Когнитивно-поведенческая практика 2 глава

■ Прерывистое подкрепление используется в случае, если поведение не все­гда подкрепляется.

■ Пропорциональная шкала прерывистого подкрепления предполагает по­ощрение после определенного числа желательных поведенческих прояв­лений.

■ Интервальная шка.га обозначает применение подкрепления после опре­деленного периода, в течение которого желательное поведение имело место.

Пропорциональные и интервальные шкалы могут быть фиксированными (регулярными) и переменными в зависимости от типичного периода или чис­ла поведенческих проявлений. Переменные шкалы наиболее устойчивы к уга­санию (особенно переменные интервальные шкалы), однако более практич­ны, поскольку постоянное подкрепление не всегда возможно.

Моделирование, или действие по образцу (упомянутое выше), одновре­менно закрепляет необходимые реакции и позволяет использовать новые или ранее не опробованные формы поведения через наблюдение за тем, как дей­ствуют другие люди и насколько успешно их поведение. Это характерно для всех. В определенные периоды жизни, например в подростковом возрасте или в период серьезных перемен, мы выбираем конкретных людей в качестве мо­делей. Затем мы комбинируем и корректируем наблюдения, сделанные в раз­личных ситуациях, чтобы создать свою собственную идентичность. Вмеша­тельство социальных работников может происходить на любых стадиях моде­лирования (см. выше).

Бандура (1977) подчеркивает значимость рефлексивной самоэффективности — нашего восприятия собственного успеха в этих действиях. Рефлексивная само­эффективность состоит из двух аспектов: результатов, которые мы ожидаем получить, действуя определенным образом, и ожидаемой нами эффективности

этих результатов. Например, для наркозависимого человека, принадлежащего к субкультуре людей, разделяющих эту зависимость, отказ от наркотиков (ожи­даемый результат) может не представлять большой ценности. Однако даже если этот человек захочет вернуться в «правильное» общество, то он может вполне ощутить недостаточность сил для достижения этой цели (ожидаемая эффектив­ность). Концепции Бандуры подвергались критике. Они более расплывчаты, чем подходы оперантного и респондентного научения, которые объясняют многие вещи намного проще. Тем не менее концепция социального научения содержит метод, позволяющий понять сложные аспекты поведения, чаще всего выступа­ющие объектом усилий социальных работников.

Шелдон (1995) далее утверждает, что многое из того, что приобретается в процессе моделирования, связано с познанием, т.е. мы обдумываем свои дей­ствия в ситуации, которую наблюдаем, размышляем о том, каким образом нам следует себя вести, и так далее. На практике очень полезно стимулировать у клиента подобные размышления. Важным элементом в данном случае явля­ется возникновение ощущений, сходных с переживаниями модели, т.е. эмпа-тического научения. Концепции когнитивного опосредования объясняют то, ка­ким образом наблюдаемые модели поведения кодируются в серию образов и слов, а затем вновь превращаются в действия. Опосредование происходит ус­пешнее, если люди «проговаривают» то, что происходит в процессе репроду­цирования поведения.

Диагностика является неотъемлемой частью когнитивно-поведенческой работы, поскольку она зависит от детального понимания последовательности поведения. Кроме того, на разных клиентов воздействуют различные виды подкрепления, поэтому каждый случай должен быть проанализирован инди­видуально. В связи с этим представляются важными как диагностика и опреде­ление предшествующих событий, так и отдельные поведенческие проявления и их следствия.

Анализ отличительных черт когнитивно-поведенческой диагностики, про­веденный Шелдоном, представлен в табл. 6.1. В когнитивных интервью исполь­зуются техники, разработанные в рамках психологии памяти для стимуляции точных воспоминаний, когда необходимо, например, вспомнить ситуации насилия, пережитые в детстве, или другие травматические обстоятельства (Весткот, 1992).

Последовательность диагностических действий может быть следующей:

■ получить описание проблемы с разных точек зрения;

■ установить, кто и в какой степени вовлечен в проблему;

■ проследить возникновение и дальнейшее развитие проблемы, а также факторы воздействия;

■ определить составляющие проблемы и их сочетаемость;

■ оценить мотивацию к изменению;

■ определить модели мышления и чувства, имевшие место до, во время и после случаев проблемного поведения;

■ определить сильные стороны клиента и окружающей ситуации.

 

 

Таблица 6.1. Отличительные черты когнитивно-поведенческой диагностики

(по Шелдону, 1995, 111-118)

 

Объекты диагностики	Что подлежит оценке
Явное поведение, вызывающее проблемы, или отсутствие ожи­даемого или адаптивного пове­дения	Кто, что, когда, как, как часто, с кем? Что делает­ся и не делается, что делается чересчур, а что недо­статочно, что делается в неподходящем месте или в неподходящее время
Приписывание клиентами значения стимулам	Сомнения, беспокойство, страхи, разочарования, депрессивные состояния, характерные для клиен­тов и прояатяюшиеся в поведении или отсутствии ожидаемого поведения
Поведение в данный момент, а также мысли и чувства, кото­рые его сопровождают	Поиск причин в прошлом отвлекает от работы: не­обходимо исследовать глубину проблемы, чтобы определить цикл действий: выяснить, что помогает сохранить определенный набор поведенческих про­явлений; изучить историю формирования данного поведения (неадекватные реакции, неспособность к научению, неспособность к различению важных аспектов ситуации)
Последовательность поведенче­ских проявлений, которая является объектом изменений	Какого рода поведение должно быть усилено или сведено на нет? Какие новые навыки или эмоцио­нальное состояние необходимы для формирования противоположной формы поведения?
Установление регулирующих условий	При каких условиях возникает проблема? Что яв­ляется поводом? Как эта проблема проявляется? Что за этим следует?
Установление ярлыков, кото­рые навешиваются клиентами (важно избегать предубежден­ных суждений)	Как клиенты описывают или объясняют проблему? Насколько их отношение к проблеме предвзято?
Гибкость в слушании, ведущая к формированию гипотез о по­ведении	Не следует слишком ориентироваться на конкрет­ные задачу или поведение, поскольку это упрощает ситуацию клиента. Нужно исследовать особенности, которые сами клиенты не видят или исключают из рассмотрения, и добиться ясного определения того, какая часть поведения должна измениться и каким образом

В процессе работы важно проводить мониторинг того, что происходит, осо­бенно в тех случаях, когда есть вероятность причинения вреда клиентам или другим людям. Социальные работники должны постоянно отслеживать факто­ры риска. Погруженность в сложные циклы изменения поведения может от­влечь внимание от изменений социальных факторов, которые создают повы­шенную опасность.

Проблемы должны быть разложены на составляющие. Полезно составить схему, которая наглядно представит причины, само поведение и последствия

конкретных событий. Социальным работникам следует обращать внимание не на субъективные суждения, а на точное описание поведения. Например, луч­ше при описании поведения использовать такое выражение: «Он стукнул ку­лаком по столу», чем такое: «Он почувствовал разочарование». Первое описа­ние является более точным, доступным наблюдению и изменению, а также бесспорным (в данном случае клиент может чувствовать злость, а не разоча­рование).

После описания проблем их необходимо проранжировать. Для этого следу­ет проанализировать приоритеты социальной службы, точку зрения клиен­тов, их способность и мотивацию к определенным изменениям, наличие ме­диаторов (людей в ближайшем окружении, способных фиксировать поведе­ние и осуществлять подкрепление), а также адекватность, выполнимость и непредвзятость целей.

Следующей стадией диагностики является поиск критериев оценки изме­нений. Зачастую оценка эффективности основана на экспериментальном ди­зайне «одиночного случая» (Джинджерич, 1990; Нельсен, 1990; Кази, 1998). Вслед за точным определением поведения, которое является объектом изме­нения, и до начала воздействия осуществляется «базовое измерение». Затем выполняется воздействие и измеряются поведенческие проявления во время и после интервенции. Иногда после одного вмешательства совершается «приос­тановка», во время которой социальный работник возвращается к исходному поведению. Затем вновь измеряет поведение — объект изменения. После этого снова осуществляется интервенция. Таким образом мы можем проверить, на самом ли деле интервенция влияет на поведение. Последующий контроль так­же имеет большое значение. Он помогает проверить наличие изменений и укрепить дальнейшую мотивацию. Допустим, специалист с помощью пове­денческой терапии, проводимой в дневном стационаре, добился снижения агрессивного поведения у клиента, а также удостоверился, что эти изменения характерны и для поведения в домашних условиях. В этом случае контрольные посещения раз в месяц, а затем раз в два месяца могут выступить важным мотивационным фактором для клиента.

Далее социальные работники используют различные поведенческие техни­ки, которые делятся на две группы — контроль реакций и управление случай­ностями. Техники контроля реакций включают такие формы работы, как моде­лирование, тренинг социальных навыков, тренинг уверенности, упоминав­шиеся выше когнитивные методы, а также техники систематической десенси-тизации (снижения чувствительности). Они обсуждались ранее в качестве при­меров, показывающих общий теоретический контекст поведенческой тера­пии.

При управлении случайностями могут достигаться несколько целей:

■ определение и увеличение частоты или интенсивности использования кли­ентом определенного вида поведения;

■ придание формы определенному поведению для достижения желаемого результата;

■ в случае, когда нежелательное поведение появляется слишком часто, при­меняют одну из следующих техник:

- подкрепляют несовместимое с ним желательное поведение;

- негативно подкрепляют нежелательное поведение (удаляют непри­ятные стимулы, когда клиент делает что-либо желательное);

- снижают частоту появления нежелательного поведения через угаса­ние (прекращают подкрепление нежелательного поведения);

- используют наказание при нежелательном поведении;
■ изменение стимула, который вызывает поведение.

Выбор подкрепления играет важную роль в поведенческой работе. В идеаль­ном варианте подкрепления должны возникать естественным образом из са­мой ситуации и помогать клиентам понять причины проблемы. Предпочтение отдается таким нематериальным обобщенным видам подкрепления, как по­хвала, теплое отношение и внимание. Поощрения должны приносить резуль­таты. Их приемлемые формы можно выявить, наблюдая за клиентами в по­вседневной жизни, отмечая то, что подкрепляет их, а также спрашивая об этом напрямую у клиентов и ближайшего окружения. Согласно принципу Примака, в качестве награды за менее знакомое для клиента формируемое поведение необходимо использовать то поведение, которое нравится клиенту н часто проявляется. Например, если подросток, любит гулять со сверстниками во дворе, а нужно, чтобы он больше времени уделял домашним заданиям, можно договориться о том, что гулять на улице он может при условии, что вначале один час позанимается. Постепенно время выполнения домашнего задания увеличивается, а время гуляния уменьшается. Иногда следует рас­смотреть возможность применения разных видов подкрепления. Подкрепле­ние должно быть достаточно сильным, чтобы представлять собой альтернати­ву нежелательному повелению, а также быть связанным с реальностью насто­ящего момента с помощью медиаторов — посредников терапевта в повсе­дневной ситуации.

Обзор когнитивно-поведенческой практики, выполненный Скоттом (1989, Скотт и Драйден, 1996), отличается от подхода Шелдона большим внима­нием к когнитивной терапии. По мнению Скотта, достоинства когнитивных техник заключаются в том. что они лаконичны, широко применимы, хоро­шо структурированы, легко осваиваются и отличаются эффективностью. Все это делает их доступными для понимания клиентом и социальным работни­ком, а также удобными для применения в социальных службах. Скотт обо­значает четыре области применения когнитивно-поведенческих техник. Пер­вая область — поведенческие нарушения у детей, вторая — эмоциональные нарушения, такие, как тревога и депрессия, в работе с которыми когнитив­ная терапия наиболее результативна (Скотт и Стрейдинг, 1991). Третья об­ласть охватывает межличностные проблемы, такие, как семейные конфлик­ты или неразвитость навыков общения, и четвертая — расстройства, конт­ролируемые волевым путем, к которым относится, например, наркотиче­ская зависимость.

Останавливаясь на терапии поведенческих нарушений у детей, Скотт опи­сывает работу групп для родителей. Эта работа строилась прежде всего на прин­ципе последовательного развития у родителей социальных навыков, что спо­собствовало совершенствованию их способности общаться со своими детьми. Родители проигрывали различные сложные ситуации, приобретали навык, а

затем практиковались дома. Подкреплением за успешное выполнение заданий служила похвала. Родители осваивали техники тайм-аута (перерыва), наград и наказаний в отношениях с детьми, потом закрепляли их в упражнениях и использовали в семейной обстановке. При последующих встречах они дели­лись опытом и обдумывали проблемы, которые могли возникнуть в будущем Несмотря на то, что в этом примере акцент делался на содействии родителям в обдумывании сложных ситуаций, можно отметить моменты, свойственные поведенческой терапии по Шелдону, так как в этих группах использовалось поощрение успешного и, наоборот, игнорирование неуспешного поведения родителей. С родителями также обсуждались техники контроля над проявлени­ем гнева. Согласно Ронену (1994), когнитивно-поведенческая терапия, безус­ловно, эффективна в непосредственной работе с детьми. Она помогает им развить контроль своего поведения.

В области эмоциональных нарушений Скотт разъясняет практические сто­роны использования когнитивной терапии Бека (1989) при лечении депрес­сии. В данном случае тщательным образом диагностируются любые проявле­ния и степень депрессии, переживаемой клиентом. На начальном этапе работа с клиентом направлена на изменение и развитие более адекватного поведения. Это сразу дает положительный результат. Дальнейшие занятия проводятся в русле когнитивной терапии. Клиенты ведут записи «автоматических мыслей», которые связаны с конкретными ситуациями и приводят к депрессии. Эти мысли возникают в процессе переживания эмоций. Каждая мысль «тестирует­ся в лаборатории» вопросов, таких, как: «Насколько эта позиция реалистич­на?», «Кто влияет на возникновение подобных взглядов?», «Помогает ли эта позиция достигнуть цели?» Социальные работники совместно с клиентами разбирают самоуничижительные модели мышления. Повышенная тревожность может деморализовать клиентов, вызвать чрезмерное сосредоточение на про­блемах и неудачах, спровоцировать страх неопределенных ситуаций, что будет мешать нормальному существованию, а также служить причиной физических нарушений, например мышечного напряжения или эмоционально-волевых проблем, таких, как неуверенность и нерешительность.

В области семейной терапии Скотт предлагает программу, состоящую из трех элементов: поведенческих интеракций, когнитивного реструктурирова­ния и коммуникативного тренинга с элементами решения проблем. Диагно­стика производится с помощью интервью, направленного на изучение про­блемного поведения. Процедуры интервью схожи с вариантом, который был разработан Шелдоном (1995). Кроме того, используется разнообразие шкал и вопросников. Подобные структурированные формы диагностики более свой­ственны когнитивно-поведенческой работе, чем другим формам социальной работы. На первом этапе программа нацелена на изменение конкретного, ясно обозначенного поведения, которое легко поддается воздействию. Это помога­ет семейным парам понять, что партнеры могут делать друг другу приятное. Каждый из супругов стремится изменить свое поведение, получает желаемое и помогает другому партнеру добиться того, чего он хочет. Разрабатывается письменный контракт, который устанавливает наказание за невыполнение условий и, наоборот, поощрение за их выполнение. Условия контракта дол­жен выполнить каждый. Если один из супругов не справляется, то контракт нарушается. В конечном счете поведение обоих супругов становится взаимо-

связанным. Например, Салли и Питер ссорятся по поводу того, что Питер все свое свободное время проводит в саду, а Салли тратит слишком много денег на покупку одежды. Питера уволили с работы, и он стал проводить в саду еще больше времени. Теперь они жили на зарплату Салли, которая работала на полставки, и были ограничены в средствах. Она возмущалась по этому поводу, поскольку не могла тратить много денег на свою одежду. По условиям кон­тракта во второй половине дня Салли должна была помогать мужу выращи­вать овощи, а Питер обязывался сходить с женой в магазин и помочь купить что-нибудь милое, но недорогое, например шелковый шарф. Супруги пообе­щали меньше жаловаться на поведение друг друга. В качестве вознаграждения выступили задачи как таковые. Наказания в случае невыполнения соглашений были следующие: либо Питер должен целую неделю заниматься сам всей до­машней работой, либо Салли занимается хозяйством всю неделю в свободное от работы время. Регулярные обзор и анализ трудных ситуаций могут привести к более ясному пониманию того, что каждый из супругов ждет от другого и как общаться конструктивно.

Когнитивное реструктурирование применяется для улаживания конфлик­тов в тех случаях, когда поведенческие интеракции не помогают или если возникают дополнительные трудности во взаимоотношениях. В данном случае социальный работник указывает на проблемные моменты и тестирует ситуа­цию через «лабораторные» вопросы, упоминавшиеся выше. Коммуникатив­ный тренинг представляет собой последовательность терапевтических проце­дур. Сначала социальный работник обеспечивает обратную связь клиенту, ис­пользуя конкретные примеры неконструктивных моделей общения. Затем он предлагает альтернативные модели коммуникации. В заключение супружеская пара репетирует различные коммуникативные модели, чтобы затем начать применять их в своей семье.

Когнитивно-поведенческие подходы получили широкое распространение в социальной работе. Метод управляемого саморазвития (Тубман и др., 2002) является типичным примером использования когнитивно-поведенческих эле­ментов. В его основе лежат мотивационные техники, эффективные при работе с людьми, страдающими алкогольной и наркотической зависимостью, у ко­торых мотивация к изменению своего образа жизни существенно снижена. Принимается «решение об изменении приоритетов», клиенты изучают поло­жительные и отрицательные моменты сложившейся ситуации, а также обсуж­дают подробности желаемой ситуации. Кроме того, разрабатывается «список целевых изменений». Результаты проверяются при каждой встрече с клиентом. Также выясняется понимание клиентами провоцирующих факторов и ситуа­ций повышенного риска.

Одним из важных практических приложений когнитивной терапии являет­ся программа «Продуманность и реабилитация», используемая в службах ус­ловно-уголовного наказания и других службах уголовной юстиции. Разрабо­танный канадским исследователем Россом совместно с коллегами (Росс и Фабиано, 1985; Росс и др., 1988, 1989), этот метод был удачно использован в Великобритании, в частности в Уэльсе, в программе 5ТОР (Откровенные размышления об условном освобождении) (Рейнор и Ванстоун, 1994, 1998; Рейнор и др., 1994). Программа 8ТОР представляет собой руководство, со­держащее детальные инструкции по проведению мероприятий и четкую про-

грамму обучения. В ней затрагиваются техники самоконтроля, навыки мышле­ния, социальные навыки, обучение вниманию к другим людям, понимание позиции жертвы, творческое мышление, критическое мышление, умение при­нимать иную точку зрения, понимание реакций людей на агрессию, управле­ние эмоциями и передача правонарушителям опыта помощи другим людям. Это позволяет тем, кто преступил закон, выйти за пределы стереотипного мышления о своих потребностях и собственной позиции и посмотреть на ситуа­цию более широко и с разных точек зрения. Кроме того, у них появляется возможность подойти к своим проблемам более рационально и найти альтер­нативные варианты их решения. Несмотря на успех программы, использован­ный в ней метод был подвержен критике за расизм и отсутствие гибкости. По мнению противников этого метода, он вынуждает специалистов действовать в соответствии со строгими процедурами, обращаться с людьми как с машина­ми и не принимать во внимание реальные причины нарушений закона, кото­рые связаны с бедностью и социальным неравенством (Ниари, 1992; Питтс. 1992). Были также высказаны критические замечания относительно приорите­та следования стратегическим принципам в ущерб потребностям и желаниям отдельных индивидов (Олдфилд, 2002; Рейнор, 2003). Вместе с тем этот под­ход соответствует современной тенденции работы с правонарушителями, пред­полагающей ориентацию на самого нарушителя. В данном случае в центре вни­мания находится правонарушитель, который рефлексивно осмысливает свои преступление и поведение, послужившее тому причиной. Другим примером данного подхода является теория продуманных действий Фишбайна и Эдзена (1975).

Поведенческие техники работы с группой и микросоциальной средой

Вышеупомянутая концепция Шелдона раскрывает суть индивидуальной терапии в контексте идей бихевиоризма. Фишер и Гохрос (1975, 115—119), а также Хадсон и МакДональд (1986, 165— 166) ссылаются на ряд концепций, показывающих, что поведенческие подходы могут эффективно применяться в групповой работе. Это осуществляется через условную группу, которая служит поддержкой и подкреплением для отдельных индивидов, включенных в про­граммы изменения поведения. Кроме того, работа может осуществляться од­новременно с несколькими членами группы. Такие группы (больных алкого­лизмом, группы несовершеннолетних правонарушителей, людей, принадле­жащих к одной семье или социальной группе) помогают людям справиться со схожими проблемами. Согласно Хадсон и МакДональду, в традиционном ва­рианте группа совместно оценивает проблему, ставит цели, обсуждает страте­гии, организует моделирование и повторение действий. Особое значение име­ет тренинг социальных навыков. Роуз (1991) рассматривает поведенческую групповую работу с элементами когнитивного подхода, в ходе которой в про­цессе совместного социального научения распознаются «самоуничижитель­ные» и конструктивные модели познания. Однако Холлин (1990), исследуя работу с правонарушителями, отмечает, что отсутствие социальных навыков может быть только одной из причин проблемной ситуации клиента, поэтому

эффективный тренинг должен быть частью многогранного подхода к реше­нию проблемы. Райт (1995) рассматривает работу в стадионйфных учреждени­ях с мальчиками, имеющими поведенческие трудности, и показывает про­цесс постоянного совершенствования программы тренинга когнитивно-пове­денческих навыков. Вместе с тем автор подчеркивает необхсадимость особого внимания к поиску и решению сопутствующих проблем, а также важность формирования философии лечения, которой будут придерживаться все со­трудники.

Берджесс с коллегами (1980) описывает тренинг социальных навыков, который применялся при работе с группой правонарушителей, отбывавших наказание в связи с преступлением на сексуальной почве. Этот тренинг, во­площенный в трех основных формах, является примером использования раз­нообразных методик, среди которых:

■ микротренинг интерактивных навыков, включающий отработку таких элементов, как интонации голоса, визуальный контакт, поза;

■ асссртивный тренинг, помогающий заключенным выразить собственное мнение и научиться добиваться желаемого без нанесения вреда другим людям;

■ ролевая игра, в ходе которой проигрываются сложные (по возрастанию) ситуации, которые могут возникнуть во время тюремного заключения.

Затем в темы ролевой терапии включили ситуации, характерные для жиз­ни вне тюремных стен. Навыки были смоделированы социальными работни­ками. Далее заключенные должны были практиковаться самостоятельно. В кон­це каждой групповой встречи стимулировалось общение по кругу, в ходе ко­торого участники делились своими мнениями относительно каждого занятия. Схожий метод групповой работы со взрослыми пациентами психиатрической клиники описывается в работе МакОли (1988). В данном случае клиенты с довольно серьезными проблемами учились понимать собственное поведение, работая в группах, в которых использовались определенные методики.

Хотя в работе с микросоциальной средой отдельный индивид не является объектом воздействия, Маттайни (1993) показывает вариант поведенческого анализа, разработанный для практической работы в микросоциальной среде. Автор предлагает методики контроля за предвестниками определенных форм поведения людей в микросоциальной среде, а также изменения последствий и уменьшения! случаев определенного поведения, которые препятствуют раз­витию микросоциальной среды.

Поведенческая работа в стационарных учреждениях

Бихевиориз1ч является одной из основных теорий, на основе которых стро­ится работа в стационарных учреждениях (Райан, 1979; Хадсон, 1982). Наибо­лее известной методикой этой работы является жетоновая экономика. Жетоно-вая экономика — это система организации работы всего стационарного уч­реждения подобно тому, как терапевтическая среда (см. гл. 4) организует кол-

лективную атмосферу пребывания в учреждении. Таким образом, это не про­сто терапевтические программы для отдельных индивидов, реализующиеся в рамках закрытых учреждений, а определенный подход к работе в стацио­нарах в целом. Жетоновая экономика применяется в школах и закрытых уч­реждениях для подростков с поведенческими проблемами и правонарушите­лей. Кроме того, имеются примеры ее использования при работе с людьми, имеющими нарушения психического здоровья и задержки в развитии (Бэч-вуд и др., 1988).

Жетоновая экономика представляет собой систему оперантной обуслов­ленности с интервальным (иногда прерывистым) подкреплением. Специали­сты учреждения разрабатывают список поведенческих проявлений для за­крепления (Шелдон, 1995). Жетоны выдаются в тех случаях, когда клиенты ведут себя в соответствии с этими терапевтическими программами на протя­жении некоторого времени или условленное количество раз. Воспитанники учреждения накапливают жетоны, а затем обменивают их на желаемые вещи или привилегии. Существует стоимостный список наград, в котором каждая награда приравнивается к определенному числу жетонов. За выполнением ус­ловий жетоновой системы следит вспомогательный персонал (Фишер и Гох-рос, 1975, 288-289).

Жетоновая экономика может применяться в тренинге различительных спо­собностей (Фишер и Гохрос, 1975, 287; Шелдон, 1995). В этом тренинге участ­ники приобретают способность к распознаванию уместных видов поведения в определенных социальных ситуациях.

Пиццат (1973) предлагает развернутый анализ программы для стационар­ного учреждения, в которой применяются разнообразные подкрепления. Он показывает, что клиенты нуждаются в быстром подкреплении положительно­го поведения на ранних стадиях или если они впервые демонстрируют про­блемное поведение. Затем необходима поддержка в виде системы жетонов, которые выдаются в определенное время дня. Далее нужно организовать фор­мы еженедельного поощрения, которые не связаны непосредственно с появ­лением требуемого поведения. Другими словами, на этой стадии более акту­альными становятся поддержка со стороны окружения и самоподкрепление. В данной публикации содержится интересный обзор многих поведенческих методик, используемых в закрытых учреждениях, а также демонстрируется необходимость внимательного подхода к формированию различных видов под­крепления.

Шелдон (1995) отмечает, что, хотя жетоновая экономика эффективна в достижении поведенческих изменений, эту систему крайне трудно поддержи­вать в течение длительного времени. Многие стационарные учреждения не имеют возможности осуществлять отбор клиентов и создавать программу, со­стоящую из нескольких независимых этапов. В результате специалисты вынуж­дены одновременно решать большое количество вопросов. Кроме того, иногда сложно убедить специалистов и других сотрудников в необходимости четко придерживаться одной и той же схемы. Не все социальные работники разделя­ют веру в успех системы. Необходимо проводить разъяснительную работу сре­ди сотрудников учреждения. Внешние факторы в виде юридических инстан­ций, медицинских служб и местных властей ограничивают использование тех механизмов, которые важны для последовательной реализации: системы. Опи-

раясь на обзор нескольких исследований, Бэчвуд с соавторами (1988) выра­жают согласие с этими замечаниями и утверждают, что социальное модели­рование является не менее эффективной формой терапии.

Эти трудности могут привести к ужесточению системы, поощрению по­слушания и пассивности клиентов и помешать достижению реальных пове­денческих изменений. В то же время поведенческие системы могут быть ре­зультативными, если их использовать в одном из отделений учреждения или в определенный момент, когда необходимы быстрые изменения. Голдэппл и Монтгомери (1993) предлагают когнитивно-поведенческую программу для тяжелых пациентов с наркозависимостью, находящихся на лечении в стацио­наре. Работа по данной программе привела к уменьшению числа пациентов, отказавшихся от продолжения лечения, хотя стратегические цели терапии были достигнуты не во всех случаях. Скорее всего, этот результат объясняется тем, что пациенты получали поддержку и поощрение в повседневной деятельно­сти, тогда как для значительных положительных перемен в поведении требо­валась длительная работа.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: