Использование интервенций.

Каким бы то ни было образом сообщить о потребности аналитика в том, чтобы его любили или не любили, значит действовать в терминах контр-трансферного сопротивления. Не существует никакого оправдания использованию пациента для удовлетворения нужд аналитика. Следует не забывать, что коммуникации не могут основываться на одних только чувствах. Коммуникации терапевта обусловлены его пониманием ситуации в целом на текущий момент; то есть от того, как он понимает непосредственные реальные факты данного случая, и как на них повлияла прошедшая жизнь пациента, и то, что происходило в отношениях терапии. Если это понимание гармонично сочетается с чувствами аналитика в данной ситуации, то эмоциональная коммуникация уместна. Если аналитик чувствует, что он понимает пациента; то, что пациент говорит; какое сопротивление пациент использует; и свои собственные чувства - тогда он может использовать их в качестве коммуникации, для того, чтобы разрешить сопротивление пациента. Но если какое-то небольшое расхождение между его рассуждениями и его чувствами создают состояние конфликта и нерешительности, значит не пришло время для действия. Нет ничего дурного в том, чтобы находиться в состоянии нерешительности. Я обнаружил, что я должен учить начинающих аналитиков выдерживать состояние нерешительности в течение длительных периодов времени. Многим из них хочется сказать что-нибудь, чтобы освободить себя от напряжения, когда они находятся в состоянии конфликта или нерешительности. Они не знают, что сказать пациенту, поэтому они говорят ему, что попало. Им необходимо облегчить собственное состояние напряжения. Это нехорошо для пациентов. Если присутствует какой-то конфликт, и аналитик не уверен, что ему следует сказать пациенту, значит в этот момент не должно быть сказано ничего.

Надо сказать, что аналитик в любой данный момент сохраняет свою исходную приверженность принципу распознавать и разрешать сопротивления пациента более зрелой коммуникацией. В процессе разрешения паттернов сопротивления пациента, аналитик может присоединяться к этим паттернам сопротивления различными способами. Это не означает, что аналитик в какое бы то ни было время должен действовать как пациент. Никогда не бывало, чтобы мне в аналитической практике приходилось действовать подобно пациенту. Если пациент опаздывает, это не значит, что мне нужно приходить поздно; или если пациент приходит рано, что мне нужно начинать раньше. Нет необходимости действовать, как пациент, для того, чтобы разрешить сопротивление пациента. Здесь есть важное различие, о котором надо постоянно помнить. В ходе отражения чувств или коммуникаций пациента терапевт может звучать так, как будто бы его нисколько не интересует прогресс данного случая. Но он не ведет себя никаким образом, который мог бы пойти не на пользу пациенту. Не существует никаких оправданий поведению, отличному от поведения доброго, вдумчивого, заинтересованного и готового помочь человека, когда бы то ни было в связи с пациентом, даже когда вы можете говорить, звучать и производить впечатление, что вы совершенно равнодушны и никак не заинтересованы в пациенте или в том, чтобы каким бы то ни было образом ему помочь. Собственно говоря, иногда такое равнодушие очень важно и очень желательно для того, чтобы способствовать нарциссического типа переносам. Для того, чтобы создать впечатление такого отношения, вы должны выглядеть абсолютно холодным не заинтересованным человеком, которому совершенно безразличны пациенты, который даже ненавидит их и хочет их убить, как это возможно было изначально у матери. Это не означает, что аналитик действует подобным образом. Когда вам хочется выписать особенно раздражающего вас пациента, то нет ничего дурного в самом этом чувстве при условии, что оно не ведет к непрофессиональному поведению. Если, однако, вы обнаруживаете, что вы ведете себя таким образом, что избавляетесь от своего пациента, это признак действия контр-трансферного сопротивления. Такое случается очень часто. У вас многократно возникнет чувство и желание избавиться от пациента. Если вы подумаете о тех действиях, которые вы можете совершить на базе этого импульса, вы обнаружите, что у вас возникла тенденция почти невольно действовать каким-нибудь таким способом, который избавит вас от пациента.

Я хотел бы предложить несколько общих принципов коммуникации с пациентом, который находится в состоянии нарциссического переноса. Коммуникацией, которая очень полезна для пациента, будет предложить сосредоточиться на предметах, а не на чем-то, что он думает и чувствует. Если вы позволите пациенту-шизофренику функционировать так, как он предпочитает, то ему нравится говорить о том, что он думает и что он чувствует, исключая все остальное. Если он спросит, о чем ему следует говорить, ему могут сказать, что он может говорить о чем угодно, но помимо самого себя. Пациентом нравится давать понять, что им кажется,, что они делают что-то неверное или говорят впустую, не произнося ничего заслуживающее внимания. Аналитик очень легко “ловится” на этот паттерн сопротивления. Пациентов следует обучать той мысли, что если он говорит, то он предоставляет аналитику то сотрудничество, которое у него просили. Многие пациенты настаивают, что они не сказали ничего заслуживающего внимания за весь час, и что они не сотрудничают. Если все, чего аналитик требует от пациента, это чтобы он говорил, и пациент говорит весь час - возможно не говоря ничего сколько-нибудь значительного, тем не менее пациент сознательно делает свою работу - то есть все, чего вы можете от него потребовать. Может, конечно, быть верно то, что у него были всевозможные сопротивления, и он не сообщал ничего значительного; но это не его вина. Он не способен справиться лучше. Если бы он способен был справиться лучше, он не нуждался бы в вашей помощи. Поэтому если пациент находится под властью сопротивлений, которые не позволяют ему рассказывать ничего стоящего, то изменить ситуацию — это работа аналитика. Это не ответственность пациента. Доэдипальный пациент такого сделать не может. В классическом анализе невроза переноса аналитик может сказать пациенту, что он зря тратил время и не сделал никакой настоящей работы, и тогда пациент изменится и начнет сотрудничать. Нарциссический пациент не может сделать такого. Вы не можете сказать ему, что он зря потратил свое время, и чтобы ему от этого была какая-то польза. Все, что он переживает, когда вы говорите ему, что он зря потратил свое время, это что он вам не нравится, что вы его ненавидите, и что он безнадежен, никчемен и неизлечим. Он думает, что вы его не понимаете и не хотите ему никаким образом помочь. Говорить ему, что он зря тратит свое время благодаря тому, как именно он действует, для такого конкретного типа пациента не имеет никакого толку. Совершенно наоборот. Если он говорит весь час, вы можете сказать ему, что он работал так хорошо, как только для него возможно. Если он не сказал за этот час ничего заслуживающего внимания, то человек, который в этом виноват, аналитик, а не пациент: аналитик потерпел неудачу. Если мы ждем, чтобы пациент сказал за этот час что-то стоящее, то аналитик должен помочь ему в этом. Если аналитик не смог помочь ему это сделать, значит что-то неладно с аналитиком. Ничего неладного с пациентом нет. Если пациент устал говорить об одном и том же все время и хочет поговорить о чем-то еще, попросите его говорить о чем-то, что находится вне его.

Если вы пытаетесь добиться, чтобы он продолжал говорить о гипотетических событиях, он захочет говорить о том, что является его характерными заботами, в особенности о своих тревогах по поводу самого себя. Он может пытаться извлечь информацию о своих чувствах и мыслях, или он может нацелиться на удовлетворение своего любопытства по поводу вас. На эти попытки следует реагировать, не предоставляя требуемую информацию, а исследуя для чего она ему нужна. Иными словами какое бы требование ни возникло у пациента в состоянии развивающегося нарциссического переноса, его не следует удовлетворять; его нужно просто исследовать. Такого типа пациент не привык к объектам, приносящим удовлетворение, а привык к объектам, сильно фрустрирующим, так что аналитик, который говорит “Да” или “Нет” или предоставляет ему какую-то фактическую информацию, тем самым выходит из своей роли как аналитика и исследователя и пытается удовлетворить или умиротворить, или помочь пациенту каким-то способом. Результат этого для пациента — разрушение нарциссического переноса.

Интервенция на начальной стадии лечения предназначена для того, чтобы снять давление с эго в возможно большей степени и перенести это давление на объект. Это одна из причин, почему если что-нибудь в лечении происходит не так, как нужно, виноват аналитик, а не пациент.

Есть три вещи, которых я требую от всех шизофренических пациентов находящихся у меня на лечении. Первое, это чтобы они приходили в мой кабинет вовремя; второе, это чтобы они ложились на кушетку и говорили; третье, это чтобы они платили в конце месяца. Если они делают эти три вещи, то это все, что он них требуется. Если они не излечиваются, значит что-то не так с аналитиком. Установка сообщаемая им в начале лечения такова: пациент пришедший на лечение является невинной жертвой обстоятельств - темп жизни оказался для него слишком жестким - не по какой-то его вине случилось так, что он страдает, это судьба. Обычно он будет не соглашаться и винить себя за все трудности. Ваше отношение должно быть последовательно таким, что с ним ничего серьезно неладного нет, помимо того факта, что его не обучили как следует, и как можно дольше вы сообщаете ему свою установку, что у вас нет никакого сомнения, что его можно переучить - что это можете сделать либо вы, либо кто-то другой. Его следует переучивать, как стать здоровым человеком. В начале для начинающего аналитика это оказывается очень трудно. Чтобы пациент ни сказал о вас, на это не положено никаких возражений. Если он обвиняет вас в жестокости, в том, что вы ничтожный некомпетентный человек, что вы терапевтический гений, что бы он вам ни сказал, вы не отвечаете ни согласием, что он прав, ни указанием, что он не прав. Вместо того чтобы просвещать его, аналитик использует выраженную установку как базис для исследования объекта. Он говорит аналитику “Вы жестокий человек” - аналитик интересуется, почему. Если он говорит, что вы ничтожны, вы его ненавидите - почему аналитик ненавидит пациента? Если аналитик не компетентен исследуйте, что же делает аналитика некомпетентным. Если аналитик участвует в заговоре, чтобы уничтожить пациента - каковы подробности заговора, в котором участвует аналитик? С кем он сговорился? Почему он участвует в этом заговоре? Чего он пытается добиться? Является ли аналитик терапевтическим гением? Почему он терапевтический гений? Что делает его таким замечательным человеком? Как он собирается за день или два вылечить пациента? Каким образом произойдет это чудо? Каким бы пациент ни видел аналитика, это остается без возражений. Пациент может ответить, когда его спрашивают, почему аналитик является человеком такого-то типа, он отвечает, что он не знает и его это на самом деле не интересует. Спросите своего собственного аналитика или еще какого-нибудь специалиста. Пациента это не интересует, и ему все равно. Тогда вы объясняете, что вас на самом деле интересуют впечатления пациента. Пациент чувствителен к людям, понимает их, и вы хотели бы знать почему у него именно такие впечатления относительно вас. Что он чувствует, и почему он это так чувствует, и какие вы ему дали знаки, что это так?

Пациент будет обвинять аналитика в самых бессмысленных вещах и действовать самыми возмутительными способами. Естественный импульс, конечно, это сказать, что то, что пациент думает, это неправда. Во время критических ранних стадий терапии то, как пациент видит терапию будет сильно искажено. У него могут возникнуть бредовые идеи по поводу того, что происходит. В более поздних стадиях также он может прийти к глубочайшему убеждению, что все, что бы он ни чувствовал и ни думал, на самом деле является истиной. Аналитику могут сказать, что он придумал ходы для того, чтобы заболевание этого человека стало более тяжелым, чтобы убедить его, что он неизлечим. Аналитика можно обвинить в том, что он из хитрости изображает себя самого как человека сумасшедшего. Эти бредовые идеи отчасти возникают из указаний пациенту, чтобы он говорил, в сочетании с психологической атмосферой лечения. Здесь нужно вспомнить, что если не будет задействован паттерн сопротивления, состоящий в фрагментации личности, то мы реагируем только на прямые попытки войти в контакт. Пациент переживает словесное голодание в том смысле, что аналитик не произносит интервенций, пока не вступят в действие сопротивления, разрушающие отношения, и даже в этом смысле, только если у пациента возник вопрос. Аналитик тоже находится под большим напряжением, позволяя себе говорить только тогда, когда пациент задает вопрос. Далее, когда вы в конце концов начинаете говорить, вам не позволяется исправлять ошибки пациента. Вы просто задаете ему вопросы - почему вы такой человек, каким он представляет вас в своих обвинениях. Мудро будет принимать различные неверные представления пациента о вас без комментариев. Обычно нам хочется поправить крупные ошибки и помочь людям увидеть явления такими, как они есть. У вас часто возникнет желание вмешаться для того, чтобы возразить или подкрепить те идеи которые он сообщает. Сделать такое пока он способен к нарциссическому переносу как правило нежелательно если у вас нет причин верить, что такое вмешательство разрешит конкретный паттерн сопротивлений. Вместо того чтобы объяснять, почему он чувствует так, а не иначе, или как ему следует функционировать, предпочтительной реакций будет принимать его чувства как возможно верные и помогать ему развить, расширить и исследовать его теорию. Вопросы, на которых нужно сосредоточиться, это что вы сделали, чтобы заставить пациента думать так, как он думает, каким образом вы влияете на мысли этого человека, чувства и так далее. Абсолютно нет необходимости указывать на возникшее у него неверное измышление, поскольку в конечном итоге он распознает его сам. У пациентов замечательная способность видеть свою враждебность или страх. Они знают когда у них возникает бредовая идея, но они забывают, откуда она у них взялась. Нет никакой пользы пытаться их поправлять. Когда пациент осознает, что он действовал под влиянием ложного представления, он отказывается от него сам и немедленно вырабатывает новое. В периоды когда пациент находится вне контакта и начинает новую теорию по поводу лечебной ситуации, будет наблюдаться постепенный переход от туманных признаков дистресса к косвенному контакту. Пациент косвенно показывает, а затем показывает прямо, что он нуждается в вашей помощи. Собственная установка аналитика будет изменяться сходным образом. Изначально он обнаруживает у себя желание вмешаться и облегчить страдания пациента. Позже он сосредотачивается скорее на том, чтобы исследовать почему пациент не предпринимает никакого действия, чтобы ослабить свои страдания. Когда пациент совершает такую прямую попытку, она может иметь форму вопроса о том, есть ли у него какой-то прогресс или правильно ли он функционирует на сессии. Если терапевт отражает этот вопрос, если терапевт спрашивает, прогрессирует ли он и функционирует ли он так, как надо, то пациент часто реагирует удивлением. Он может выразить вам мнение, что вы делаете именно то, что должно быть сделано, или что на самом деле неважно, что вы делаете или чего вы не делаете. Некоторые люди говорили мне, что от меня ничего не нужно, кроме как слушать. Собственно говоря, я даже могу и не слушать, если мне не хочется. Я могу делать все что я хочу при условии, что я провожу время с ними и позволяю им говорить. Я могу читать книгу, писать письмо просто чтобы я был там и позволял им быть там. Однако если многократные попытки добиться контакта отражаются предлагаемым способом, рано или поздно наступит эмоциональная разрядка. Пациент может с гневом сказать вам, что ему не нравится, как вы с ним обращаетесь. Ваш метод ему не помогает и это не то лечение, какое ему нужно. После того как вы присоединитесь к пациенту в этой его идее, нужно исследовать его чувства, что он ничего не добивается. Какова основа этих чувств? Откуда он знает, что они верны или не верны? Иными словами, откуда пациент знает, что аналитик ему не помогает? Откуда он знает, что лечение никуда его не приводит? Как он узнает, если лечение его к чему-то приведет?

У некоторых пациентов есть сильные эмоциональные убеждения в правильности своих впечатлений и ничто, что бы вы ни говорили, их не разубедит. Когда вы пытаетесь продемонстрировать неточность их впечатлений — это вы поддаетесь своему контр-трансферному сопротивлению. Когда аналитик распознает и понимает свое желание поправить восприятие пациента, но не поддается ему, это вряд ли помешает лечению.

Отношение терапевта легко влияет на то, какой материал будет предоставлять шизофреник. Если вы создаете впечатление сильного интереса к сновидениям и активно работаете над тем, чтобы получить ассоциации к ним, пациент может затапливать сновидениями, когда ему хочется доставить вам удовольствие, и удерживать их про себя в других случаях. Одна пациента принесли мне целый вагон сновидений. Она хотела дать мне все свои сновидения, чтобы я мог их читать и изучать. Такие идеи поощрять не следует. Сновидения в первую очередь являются источником информации, а вовсе не особо ценной формой коммуникации. Пациент не будет придавать сновидениям излишнего значения, если вы примите их как просто еще одну форму коммуникации. О чем пациент думал сегодня утром или что сказала жена или подруга пациента, ничуть не менее важно. Иногда я задаю несколько вопросов по поводу описания сновидения для целей прояснения. Сновидения редко интерпретируются кроме как в поздней стадии терапии, когда поле эго и поле объекта ясно дифференцируются у пациента. Если пациент знает, что он это он, а вы отдельный и отличающийся от него человек, в такое время интерпретация сновидений может иметь некоторую ценность.

Общая политика вербального кормления по требованию, когда пациент совершает прямые попытки войти в контакт, отбрасывается в случае необходимости справиться с внезапной и острой вспышкой сопротивления. Обычно способ функционирования, характерный для пациента прежде, чем он вошел в терапию, его хронические и относительно стабильные защиты не требуют срочной проработки. Однако новые симптомы, драматические выбросы деструктивного поведения получают немедленное внимание, и аналитик может вмешаться независимо от попыток пациента вступить в контакт. Например, если пациент, который точно и пунктуально приходил на сессии, начинает появляться с десятиминутным опозданием или не приходит без предупреждения, это явно неприятный признак. Хорошо в таких случаях предложить пациенту позвонить по телефону, если он собирается опоздать больше чем на пятнадцать минут, или если он вообще не придет. Если он в этом случае позвонит, значит он совершает усилия, чтобы сотрудничать. Если он не позвонит и ему позволить продолжать в том же духе, то он недолго с вами останется. Вы не можете ждать, когда пациент запросит контакта, чтобы справиться с такой ситуацией. Любые признаки сопротивления разрушающего терапию, нуждаются в немедленной реакции. Мои пациенты знают, что если они собираются опоздать на пятнадцать минут или больше, когда они не звонят мне, я обычно звоню им. Можно процитировать другой пример. Несколько дней тому назад, новый пациент начал говорить о том как он несчастен и о своих мыслях о самоубийстве. Он не требовал от меня никакого ответа. Однако я мог заметить что он все глубже и глубже уходит в депрессию, и я начал обсуждать с ним его мысли о самоубийстве. Мое отражение его чувств, что он никчемен и его невозможно любить, подействовали на него так, что освободили его от его суицидального настроения.

После приблизительно двух лет терапии многие шизофренические пациенты приходят к выводу - независимо от того, какие у них остались неразрешенные проблемы - что они лечились достаточно. Это трудно для начинающего аналитика. Пациенты могут сказать что они хотят прерваться - что они на самом деле хотят остановиться. Люди, которые демонстрируют тенденцию обрывать лечение, вызывают у меня впечатление, что они были нежеланными детьми. Когда они впервые привязываются к аналитику, они чувствуют, что они на самом деле не хотят с ним работать. Когда они осознают, что их состояние изменилось к лучшему, они реагируют на это улучшение позицией, что они отняли у аналитика много времени и не имеют никакого права отнимать у него время и дальше. Однако если вы скажете им, что они являются желанными, и что они имеют право отнимать у вас время, вы нарушаете нарциссический перенос. Вы не можете сказать им, чтобы они ушли, и вы не можете сказать им, чтобы они остались. Вы можете сказать им, что они еще не здоровы и что им следует продолжать, но это может нанести нарциссическую травму, тем самым укрепляя их решение остановиться. Обычно они могут передумать, если к сопротивлению тому, чтобы оставаться в терапии, каким то способом присоединиться. Я могу дать им понять, что они имеют право прекратить лечение, когда бы им ни захотелось, хотя есть шансы, что они добьются значительного прогресса, если будут продолжать. Это представляется им в качестве выбора. Тогда у них есть некоторое свидетельство, что вы действительно хотите продолжать лечить их. Если вы пытаетесь сказать это открытым текстом они чувствуют что вы пытаетесь вынудить их продолжать потому что у вас есть какая-то задняя мысль, но правильное послание следует передать косвенным образом, при помощи вашего поведения. Тогда пациент знает что вы действительно хотите продолжать благодаря вашему поведению.

Пациент: Ну, вы хотите чтобы я продолжал?

Аналитик: Как вы думаете? Важно то, что вы чувствуете - что вы чувствуете по этому поводу?

Пациент: Вы не хотите, чтобы я продолжал.

Аналитик: Да? И почему же я не хочу?

Пациент: Вы меня ненавидите. Я никчемный человек.

Аналитик: Откуда у вас возникла мысль, что я вас ненавижу, почему я внезапно решил что не хочу с вами больше работать? Что создает у вас такое впечатление?

Когда пациент объясняет, откуда у него возникла такая мысль, вы исследуете это. Если аналитик действует в духе родителя, ясно дает понять что сына, уходящего из дома, с удовольствием примут обратно, если он позже решит вернуться, это сопротивление обычно бывает разрешено. Пациенты которые все-таки прекращают лечение в такое время обычно все-таки связываются с аналитиками так или иначе через несколько недель.