ЖОБЕРОВА ЯМКА
| |
1. Границы:
|
|
а) спереди -сухожилие большой приводящей мышцы
| представляет внутренний отдел подколенной ямки; используется в качестве доступа к подколенной артерии;
|
б) сзади - сухожилия полу - перепончатой, нежной и полусухожильной мышц;
|
|
в) сверху - портняжная мышца;
|
|
г) снизу -внутренняя головка икроножной мышцы, внутренний мыщелок бедренной кости;
|
|
2. Лимфоотток:
|
|
а)в поверхностные лимфатические узлы;
| под собственной подколенной фасцией;
|
б) в средние лимфатические узлы;
| вдоль подколенных сосудов;
|
в) в глубокие лимфатические узлы;
| на капсуле коленного сустава;
|
| флегмоны подколенной ямки зачастую относят к аденофлегмонам, возникающим при гнойных гонитах и гнойных процессах голени, стопы;
|
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
| |
1. Образование надколенник, бедренная и большеберцовая кости
| сустав вращательно - блоковидный, неконгруентный;
|
2. Связки сустава:
|
|
а) связка надколенника;
| сухожилие 4- х главой мышцы бедра;
|
б) боковая большеберцовая
связка
| предотвращает боковые движения в суставе;
|
в) боковая малоберцовая связка;
| предотвращает боковые движения в суставе;
|
г) косая и дугообразная подколенные связки;
|
|
д) передняя и задняя крестообразные связки;
| предотвращают передне - задние движения в суставе;
|
3. Мениски сустава:
| хрящевые образования, создающие конгруэнтность сустава;
|
а) медиальный
(внутренний);
| форма в виде буквы " С ";
|
б) латеральный
(наружный);
| форма в виде буквы " О ";
|
4. Завороты коленного сустава:
| выпячивания синовиальной оболочки
|
а)передние верхние медиальный и латеральный;
| сустава, создающие механическую защиту сустава; это места возможного
|
б) передние нижние медиальный и латеральный;
| скопления патологической жидкости (серозный, гнойный экссудат, кровь);
|
в) задние верхние медиальный и латеральный;
|
|
г) задние нижние медиальный и латеральный;
|
|
д) передне - верхний заворот;
| сообщается с наднадколенниковой синовиальной сумкой в 85%;
|
5. Синовиальные сумки сустава:
| |
а)подкожная
поднадколенниковая;
| с полостью сустава не сообщается
|
б) глубокая
поднадколенниковая;
| отделена жировым комком (лежит под собственной связкой надколенника)
с полостью сустава не сообщается
|
в) подкожная
преднадколенниковая;
| лежит между поверхностной и широкой фасциями бедра,
с полостью сустава не сообщается;
|
г) подфасциальная
преднадколенниковая;
| лежит между широкой фасцией и сухожилием 4- х главой мышцы,
с полостью сустава не сообщается;
|
д) подсухожильная
преднадколенниковая;
| лежит между сухожилием 4- х главой мышцы и надкостницей,
с полостью сустава не сообщается;
|
е) наднадколенниковая
| лежит под сухожилием 4- х главой мышцы,с полостью сустава сообщается;
|
6. Кровоснабжение сустава:
| коллатеральное кровообращение
|
а)ветви бедренной артерии;
| сустава имеет ведущее значение в
|
б) ветви глубокой артерии бедра;
| случаях ранения подколенной артерии
|
в) ветви подколенной артерии;
| и нарушения кровообращения в голени и стопе;
|
г) ветви большеберцовой артерии;
|
|
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
| |
1. Границы:
вверху- линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости;
внизу -линия,проходящая над основанием обеих лодыжек;
|
|
2. Послойное строение передней поверхности голени:
|
|
а) кожа;
| кожа спереди плотно прилегает к большеберцовой кости
|
б) подкожно - жировая клетчатка;
| между листками фасции лежит
|
в) поверхностная фасция голени;
| большая подкожная вена
|
г) собственная фасция голени;
| образует три межмышечных перегородки
|
д) передняя группа мышц;
|
|
е) передний сосудисто - нервный пучок;
| состоит из передней большеберцовой артерии, двух вен, глубокого малоберцового нерва;
|
ж) большеберцовая и
малоберцовая кости, межкостная перепонка
|
|
3. Послойное строение задней
поверхности голени:
|
|
а) кожа;
|
|
б) подкожно - жировая клетчатка;
|
|
в) поверхностная фасция голени;
|
|
г) собственная фасция голени
(поверхностный листок);
| между листками лежит малая подкожная вена и икроножный нерв;
|
д) поверхностный слой мышц заднего ложа голени;
| камбаловидная, икроножные
(латеральная и медиальная) мышцы;
|
е) собственная фасция голени
(глубокий листок);
|
|
ж) клетчаточное пространство заднего ложа голени;
| содержит задний сосудисто - нервный пучок;
|
з) глубокий слой мышц заднего ложа голени;
| задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель первого пальца;
|
и) задний межкостный сосудисто - нервный пучок;
|
|
к) большеберцовая и малоберцовая кости, межкостная перепонка
|
|
4. Фасциально - мышечные ложа:
| образует собственная фасция голени, дающая отроги к берцовым костям;
|
а) переднее;
| содержит мышцы - разгибатели стопы;
|
б) заднее;
| содержит мышцы - сгибатели стопы;
|
в) латеральное;
| содержит мышцы - пронаторы стопы;
|
5. Сосудисто - нервные пучки:
|
|
а) передний: передние большеберцовые артерия и две вены, глубокая ветвь малоберцового нерва;
| расположен в переднем фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов
(медиально à латерально): вена, артерия, вена, нерв;
|
б) задний: задние большеберцовые артерия и две вены, большеберцовый нерв;
| расположен в заднем фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов
(медиально à латерально): вена,
|
| артерия, вена, нерв; элементы лежат в канале Грубера - Пирогова;
|
в) латеральный: малоберцовые артерия и вена, поверхностная ветвь малоберцового нерва;
| расположен в латеральном фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов
(медиально à латерально): вена, артерия, нерв; первые два элемента лежат в нижнем мышечно - малоберцовом канале; нерв лежит в верхнем мышечно - малоберцовом канале;
|
| Пути распространения гнойного содержимого из заднего ложа голени:
а)в клетчатку подколенной ямки;
б) в клетчатку переднего ложа голени;
в) в клетчатку латерального ложа голени;
г) в клетчатку среднего ложа стопы
(через медиальный лодыжечный
канал);
|
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА
| |
1. Границы:
вверху- плоскость, проведенная над основаниями обеих лодыжек;
внизу и спереди -плоскость, соединяющая латеральную и медиальную лодыжки, тыльную и подошвенную поверхности стопы;
|
|
2. Послойное строение:
|
|
а)кожа;
|
|
б) подкожно - жировая
клетчатка;
| отсутствует в области лодыжек;
|
в) поверхностная фасция;
| между в) и г) проходят:
1) спереди - ветви поверхностного малоберцового нерва;
2) медиально (спереди медиальной лодыжки) - большая подкожная вена, подкожный нерв;
3) латерально (сзади латеральной лодыжки) - малая подкожная вена, икроножный нерв;
|
г) собственная фасция;
| утолщаясь, образует фиброзные каналы для сухожилий;
|
д) сухожилия мышц, глубокие сосуды и нервы;
|
|
е) капсула сустава;
|
|
ж) сустав;
|
|
3. Отделы области:
|
|
а) передний;
| между передними лодыжками;
содержит три синовиальных влагалища разгибателей стопы, передний сосудисто - нервный пучок, синовиальные влагалища с полостью сустава и между собой не сообщаются;
|
| взаиморасположение элементов
(медиально à латерально): передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца, передние большеберцовые сосуды, глубокий малоберцовый нерв, длинный разгибатель пальцев;
|
б) задний;
| соответствует ахиллову сухожилию;
содержит одно сухожильное влагалище и сухожильную сумку пяточной кости
(ахиллово);
с полостью сустава не сообщается;
|
в) медиальный;
| между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием;
содержит три синовиальных влагалища сухожилий сгибателей стопы и пальцев, задний сосудисто - нервный пучок; лежат в медиальном лодыжковом канале; синовиальные влагалища с полостью сустава не сообщаются;
взаиморасположение элементов
(спереди à назад и сверху à вниз):задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, задние
|
| большеберцовые сосуды, большеберцовый нерв, длинный сгибатель первого пальца;
|
г) латеральный;
| между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; содержит два синовиальных влагалища сухожилий пронаторов стопы, малоберцовую артерию; сухожилия лежат в латеральном лодыжковом канале;
с полостью сустава не сообщаются;
взаиморасположение элементов
(спереди à назад и сверху à вниз):короткая малоберцовая мышца, длинная малоберцовая мышца, малоберцовая артерия;
|
4. Капсула сустава:
|
|
прикрепление на 2,5 см выше
| полость сустава в 20% сообщается с
|
верхушки наружной лодыжки;
| полостью подтаранного пространства; может иметь связь с синовиальным влагалищем длинного сгибателя первого пальца;
|
| |
5. Связки сустава:
| |
а)наружные;
|
|
б) внутренняя;
|
|
ОБЛАСТЬ СТОПЫ
| |
Тыльная поверхность стопы
| |
1. Послойное строение:
|
|
а) кожа;
|
|
б) подкожно - жировая клетчатка;
|
|
в) поверхностная фасция;
| содержит тыльные кожные нервы стопы, вены
|
г) собственная фасция тыла стопы (поверхностный листок);
| продолжение собственной фасции голени; фасции образуют мешки,
|
д) собственная фасция тыла стопы (глубокий листок);
| включающие сухожилия длинных и коротких мышц - разгибателей пальцев, сосуды и нерв; глубокий листок покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы;
|
е) кости стопы (предплюсневые и плюсневые);
|
|
2. Сосуды и нервы области:
|
|
а)подкожный нерв
(медиально);
|
|
б) глубокий малоберцовый нерв (спереди);
| на тыле стопы иннервируют первый межпальцевой промежуток;
|
в) поверхностный малоберцовый нерв
(спереди и латерально);
| на тыле стопы образуют дорсальные подкожные нервы;
|
г) икроножный нерв;
|
|
д) венозное сплетение тыла
стопы;
| лежит подкожно, образует малую и большую подкожные вены;
|
е) тыльные сосуды стопы:
артерия и две вены;
| продолжение переднего сосудистого пучка голени, образует плюсневые и пальцевые сосуды;образует анастомоз с латеральной артерией подошвы в области I межпальцевого промежутка;
|
Подошвенная поверхность стопы
| |
1. Послойное строение
(среднее фасциально - мышечное ложе снизу à вверх):
|
|
а) кожа;
| малоподвижная,толстая, плотная;
|
б) подкожно - жировая клетчатка;
| развита хорошо, пронизана фиброзными вертикальными пучками,идущими к подошвенному апоневрозу;
|
в) подошвенный апоневроз;
| в области головок плюсневых костей образует комиссуральные отверстия;
|
г) короткий сгибатель пальцев;
|
|
д) глубокая фасция подошвы;
| под фасцией на квадратной мышце лежит латеральный сосудисто - нервный пучок подошвы;
|
е) квадратная мышца подошвы и сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами;
| квадратная мышца вплетается в сухожилие длинных сгибателей пальцев;
|
ж) мышца, приводящая первый палец стопы;
|
|
з) межкостная фасция подошвы;
| лежит на межкостных мышцах подошвы; между глубокой фасцией подошвы и межкостной фасцией подошвы заключено собственное срединное клетчаточное пространство;
|
2. Фасциально - мышечные ложа стопы:
| |
а)медиальное;
| изолировано, содержит мышцы первого пальца стопы (отделено вертикальной перегородкой, идущей от апоневроза);
|
б) среднее;
| содержитсобственное срединное клетчаточное пространство; проксимально переходит в подошвенный канал;
|
в) латеральное;
| изолировано, содержит мышцы пятого пальца стопы (отделено вертикальной перегородкой,идущей от апоневроза);
|
г) глубокое;
| содержит межкостные мышцы
(заключено между межкостной фасцией подошвы и длинной связкой подошвы);
|
3. Каналы подошвы:
| |
а)подошвенный;
| сообщается дистально со средним ложем стопы;
|
б) пяточный;
| заключен между пяточной костью и началом отводящей мышцы первого пальца;
|
в) лодыжковый;
| сообщается с задним глубоким ложем голени;
|
4. Сосудисто - нервные пучки:
|
|
а) медиальный: подошвенные вена, артерия, нерв;
| соответствует медиальной межмышечной перегородке;
взаиморасположение элементов
(медиально à латерально):
вена, артерия, нерв;
|
б) латеральный: подошвенные вена, артерия, нерв;
| соответствует латеральной межмы - шечной перегородке, проксимально пересекает подошвенный канал; взаиморасположение элементов
(медиально à латерально):нерв, артерия, вена; артерия мощная, образует плюсневые и пальцевые артерии; имеет связь с артерией тыла стопы в I межпальцевом промежутке;
|
| по ходу сосудисто - нервных пучков и сухожилий мышц возможно распространение гнойных процессов из подкожно - жировой клетчатки:
|
| а)в подапоневротическую клетчатку (через комиссуральные отверстия);
|
| б) в среднее ложе стопы, пяточный, лодыжковый каналы и далее в заднее глубокое ложе голени (по ходу латерального и заднего сосудисто - нервных пучков стопы и голени);
в) на тыл стопы (по ходу подошвенной ветви тыльной артерии стопы в I межпальцевой промежуток);
|
| г) на боковые и тыльные поверхности пальцев (по ходу сухожилий червеобразных мышц);
|
| первичными воротами при распространении инфекции из подкожной клетчатки в среднее ложе стопы, пяточный, лодыжковый каналы и далее в заднее глубокое ложе голени, на тыл стопы, на боковые и тыльные поверхности пальцев являются комиссуральные отверстия;
|
5. Суставы стопы:
| |
а)голеностопный;
| между таранной и берцовыми костями;
|
б) подтаранный;
| между таранной и пяточной костями;
|
в) таранно - пяточно -
ладьевидный;
| связан прочной межкостной пяточно - таранной связкой;
|
г) пяточно - кубовидный;
| в)иг) образуют единую линию - шопаров (поперечный) сустав; укреплен бифуркационной связкой: пяточно - кубовидной и пяточно - ладьевидной порциями - ключ сустава; сустав используют при проведении экзартикуляции;
|
д) таранно - ладьевидный;
|
|
е) клиновидно - ладьевидный;
|
|
ж) предплюсне - плюсневый;
| между V плюсневыми, тремя клиновидными и кубовидной костями - сустав Лисфранка;
|
з) клиновидно - кубовидный;
| укреплен медиальной межкостной клиновидно - плюсневой связкой
(медиальная клиновидная кость - II плюсневая кость - ключ сустава); сустав используют при проведении экзартикуляции;
|
6. Своды стопы:
| |
а)наружный (грузовой);
| состоит из пяточной, кубовидной и IV - V плюсневых костей;
точки опоры: пяточный бугор,головки IV- V плюсневых костей;
|
б) внутренний
(рессорный);
| состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных, и I- III плюсневых костей;
точки опоры: верхняя часть пяточной
|
| кости, головки I- III плюсневых костей;
|
в) поперечный (передний);
| образован плюсневыми костями;
укреплен поперечной головкой мышцы, приводящей большой палец стопы;
|
г) поперечный (задний);
| образован предплюсневыми костями; укреплен сухожилиями задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцы;
|
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
| ПРИМЕЧАНИЯ
|
Пункция тазобедренного сустава
| |
1. Показания - наличие жидкости в суставе, введение лекарственных
| |
препаратов
| |
2. Обезболивание:местная анестезия
| анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;
|
3. Точки пункции:
а)над верхушкой большого вертела бедренной кости;
б)по середине линии, проведенной от большого вертела бедренной кости до середины пупартовой связки;
|
|
4. Ввести иглу перпендикулярно к
плоскости бедра на глубину 3- 5 см;
|
|
5.Изменить направление иглы медиально и продвинуть ее вглубь.
|
|
6.Удалить из полости сустава патологическую жидкость; ввести лечебный препарат;
|
|
7.Удалить иглу.
|
|
Доступы к тазобедренному суставу
| |
Обезболивание:наркоз
|
|
1. Разрез Шеде - Люка - на уровне передне - нижней ости подвздошной кости кнаружи от паховой складки по проекции медиального края портняжной мышцы;
| тазобедренный сустав открывается после разведения мышц;
|
2. Разрез Смит - Петерсена -передне - наружный доступ: по гребню подвздошной кости до передне - верхней ости, далее разрез завести вниз по внутреннему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и закончить на уровне большого вертела;
| капсула сустава показывается после отделения средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, от крыла подвздошной кости;
|
3. Разрез Олье - Мерфи - Лексера - наружный доступ: от передне - нижней ости с огибанием большого вертела снизу;
| при этом доступе отсекают большой вертел;
|
4. Разрез Лангенбека - от середины расстояния между задне - верхней остью и большим вертелом кпереди на 4 поперечных пальца ниже последнего;
| рассекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы;
|
5. Разрез Кохера - от наружной поверхности основания большого вертела вверх к переднему краю его верхушки, углообразно вверх и кнутри по направлению волокон большой ягодичной мышцы;
| среднюю и малую ягодичные мышцы отделяют от большого вертела
|
6. Внутренний доступ Чаклина - разрез вдоль гребня подвздошной кости и от передне - верхней ости вниз на 8-10 см по направлению к симфизу;
| отсечь от гребня косую и поперечную мышцы живота и волокна мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра;
|
7. Задний доступ Мовшовича -
U- образный разрез кожи, окаймляющий большой вертел сзади;
| отсечь от большого вертела сухожилия малой, средней ягодичных и грушевидной мышц;
|
8. Разрез Вредена -ведется от передне - верхней ости подвздошной кости вниз через основание большого вертела, затем дугообразно поднимается кверху и кзади по направлению к задне - верхней ости подвздошной кости;
| кожно - мышечный лоскут откидывается кверху; способ дает обширный доступ к суставу;
|
Пункция коленного сустава
| |
1. Показания - наличие патологической жидкости в суставе
(кровь, инфицированный экссудат), введение лечебных препаратов;
| |
2. Обезболивание: местная анестезия;
| анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;
|
3. Точки пункции:
а)у латерального края основания надколенника;
б) у латерального края середины надколенника;
в) у медиального края середины надколенника;
|
пунктируют верхний, средний завороты;
|
4. Ввести иглу перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение 4- х главой мышцы;
|
|
5. Изменитьнаправление иглы кнутри и продвинуть ее вглубь;
|
|
6. Удалитьиз полости сустава патологическую жидкость; ввести лечебный препарат;
|
|
7. Удалить иглу;
|
|
Доступы к коленному суставу
| |
1. Показания - удаление инородных тел, первичная хирургическая обработка, дренирование сустава
| |
при гнойных процессах, асептические операции на суставе;
|
|
2. Обезболивание:
|
|
а)наркоз;
|
|
б) внутрикостная анестезия;
|
|
в) внутривенная анестезия;
|
|
г) местная инфильтрационная;
|
|
Артротомия
по Войно – Ясенецкому
|
|
1. Разрез -двумя вертикальными разрезами по обе стороны от надколенника:
сверху - на 4- 5 см выше надколенника;
внизу - уровень бугристости большеберцовой кости
(медиально и |