 |
Становится вполне реальной.
|
|
|
|
Примеры формулировки диагноза
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный с системными проявлениями
(ревматоидные узелки, базальный пневмосклероз, лимфаденопатия, нормохромная анемия легкой степени),
Акт. 2 ст., ФК 3.
Ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, в сочетании с остеоартрозом, акт. 1 ст.,
ФК 2.
Дифференциальный диагноз проводится с другими воспалительными артритами, системной
Красной волчанкой, системной склеродермией, остеоартрозом, подагрой.
Лечение ревматоидного артрита до сих пор остается одной из самых сложных задач.
Поскольку этиология РА неизвестна и этиотрогагая терапия невозможна, полное излечение пациентов в
Настоящее время представляется сомнительным. Тем не менее, в фармакотерапии этой болезни достигнуты,
Несомненно, большие успехи, что позволяет более оптимистично оценивать прогноз заболевания у
Большинства пациентов.
Создание и применение при РА новых лекарств стало возможным благодаря пониманию
Иммунного механизма патогенеза и роли питокинов в этом процессе.
Основными задачами лечения РА являются:
• уменьшение симптомов: недомогание, боль, отек, скованность в суставах
• предотвращение деструкции, нарушение функции и деформации суставов
• сохранение трудоспособности и качества жизни
• достижение клинической ремиссии
• увеличение продолжительности жизни. Алгоритм ведения больного представлен ниже.
Указанная тактика ведения больного базируется на следующих принципах лечения
ревматоидного артрита:
Ранняя активная медикаментозная терапия (определяет исход заболевания; эффективна
|
|
|
Именно на ранних стадиях РА.
Использование на всех этапах лечения общих терапевтических подходов,
Физиотерапевтические процедуры, ЛФК, защита и разгрузка суставов (протезирование), обучение
Пациентов.
Хирургическое лечение (при необходимости).
Решающее значение для улучшения отдаленного прогноза больных РА, как уже обсуждалось,
Имеет ранняя диагностика с ранней базисной или «болезнь модифицирующей терапией», оказывающей
Патогенетическое воздействие. Иными словами, назначение базисных препаратов должно проводиться
Сразу, незамедлительно, как только поставлен диагноз для предотвращения развития деструктивных
Изменений в суставах, что основывается на доказательной концепции (уровень А).
Многие годы считалось, что базисная терапия имеет широкий спектр нежелательных реакций,
Поэтому лучше на ранних этапах использовать нестероидные противовоспалительные препараты, как более
Безопасные. Однако, несмотря на уменьшение признаков суставного воспаления, эти препараты никак не
влияют на патогенетические звенья болезни, следовательно, не препятствуют деструкции суставов;
Применение лишь этих препаратов для лечения РА, особенно на ранних стадиях болезни, способно
Ухудшить прогноз пациента. Ранняя терапия базисными средствами призвана не только надежно
Подавить активность РА, но и предупредить необратимые анатомические повреждения опорно-
Двигательного аппарата и сохранить функциональную способность больного.
Базисные препараты делятся на две большие группы: цито - и нецитотоксические. Общим
Знаменателем лечебного действия базисных препаратов является их влияние на иммунокомпетентную
систему, что делает их патогенетическим средством воздействия. Выбор базисного препарата зависит от:
|
|
|
1. Выраженности клинико-лабораторной активности РА;
От эффективности и спектра побочных действий базисных препаратов.
Достаточно сложен вопрос о том, с какого препарата надо начать терапию? Выбор того или
Иного препарат зависит от ряда субъективных и объективных факторов. Важнейшим аспектом,
Определяющим выбор лекарственного средства, является учет предикторов неблагоприятного течения РА,
К которым относят: мужской пол, подкожные узелки и др. системные проявления, стойкий синовит,
Тромбоцитоз, эозинофилия, стойкое выраженное ускорение СОЭ и СРБ, высокие титры РФ,
Антинуклеарные антитела, криогло-булинемия.
Как правило, лечение следует начинать с наиболее эффективных из препаратов.
Первая группа базисных препаратов относится к иммунодепрессантам, которые подавляют
Пролиферирующие клетки, как в очаге воспаления, так и клетки иммунокомпетентной системы, что
Приводит к торможению иммунного процесса.
Наиболее благоприятное соотношение эффективность/токсичность среди «стандартных»
Базисных препаратов имеют метотрексат и лефлуномид, что определяет в настоящее время центральное
Место в лечении РА этими препаратами.
Метотрексат выпускается в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг и растворах для инъекций (10 мг/1 л, 50
Мг/5 мл). Назначают 1 раз в неделю (перорально или внутримышечно), дробно, с 12-часовым перерывом, в
Утренние и вечерние часы. Более частый прием ассоциируется с развитием острых и хронических
Токсических реакций. Начальная доза 7,5 мг в неделю, у пожилых 5 мг. Эффект оценивают через 4-8
Недель, при необходимости дозу увеличивают по 2,5 мг в неделю. Эффект дозозависим. Лечение
Проводится длительно, годами.
Лефлуномид назначается внутрь независимо от приема пищи: сначала по 100 мг в сутки один
Раз в день, 3 дня, а затем по 20 мг в сутки. При развитии побочных эффектов и достижении стойкой
Ремиссии переходят на 10 мг в день.
Азатиоприн и циклофосфамид — иммунодепрессанты; суточная доза 1-5 мг/кг веса (50-150 мг
В сутки внутрь). Эффект наступает через 2-4 месяца.
|
|
|
Циклоспорин относится к иммуносупрессантам селективного действия. Начальная доза
Циклоспорина 3 мг/кг (с 250 мг), в случае ответа — увеличение до 5 мг/кг на 0,5-1 мг/кг через месяц.
Эффективность 40% при монотерапии и лучше в сочетании с другими базисными средствами (метотрексат,
Делагил).
Препараты золота используются в лечении больных РА еще с начала 20-х годов и до сих пор
Рассматриваются как наиболее эффективные. Соли золота стали применять в связи с предположением об
Инфекционной природе РА. Самой популярной и хорошо изученной формой является ауротиомалат.
Эффективность ауротерапии подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями
(значительное улучшение наблюдается у 70-80% больных; ремиссия у 15%).
Механизм действия состоит в ингибиции активации ядерного фактора транскрипции, что ведет
К уменьшению экспрессии провоспалительных цитокинов, подавлении представления антигенов. Эффекты,
Оказываемые солями золота, хорошо известны и состоят в значительном уменьшении симптомов: боли,
Утренней скованности, числа болезненных и опухших суставов. Отмечается замедление деструктивных
Процессов в костях. Значительным преимуществом ауротерапии является продолжительный лечебный
Эффект после прекращения терапии. Эффекты не зависят от пола и возраста больных, наличия и характера
|
|
|
