Главная | Обратная связь
МегаЛекции

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ




 

Важнейшие аксиомы : а )при пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегданаступает Валлеровская дегенерация миелиновых волокон   после 7 суток наступает фрагментация и рассасывание миелина; шванновская оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой;
б ) полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным (нейронопраксис); это состояние обратимо;
в ) аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка; скорость роста постоянна (1 мм в сутки); время прорастания через линию шва составляет 3 недели; эти сроки постоянны;
г ) все виды алло - ксенопластик нервных стволов дают наихудшие результаты  
д ) нерв длиной более 30 см, никогда полностью не восстанавливается; наступает необратимая дегенера - ция дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции
Ручной шов нерва    
1. Оперативный доступ - внепроекционный; опасность ранения нервного ствола в случае рассечения по проекции;
2. Иссечь неврому центрального отрезка нерва, иссечь периферический отрезок; лезвием бритвы (для предельно ровной линии среза) в пределах нескольких миллиметров (освободить аксоны в пределах розовых зернистых кровоточащих тканей);
3. Соединить концы нервного ствола с помощью 3- 6 субэпиневральных швов продольно (по Lehman`y) или поперечно (по Nageotte`y); наложение швов производить с помощью атравматических глазных игл; исключить перекрут нерва и плотное сопоставление концов (диастаз 1-1,5 мм) - профилактика изгиба осевых цилиндров и несоответствия шванновских трубок аксонам;
4. Наложить послойно швы на рану; исключить развитие спаек, восстанавливая влагалища мышц и их сухожилий;
5. Адаптировать шов нерва : а )согнуть конечность и иммобилизовать; б ) переместить нерв в другое фасциально - мышечное ложе; в ) произвести пластические вставки (аутопластику) чувствительными или двигательными нервами;   для лучевого , срединного и седалищного нервов; для локтевого нерва;     в случаях значительного диастаза нерва (сантиметры);
6. Вытянуть нервный ствол; постепенно распрямить конечность и проводить физиотерапию через месяц после сшивания нерва;
7. Произвести ортопедическую коррекцию : укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование; в случае атрофии мышц, связочного и сумочного аппаратов через 1- 2 года после сшивания нерва;
Механический шов нерва    
Устройство аппарата и техника наложения шва аналогичны выпол - нению механического сосудистого шва; при наложении шва разбортовку проводить за счет эпиневральной оболочки
Способы адаптации краев раны (нерва)  
1. Сгибание конечности и ее иммобилизация; дает положительные результаты при сшивании лучевого, срединного, седалищного нервов;
2. Перемещение нервов в соседнее фасциально - мышечное ложе; дает положительные результаты при сшивании локтевого нерва;
3. Вытяжение с помощью груза нервных стволов и фиксация танталовой проволокой; не получили широкого распространения из - за сильных болей, травматичности;
4. Укорочение трубчатых костей с последующим компрессионно - дистракционным их удлинением;  
5. Пластические вставки нервов (ауто -, алло -, ксенопластика); консервированным отрезком нерва от трупа по Nageotte`y, лиофилизированным аллотрансплантатомпо Голованову; методы не применяются из - за редкой эффективности;
6. Имплантация чужого по функции нервного ствола; чувствительными или двигательными нервами (кожная ветвь в двигательную ветвь лучевого нерва при параличе мышц - разгибателей кисти и т. д.);
Способы предупреждения послеоперационных спаек в области операции на нервных стволах    
1. Пeремещение нерва в здоровые ткани; в фасциально - мышечное ложе, жировую клетчатку;
2. Заключение нервного ствола в футляр из тканей; укутывание нерва фиброзной пленкой (Филатов), консервированной амниотической оболочкой (Островерхов), аутофасцией;
Особенности оперативных доступов к нервам    
1. Доступы производить только внепроекционно; если посттравматические рубцы незначительны (Рихтер)
2. Помнить об опасности повреждения крупных сосудов;  
3. Иссекать старые рубцы блоком до нервного ствола; элипсовидно : кожа + апоневроз (фасция) + часть мышцы;
4. Выделение нервного ствола начинать от участков здоровых тканей;  
Невролиз  
Показания - нарушение проводимости нерва после травмы, как предварительный этап при операциях шва нерва; выделение нервного ствола из спаек; операция нередко желаемых результатов не приносит - во время операции невозможно определить наличие дегенерированных осевых цилиндров;
1. Выполнить разрез кожи и фасции длиной 8- 10 см, проникнуть в межмышечное пространство;  
2. Изолировать проксимальный и дистальный участки нерва в пределах здоровых тканей; выделение нерва на большом протяжении грозит нарушением его кровоснабжения;
3. Приподнять ствол нерва на турникетах, рассечь рубцовую ткань в пределах здоровых тканей; отделить глазными ножницами рубцовую ткань от эпиневрия;
4. Укутать освобожденный участок нерва полоской отсепарованной фасции соседней мышцы;  
5. Наложить послойно швы на операционную рану; важна тщательность сопоставления мягких тканей
6. Иммобилизовать конечность гипсовой лонгетой; на 3- 4 недели;  
Операции на симпатической нервной системе    
Показания : а )каузальгические боли в результате травмы крупных нервных стволов конечностей; б ) ангиопластика или артери - альное шунтирование по поводу облитерирующего эндартериита или атеросклероза; в ) перевязка крупных артериальных стволов; выполняется как проводниковая блокада при мощной эфферентной болевой чувствительности после травмы крупных нервных стволов, а также как дополнение к реконструкции на аорте и ее крупных сосудах; после реконструкции крупных артериальных сосудов односторонняя или двухсторонняя симпатэктомия улучшает отдаленные результаты;
Верхнегрудная симпатэктомия выполняется как проводниковая блокада при каузальгических болях верхней конечности;
1. Выполнить разрез кожи от остистого отростка I грудного позвонка к внутреннему углу лопатки; длина разреза 10- 12 см;
2. Рассечь поверхностный листок собственной фасции и трапециевидную мышцу; по ходу волокон;
3. Разделить тупо ромбовидные мышцы и рассечь глубокий листок собственной фасции; над II и III ребрами;
4. Разделить продольно тупо разгибатель спины и резецировать поперечные отростки позвонков; кусачками Борхарда, Люэра;
5. Выполнить поднадкостничную резекцию II и III ребер; резекция 4 - 5 см с вывихиванием части ребер с шейкой и головкой;
6. Отслоить предплевральную клетчатку; осторожно из - за близости плевральной полости;
7. Обнаружить II грудной узел и пограничный ствол; ориентир на I межреберный нерв и его коммуникантную ветвь (выше головки II ребра);
8. Выделить коммуникантную ветвь и подтянуть симпатический ствол в рану; с помощью тонкого и длинного однозубого крючка;
9. Подвергнуть новокаинизации симпатический ствол и пересечь выше II узла; II грудной узел отсепаровать, рассека0я коммуникантную ветвь;
10. Выделить и пересечь пограничный симпатический ствол ниже III узла; III грудной узел отсепаровать по направлению ко II, рассекая коммуникантную ветвь;
11.II и III узлы удалить, произвести тщательный гемостаз;  
12. Зашить рану послойно;  
     

 

Поясничная симпатэктомия выполняется как проводниковая блокада при каузальгии нижней конечности, как дополнение к перевязкам, шунтированию, протезированию аорты и крупных артерий нижней конечности;
Оперативные доступы к поясничному отделу пограничного симпатического ствола : а ) трансперитонеальный; б ) экстраперитонеальный; в ) субперитонеальный; второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола в 86% расположены от середины II до середины IV поясничных позвонков; Левые узлы дают 83% ветвей для аорты и 73% ветвей для левой общей подвздошной артерии; правые узлы дают 84% ветвей для правой общей подвздошной артерии; при заболевании правой нижней конечности - целесообразна двухсторонняя симпатэктомия; при заболевании левой нижней конечности - целесообразна левосторонняя симпатэктомия;
Подбрюшинная поясничная симпатэктомия по Leriche`y-Fontaine`y   способ Лериша - Фонтайна
1. Рассечь кожу от переднего края IX ребра параректально вниз до пупартовой связки; доступ слегка дугообразный кнаружи
2. Расслоить волокна наружной косой мышцы живота по ходу волокон, рассечь вертикально подлежащие две широкие мышцы; развести широко рану крючками;
3. Рассечь поперечную фасцию, отвести брюшину рукой кпереди;  
4. Оттеснить почку кверху и кнаружи; открыть справа нижнюю полую вену, а слева аорту;
5. Сместить нижнюю полую вену в сторону, аорту вправо; цепочка симпатических узлов справа полностью прикрыта спереди веной, слева - частично аортой;
6. Пересечь соединительные ветви выше II и ниже IV поясничного позвонков, далее основной симпатический ствол в этих точках, удалить 2 и 3 узлы цепочки; пересекать бритвой, предварительно проведя новокаинизацию; тщательно сохранять поперечно идущие поясничные вены - сильное кровотечение делает невозможным выполнение операции;
7. Зашить послойно операционную рану наглухо;  
Чрезбрюшинная поясничная симпатэктомия по Adson`y-Braun`y   способ Эдсона - Брауна
1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;  
2. Отвести поперечную ободочную кишку вверх, тощую и подвздошную кишку вправо;  
3. Рассечь связку Трейца и заднюю пристеночную брюшину, отвести 12- перстную кишку вправо, а левую почку вверх и латерально; обнажить брюшной отдел аорты;
4. Сместить аорту вправо; обнажить симпатический ствол с узлами на протяжении II- IV поясничных позвонков;
5. Удалить цепочку узлов с соединительными ветвями; предварительно выполняется новокаинизация удаляемого сегмента ствола;
6. Зашить заднюю пристеночную брюшину;  
7. Зашить послойно брюшную стенку наглухо;  





©2015- 2017 megalektsii.ru Права всех материалов защищены законодательством РФ.