Случай господина М.

В начале старшего курса, после нервного срыва, вызванного несчастной любовной историей с соученицей, господин М отчислился из художественной школы по рекомендации институтского психолога. В то время ему был двадцать один год. Он был единственным ребенком разведенных родителей. Его мать, секретарь юриста и художница любительница, чьи картины выставлялись в местном музее, была холодной и ведущей отшельническую жизнь женщиной с семейной историей тяжелых психических заболеваний. Она не баловала своего младенца и не брала его из кроватки, когда он плакал (соседи, живущие этажом ниже этой семьи, рассказывали, что часто слышали, как он сам укачивает себя в колыбельке, пока не заснет). Она находила, что отец и родители отца портят ребенка тем, что демонстрируют значительную привязанность к нему.

Отец, работавший коммивояжером, часто уезжал из дома во время детских лет ребенка и на протяжении второй мировой войны, и маленький мальчик видел его редко. Когда отец вернулся домой с военной службы в Европе, мать потребовала развода. Несколько лет спустя у нее начался открытый психоз, и в конечном итоге она была направлена в государственную больницу, где много лет уже провела ее сестра. Мальчик, которому тогда было одиннадцать лет, был передан на воспитание отцу, тот незадолго до этого вновь женился и переехал в Нью-Йорк.

После этого и до тех пор, пока он не окончил школу, юноша жил со своим отцом и со второй женой отца. Интересный и привлекательный, он в подростковые годы казался хорошо приспособленным к жизни и был популярен среди одноклассников. С поощрения учителя рисования в их школе он решил учиться на художника.

Он усердно работал в художественной школе, не прерываясь на каникулы во все те три года, что там находился. Необходимость прервать учебу была для него сокрушительным ударом.

Психиатр, к которому он обратился по возвращении домой, обнаружил, что он ушел в себя и находится в депрессии. Ему было сказано, что он страдает от последствий тяжелой эмоциональной депривации в раннем детстве. Во время консультации он высказал сильное желание продолжить свою учебу в местной художественной школе. Его отец, теперь успешный менеджер по торговле, согласился финансировать любое лечение, которое юноше нужно, и продолжать поддерживать его, пока он не окажется полностью способным поддерживать себя сам.

Первым терапевтом господина М была женщина-психолог, которая успешно работала со многими тяжело нарушенными детьми и подростками. У него выработались с ней отношения сотрудничества, в ходе которых он проработал многие свои проблемы с матерью. Его тенденциям нападать на самого себя было уделено много внимания, но они не были разрешены. Тем не менее по всей видимости у него наступило улучшение. Он закончил художественную школу и стал работать на магистерскую степень. Терапевт была под большим впечатлением его решимости добиться самостоятельности как только возможно быстро. С ее поощрением он переехал из родительского дома в собственную студию, нашел себе работу как преподаватель рисования в частной школе и несколько различных заработков в качестве иллюстратора детских книг. Казалось, все у господина М шло хорошо, когда вдруг наступил коллапс за день до того, как он должен был открывать выставку работ, сделанных учениками его класса на протяжении школьного года. Отмена его учительского контракта вызвала психотический эпизод. Охваченный суицидными и убийственными импульсами и слуховыми галлюцинациями, он был не способен делать какую бы то ни было работу. Он писал самому себе множество записок, основными доминировавшими темами которых было “Старайся больше” и “Ты — не твоя мать”. Он был помещен в государственную больницу. После выписки через семь месяцев он вернулся на терапию к тому же самому терапевту. Позднейшие события обнаружили серьезную ошибку в его терапии; она давала ему много интерпретаций, которые он, по-видимому, переживал как формы нападения. Ключом его проблемы, с ее точки зрения, была его тенденция постоянно вынуждать себя работать больше.

Примерно года полтора спустя, когда он сделал некоторые усилия для того, чтобы общаться с другими людьми, он влюбился в девушку, которую встретил на танцах, и объявил о своем намерении на ней жениться; но девушка, испуганная его очень странным поведением, прервала отношения. Последовал еще один психотический эпизод, и он провел следующий год в еще одной психиатрической больнице.

После того как он был выписан из второй больницы, психиатр, с которым он консультировался, сказал господину М, что он потерпел неудачу с первым терапевтом, потому что она не распознала природу его проблемы. Господин М затем вновь начал терапию с другим терапевтом, мужчиной, который по-видимому использовал более директивный подход, чем первый терапевт. Второму терапевту господин М нравился, и он хотел ему помочь. Но каждый раз. когда пациент оказывался на грани значимого прогресса своей карьеры, он вновь распадался на части. Он сформировал паттерн возвращения в психбольницу, пока не сможет вновь работать. Через несколько недель он возвращался на частную терапию с еще большей решимостью разрешить свои проблемы. На протяжении периода этих четырех лет было много кратковременных госпитализаций.

Когда мистер М начал свою терапию со мной, ему было около тридцати пяти лет. В самом начале он произвел на меня впечатление индивидуума с сильной потребностью чего-то достигнуть. Он говорил о своем желании создать себе имя, жениться и завести детей. Если бы я ему помог, сказал он, он готов принять свою сегодняшнюю ситуацию зависимости и сотрудничать так хорошо, как только сможет. Я почувствовал, что достичь результатов в этом случае будет достойной задачей. Меня также интересовало, как установить, почему он потерпел неудачу со своими прежними терапевтами. Тем не менее конкретная природа терапевтической проблемы в течение некоторого времени от меня ускользала. Поскольку его нервные срывы совпадали с надвигающимся улучшением в его жизненной ситуации, я склонен был работать на базе теории, что речь идет о неспособности вытерпеть успех. Тем временен к моему огромному огорчению у него произошли еще два психотических эпизода, сопровождавшиеся краткой госпитализацией.

Мистер М был человеком, которого было нелегко понять. Он не описывал никаких сновидений и удерживал про себя важную информацию. Он был склонен вербализовать то, что, как ему казалось, я хотел бы слышать.

Он как правило был погружен в чувство беспомощности и безнадежности. Раз за разом он винил себя за то, что не может ничего добиться. Он показывал очень мало осознания того, что я присутствую при этом. Временами он устанавливал со мной контакт, спрашивая, как я думаю, есть ли для него хоть какая-то надежда и тому подобные вопросы.

В ответ я как правило чувствовал, что ухожу в себя и теряю интерес. Когда он был полностью погружен в себя и игнорировал мое присутствие, я был не склонен обращать внимание на его повторяющиеся сообщения. В качестве реакции на эти чувства я переживал потребность встряхнуть его и помочь ему разогнаться.

В конечном итоге стало ясно, что действовать на основании этих побуждений будет контр-трансферным сопротивлением, которое много раз приводило этот случай к патовой ситуации. Иными словами, то, что каждый раз срывало господина М в психотические эпизоды, была не неспособность терпеть успех, а поощрение достичь тех целей, которые он для себя сформулировал. Для него поощрение оказывалось нестерпимым давлением добиться достижений. Затем вместо того, чтобы винить терапевта за то, что тот его поощряет, он нападал на самого себя. Фрустрация-агрессия, обращенная вовнутрь, и вызывала регрессию.

Хотя награды за успех казались ему привлекательными, его поведение показывало, что на самом деле он не хочет совершать усилия, чтобы их достичь. Бессознательное послание, которое так долго оставалось невидимым за его обманчивыми коммуникациями, в конце концов дошло до меня: я младенец, я не хочу ничего делать.

Его гнев на себя за то, что он не хочет работать усугублялся тем поощрением, которое он получал. Он не только ненавидел работать, но он еще и ненавидел себя за то, что он не хочет работать. И он способен был с замечательной легкостью убегать от невыносимой ситуации в психоз.

Два коротких ухода в психоз после того, как он получил поощрение от меня добиться своих достижений, были достаточным ключом, показывающим контр-трансферное сопротивление. Эти регрессии показывали, что я, подобно его первым двум терапевтам, оказался втянут в то, чтобы действовать на основании индуцированных им чувств.

Это понимание диктовало радикальное изменение стратегии. На данной стадии отношений, когда мистер М нападает на себя за то, что он ничего не достиг, он не получает никакого подкрепления этой позиции. Он получает обучение той мысли, что его нервный срыв последовал из-за того, что он переживает слишком большой стресс, и что ему нужен длительный период, для того, чтобы оправиться. Забудьте о том, чтобы работать, говорят ему, просто не напрягайтесь, пусть вас поддерживает отец. Живите на всем готовом. Побудьте младенчиком.

Значительно легче сказать шизофреническому пациенту, что он вам нравится, и что вы хотите помочь ему стать здоровым, чем говорить ему, чтобы он жил, как овощ. Вторая позиция на самом деле вызывает достаточный страх, когда ее принимаешь, и у меня было очень сильное сопротивление тому, чтобы ее принять. Делая сообщение бессознательному эго, так чтобы оно почувствовало, что его понимают (любят), приходится пытаться свести к минимуму нарциссический вред, наносимый сознательному эго.

Господин М больше не обязан доставлять мне удовольствие, чтобы я думал, что он действительно хочет работать. В ответ на негативное присоединение к его мощному трансферному сопротивлению, вместо того, чтобы ненавидеть себя за то, что он не хочет ничего достичь, он теперь ненавидит меня за то, что я никуда его не направляю, и впервые с тех пор как он начал проходить терапию он сдвинулся с того, чтобы приписывать отсутствие прогресса своим собственным недостаткам, к тому чтобы обвинять за них меня.

В терапии пациента с такой структурой личности, как у господина М, этот сдвиг является признаком движения вперед. Он указывает на то, что произошли два взаимосвязанных изменения: Его тенденция интернализовать агрессивные импульсы таким образом, чтобы травмировать эго, слабеет, и он формирует паттерн нападения на объект. Установление этого паттерна даст ему возможность делать выбор между тем, нападать ли на себя или на кого то другого, в зависимости от ситуации. Это выбор, который прежде он был неспособен сделать.

Символическое “проигрывание” доэдипальных отношений господина М с его матерью, в которых он чувствовал себя ответственным за то, что ей трудно его воспитывать, мобилизовали его тенденции к самонападению. Они были сильным источником нарциссического трансферного сопротивления. В процессе работы с ним - конкретно, чтобы отвлечь агрессивные импульсы от его эго и помочь ему разряжать их словами - я предложил себя в качестве мишени для словесной враждебности (Спотниц 1969) (не наказывающее принятие критики пациента рассматривается некоторыми терапевтами как стратегия для того, чтобы модифицировать чересчур жесткое супер-эго; обычно оно такой цели достигает). Этот грозный паттерн трансферного сопротивления также находится сейчас в процессе разрешения, и господин М переходит в состояние объектного переноса.