепторов внутреннего уха оценивали также с помощью ряда вестибулометрических методик, что в целом позволяло комплексно оценить функцию и состояние структур внутреннего уха.

Таким образом, сопоставление аудиологических показателей основной группы больных с показателями больных в группе с кондуктивной и смешанной формой тугоухости в частности, позволяло выявить специфические особенности нарушения слуховой функции при поражении улитки, а сопоставление аудиологических показателей с показателями слуховой функции у больных с различными патологическими изменениями головного мозга – специфические особенности ретрокохлеарных поражений, то есть, решить задачи исследования и достичь его цели.

 

Методы исследования

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: