 |
Анестетики. Показания, противопоказания, побочные эффекты. Скорость наступления анестезии, длительность. Проблема обезболивания воспаленных тканей.
|
|
|
|
Анестетики. Показания, противопоказания, побочные эффекты. Скорость наступления анестезии, длительность. Проблема обезболивания воспаленных тканей.
| 1 | Иннервация челюстно-лицевой области | |||||
| 2 | Факторы боли, механизм развития боли | |||||
| 3 | Анестетики | |||||
| 1 | Типы анестетиков | |||||
| 2 | Показания, противопоказания | |||||
| 3 | Механизм действия | |||||
| 4 | Фармакокинетика | |||||
| 5 | Фармакодинамика | |||||
| 6 | Взаимодействие анестетиков с лекарственными средствами | |||||
| А | Типы взаимодействия | |||||
| Б | Фазы взаимодействия | |||||
| 7 | Состав карпульных анестезирующих препаратов | |||||
| 4 | Скорость и длительность наступления анестезии | |||||
| 5 | Проблема обезболивания воспаленных тканей | |||||
| 6 | Принципы безболезненной анестезии (сомнительные и достоверные приемы) | |||||
| 7 | Техника анестезии | |||||
| 1 | Терминальная | |||||
| 2 | Инфильтрационная | |||||
| 3 | Резцового отверстия | |||||
| 4 | Небного отверстия | |||||
| 5 | Проводниковая (торусальная, мандибулярная, туберальная, ментальная) | |||||
| 6 | Поднадкостничная, внутрисвязочная, внутрикостная, внутрипульпарная | |||||
| 8 | Побочные эффекты, осложнения, вызванные местной анестезией и вводимыми препаратами. Методы борьбы и профилактики. | |||||
1. Иннервация челюстно-лицевой области
Кожа:
Малый затылочный нерв – кожа латеральной части затылочной области
Большой ушной нерв – ушная раковина, наружный слуховой проход
Поперечный нерв шеи – кожа шеи
Большой затылочный нерв – кожа затылочной области
Надглазничный нерв – теменная, лобная область, верхнее веко
Надблоковый нерв – верхневнутренний угол глазницы, переносица
Подблоковый нерв – спинка носа, нижневнутренний угол глазницы
|
|
|
Скуловисочный нерв – передний отдел височной области
Скулолицевой нерв – наружный угол глазницы, часть прилегающей щечной области
Щечный нерв – слизистая щеки, десна с вестибулярной поверхности и переходная склдка в области премоляров, моляров.
Подбородочный нерв – по границе ниже линии, соединяющей угол рта и подбородочное отверстие до анастомозов с одноименным нервом с другой стороны.
Ущновисочный нерв – средняя половина височной области, ушная раковина
Лицевой нерв: все мимические и часть подъязычных мышц
Тройничный нерв
Смешанный:
- чувствительные волокна
от кожи лица и передней части головы до задней границы – в месте распространения в коже задних шейных нервов и ветвей шейного сплетения, где располагается пограничная зона смешанной иннервации
от слизистой рта, носа, уха, конъюнктивы, кроме отделов связанных со специфическими органами чувств
- двигательные волокна (и проприоцептивные в их составе)
- секреторные волокна – в составе волокон нерва к железам, расположенным области лицевых полостей.
2 чувствительных ядра, 1 двигательное, 1 прориоцептивное.
Ход нерва:
Ствол нерва по выходе из мозга проникает под твердую мозговую оболочку дна средней черепной ямки, ложится на верхнюю поверхность пирамиды на тройничное вдавление в меккелевой полости оболочки, здесь располагается чувствительный Гассеров узел. Иногда тонкая костная пластинка, отделяющая передневнутреннюю часть узла от проходящей ниже внутренней сонной артерии, отсутствует. В таком случае возможен контакт начала третьей и второй ветви нерва через тонкую полоску соединительной ткани с аретерией, а первая ветвь прикрывается стенкой пещеристого синуса. Периферические отростки клеток узла составляют чувствительные 3 ветви, двигательная порция нерва идет вместе с третьей парой чувствительных ветвей, не сливаясь с ней и минуя узел. Чувствительные ветви имеют сходное строение и иннервируют следующие структуры:
|
|
|
1) твердую оболочку мозга
2) полости лицевого скелета
3)глазное яблоко, слезные и слюнные железы, зубы
4) кожу лица и волосистой части головы до венечного шва
Каждой ветви соответствуют вегетативные узлы (ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, ушной).
1. глазная ветвь
выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель, до вступления в нее делится на:
1) лобный нерв – кожа лба, верхнего века, медиального угла глаза; делится на надблоковый и надглазничный
2) слезный нерв– кожа латерального угла глаза и конъюнктива, слезная железа ( от лицевого нерва)
3) носоресничный нерв – передняя часть носовой полости, глазное яблоко, медиальный угол глаза, конъюнктива, слезный мешок, проприорецепция глазных мышц; образует решетчатые ветви, длинные ресничные ветви, подблоковый нерв.
2. верхнечелюстной нерв
Выходит через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку. Продолжается в подглазничный нерв, проникающий в подглазничную бороздку и канал до подглазничного отверстия. Покидая канал через подглазничное отверстие, выходит на переднюю поверхность лица в области клыковой ямки под мышцей, поднимающей верхнюю губу, где он распадается на пучок ветвей, иннервирующих кожу нижнего века, боковой поверхности носа и крыльев, верхней губы, слизистой и десны..
Ветви:
1) скуловой нерв – кожа щеки и передней части височной области, делится на скулолицевой и скуловисочный
2) верхние альвеолярные ветви – образуют сплетение в толще верхней челюсти, отходят в верхнечелюстном канале;
задние верхние ветви отходят в крылонебной ямке 4-8 стволиками, идут вниз вперед и кнаружи до бугра верхней челюсти, далее большая их часть через альвеолярные отверстия и каналы входит в верхнюю челюсть, разветвляясь в бугре, слизистой пазухи, альвеолярном отростке, молярах, десне, надкостнице, слизистой щеки и прилегающих мягких тканей
средние и передние ветви отходят в подглазничном канале на всем протяжении и выходят в толщу передней стенки верхней челюсти. Анастомозируя между собой, формируют 2 яруса сплетения: один под слизистой пазухи, второй – в толще альвеолярного отростка. Из превого яруса – к пульпе и слизистой пазухи, из второго – к периодонту и межзубным сосочкам.
|
|
|
3) узловые ветви – соединяют с крылонебным узлом, от которого отходят секреторные ветви (задние носовые и небные от промежуточного нерва), чувствительные и симпатические.
3. Нижнечелюстной нерв
Выходит через овальное отверстие в подвисочную ямку, разделяясь на переднюю, двигательную ветвь, и заднюю – чувствительную.
Двигательные ветви: жевательная, глубокая височная, крыловидная латеральная и медиальная, челюстно-подъязычная …
Чувствительные ветви:
1) щечный нерв – слизистая щеки, десна с вестибулярной поверхности и переходная складка в области премоляров, моляров, идет между верхней и нижней головками латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью венечного отростка, прободает место прикрепления височной мышцы и идет по ее внутренней поверхности, распространяясь по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта.
2) язычный нерв – идет с внутренней поверхности ветви челюсти между крыловидными мышцами, далее по внутренней поверхности нижней челюсти над челюстно-подъязычной мышцей, далее через верхнюю часть подчелюстной слюнной железы, под челюстно-подъязычной мышцей проникает в язык и идет под слизистой дна полости рта. Иннервирует спинку языка, передние две трети (общая чувствительность), подъязычный нерв – слизистая дна полости рта
3) нижний альвеолярный нерв – смешанный, самая крупная ветвь. Идет по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами по крыловидно-челюстному пространству между медиальной крыловидной мышцей и ветвью челюсти, входит с артерией в нижнечелюстное отверстие, образует сплетение, от подбородочного отверстия идет в виде подбородочного нерва, иннервируя кожу подбородка и нижней губы, и резцового нерва. До вступления в отверстие отдает коллатерали к другим ветвям третьей пары. От нижнего зубного сплетения отходят 2 вида ветвей: для иннервации десны и для зубов
|
|
|
4) ушно-височный нерв – смешанный, проникает в верхнюю часть околоушной железы, иннервирует сустав, кожу передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, виска, дает секреторные ветви к железе.
Рецепторный аппарат иннервации зубов представлен главным образом механорецепторами связок, играющих решающую роль в регуляции силы и направления жевания. Другая часть рецепторов, в пульпе, возбуждается только при патологических процессах в ней. От пульпы идут миелиновые и безмиелиновые волокна, окончания миелиновых служат в пульпе дентальными ноцицепторами с низким болевым порогом.
2. Факторы боли, механизм развития боли
В настоящее время нет четкого определения для понятия боли, т. к. судить о таких ощущениях можно лишь по словесным ответам, получаемых от человека.
Шеррингтон, 1900 г., ввел понятие о ноцицептивных реакциях, Анохин, 1958 г., дал описание боли как своеобразного психического состояния человека, определяющегося совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных в жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем.
Особенности развития боли в системе тройничного нерва:
- зона кожной иннервации самая густая в организме
- система иннервации высокоспециализирована
- проекция ощущений на кору мозга и на лимбическую систему, обеспечивающую эмоционально-афффектвный компонент переживания ощущения. Лимбическая система участвует в процессах хранения информации, поэтому болевые синдромы связаны с болевой памятью
- Чувствительные раздражения проводятся двумя системами: лемнисковой (глубокая чувствительность) и экстралемнисковой (поверхностная).
Лемнисковая система названа из-за своеобразного хода дендритов вторых нейроновглубокой чувствительности в головном мозге, и имеющих форму петли в срединных отделах мозга. Проводники лемнисковой системы – это толстые миелиновые волокна типа А с высокой скоростью проведения импульса 50-60 м/с, в экстралемнисковой системе – это слабомиелинизированные волокна С с низкой скоростью проведения импульса 0, 7- 1, 3 м/с. По экстралемнисковой системе проводятся болевые, температурные и частично тактильные импульсы. Часть третьих нейронов проецируется на старую кору (лимбическая система), благодаря чему чувствительные раздражения сравниваются с прошлым сенсорным опытом, приобретают эмоциональную окраску.
В норме интенсивность афферентного потока, проходящего в волокнах лемнисковой системы, преобладает над интенсивностью афферентного потока, проходящего по экстралемнисковой системе.
|
|
|
Теория механизмов боли Мелзак и Уол, 1965 г.: афферентные импульсы, возникающие при физиологической стимуляции, проходят по толстым миелиновым волокнам лемнисковой системы, а ноцицептивные импульсы – по экстралемнисковой. Если поток импульсов по толстым миелиновым волокнам лемнисковой системы преобладает (при обычном состоянии), то вызывается тормозящее действие на проведение импульсов по толстым (неболевым) и тонкие (болевым) волокнам. В этом случае поток болевой импульсации в ЦНС не проходит. При этом ощущение боли не возникает, как не возникают и другие неприятные дискомфортные ощущения.
Если при стимуляции периферических рецепторов преобладает поток сигналов по тонким миелиновым волокнам над потоком по толстым миелиновым в виде избыточной сенсорной (патологической) импульсации, то снижается тормозящее влияние на прохождение импульсов как по тонким, так и по толстым волокнам. А поток болевой импульсации достигает высших этажей ЦНС, где подвергается дальнейшей модификации.
Далее поток чрезмерных сенсорных сигналов по экстралемнисковым путям частично переключается на ретикулярную формацию, которая уменьшает поток сигналов. Следующее блокирование болевой импульсации происходит в среднем мозге в результате выделения эндогенных опиатов, а также обеспечивается вегетативное оформление болевой реакции. Коллатерали с таламусом придают боли эмоционально-аффективный характер На уровне коры мозга происходит осознание боли придание болевому ощущению индивидуально-личностного отттенка
Реализация уменьшения или увеличения потока сигналов по тонким и толстым (миелиновым) волокнам на уровне ствола мозга происходит посредством гипотетической субстанции Р, снижающей порог боли, и энкефалинами, повышающими порог.
|
|
|
