 |
3.3 Механизм действия МА. 3.4 Фармакодинамика (влияние МА на организм)
|
|
|
|
3. 3 Механизм действия МА
С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нужным нервным стволам, из созданного депо диффундирует по всем направлениям, и при этом с увеличением расстояния от места введения в геометрической прогрессии падает его концентрация.
Общее действие. МА оказывает на все возбуждаемые ткани действие, подобное их эффекту на периферические проводники, прежде всего на ЦНС и в меньшей степени на проводящую систему сердца.
Первая фаза действия на ЦНС – возбуждение: тревога, напряжение, легкая эйфория, слабость, тремор, переходящий в дрожь, в судороги. Вторая фаза — выраженное торможение, угнетение дыхательного и вазомоторного центров. В токсических концентрациях МА проявляется отрицательное инотропное действие на сердце, прямое вазодилатирующее действие на сосуды, коллапс.
МА эфирного типа инактивируется псевдохолинэстеразой крови, амидного типа - в печени.
Местная токсичность. Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфита натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов МА. Клинически местная токсичность проявляется болями во время и после инъекции, отеком, инфильтратом или изъязвлениями после инъекции, затруднением открывания рта.
Общая токсичность. Первые признаки токсичности — реакция со стороны ЦНС, тоническо-клонические судороги, общее угнетение ЦНС. Тяжелые реакции наступают в результате абсолютной или относительной передозировки при случайном внутривенном слишком быстром введения МА. Уменьшая токсичность, задерживая МА в месте инъекции, ВК препятствует поступлению его в ток крови. Но при в/в введении адреналина увеличивается токсичность МА,
|
|
|
Адреноэргические рецепторы содержатся во всех тканях организма. Активация альфа-рецепторов ведет к сокращению гладкой мускулатуры сосудов — вазоконстрикции. Активация бета-рецепторов — увеличение частоты и силы сердечных сокращений. Адреналин - самый сильный катехоламин с приблизительно одинаковым действием на альфа- и бета-рецепторы. У норадреналина преобладает альфа-эффект. Концентрации в стоматологии: адреналин — 1: 500 000 — 1: 100 000, норадреналин - 1: 50 000 —1: 100 000, комбинация адреналин 1: 1 00 000 + норадреналин 1: 50 000, мезотон 1: 2500.
ВК близкий к адреналину — левонордефрин. Концентрация 1: 20 000. Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0, 2 мг/кг, норадреналина — 0, 4 мг.
Тем не менее, адреналин более опасен для пациентов с заболеваниями сердца, а норадреналин при гипертензивных состояниях. Высокой реакцией к адренергическим веществам обладают:
больные тиреотоксикозом, диабетом,
лица, получающие трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фторацизин), ангибитор МАО (ниаламид), препараты раувольфии (резерпин, раунатин), аминазин, тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин), фторстан (галотан).
Фелипрессин (октапрессин) — ВК близкий по строению к вазопрессину. Он не имеет отношения к адренэргическим рецепторам, не оказывает прямого действия на сердце и безопасен для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или гипертиреоидизмом. Он влияет на кровоток путем вазоконстрикции вен, а не артерий в отличие от КХ. По этой причине он не может обеспечить гемостаз.
Среди пациентов выделяется довольно многочисленная группа лиц, отличающихся особой чувствительностью к катехоламинам, для которых нежелательно применение адренэргических ВК вообще или в высоких концентрациях (адреналин 1: 50 000-1: 100 000). Кроме того, адреналин сам является агрессором и поддерживает высокий уровень стресса психологического характера, связанного со стоматологической процедурой, инъекцией, возбуждающей фазой действия самого МА.
|
|
|
Препараты без вазоконстрикторов (2% раствор лидокаина и 3% раствор мепивакаина) не эффективны при препарировании твердых тканей и депульпировании зубов. Добавление вазоконстрикторов к этим растворам позволяет повысить эффективность анестезии в 2 раза. Наиболее надежным анестетиком зарекомендовал себя ультракаин, причем увеличение концентрации вазоконстриктора в 2 раза не привела к существенному повышению эффективности обезболивания.
3. 4 Фармакодинамика (влияние МА на организм)
МА непосредственно взаимодействуют со специфическими рецепторами мембранных натриевых каналов. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации. Преодоление МА различных анатомических барьеров связано с процессом ионизации МА в растворе и тканях. Ионизированная форма МА в силу своей гидрофильности легко движется в тканевой жидкости, а неионизированная — свободное основание — в силу своей липотропности связывается с нервной мембраной с последующим образованием ионизированной формы в аксоплазме.
Накапливаясь в мембранах нервных волокон и их окончаний, МА переходят в ионизированную (протоновую) форму. После этого они связываются с рецепторами, расположенными на внутренней стороне поверхности мембраны и вызывают блок натриевых каналов (ослабляют входящий натриевый ток), т. е. МА являются блокаторами натриевых каналов. Ионизированные МА действуют внутри нервного волокна, а неионизированные (анестезин) растворяются в мембране.
Кроме того, МА снижают проницаемость и для калия и кальция, участвующих в регуляции проницаемости мембран для ионов натрия. В итоге инактивируется так много натриевых каналов, что число открытых падает ниже минимума, необходимого для достижения критического уровня деполяризации. Препятствуя генерации ПД и его распространению по волокнам, МА блокируют проведение нервных импульсов. Они не оказывают значимого действия на потенциал покоя и пороговый потенциал.
|
|
|
МА способны блокировать проведение возбуждения по всем нервным волокнам – чувствительным, вегетативным, двигательным. Чувствительность зависит от толщины и степени миелинизации. Более чувствительны тонкие, а при равных диаметрах - миелиновые
Более чувствительны к препаратам тонкие волокна, но при равных диаметрах осуществить блокаду миелиновых волокон легче. В результате блокады тонких мякотных и безмякотных волокон типа А (дельта), В и С исчезает болевая и температурная чувствительность.
С помощью толстых мякотных нервов типа А (альфа, бета, гамма) осуществляется проведение других видов чувствительности – тактильной, ощущение давления, проприорецепция, движение. Они более устойчивы.
Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигшей нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором. В миелиновых волокнах местом действия МА является только перехват Ранвье, и не менее 3!
Большинство амидов в малых концентрациях сосуды суживают, а в больших – расширяют: в терапевтических дозах в месте введения сужение сосудов, а региональный эффект определяется блокадой симпатики.
Действие МА может быть:
- местным: блокада нервных волокон и прямое воздействие на тонус сосудов
- региональным: потеря чувствительности тканей и изменение тонуса сосудов в зоне действия блокированного нерва
- общее (резорбтивное) – следствие всасывания в кровь
МА применяются в виде солей, хорошо растворимых в воде. Анестезирующее действие в тканях происходит при гидролизе солей с освобождением анестетика-основания. Благодаря тому, что многие МА имеют рКа 7, 6-7, 8, гидролиз хорошо осуществляется в слабощелочной среде. Чем ближе рКа к рН среды (7, 4), тем больше МА–основания образуется на наружной мембране нервного волокна и быстрее происходит его диффузия. По этой причине артикаин, лидокаин, мепивакаин с более низкой рКа действуют уже через 2-5 мин, а МА с более высокой рКа (новокаин 8, 9) - лишь через 10-15 мин. На скорость действия влияет также концентрация МА
( лидокаин и артикаин).
Гидролиз хорошо идет в щелочной среде, при воспалении, в кислой среде, эффективность снижается, что не дает достичь удовлетворительного уровня обезболивания.
|
|
|
