Главная | Обратная связь
МегаЛекции

К АРТЕРИАЛЬНЫМ СТВОЛАМ И УСВОИТЬ ОКОЛЬНОЕ




КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ПЕРЕВЯЗКАХ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕЧАНИЯ
Законы залегания нервных стволов  
На верхней конечности нервные стволы располагаются в тех же фасциальных влагалищах, что и кровеносные сосуды; на бедре крупные сосуды и нервы не сопровождают друг друга;    
Обнажение плечевого сплетения по Григоровичу  
1.Показания - повреждение и рубцовые изменения сплетения; операцию производят через 6- 8 недель после заживления раны;
2.Положение больного :на спине, голова наклонена в противоположную сторону, рука отведена на 90 °;  
3. Рассечь кожу; от заднего края кивательной мышцы до середины ключицы, далее вдоль ключицы и вниз через дельтовидно - грудную борозду;
4. Рассечь первую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей латерально; кожу и первую фасцию с подкожной мышцей;
5. Рассечь вторую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей медиально; грудинно - ключично - сосцевидную мышцу с наружной яремной веной;
6. Рассечь третью фасцию шеи с лопаточно - подъязычной мышцей; раздвинуть подфасциальную клетчатку и обнажить переднюю лестничную мышцу;
7. Отвести переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом медиально; тупым крючком защитить подключичную вену;
8. Выделить из рубцовых тканей стволы плечевого сплетения; выделять осторожно, скальпелем, максимально щадить нервные стволы, предохранять эпиневрий от травм;
9. Рассечь мягкие ткани по дельтовидно - грудной борозде; перевязать и пересечь головную вену; частично надсечь большую грудную мышцу;
10. Обнажить сосудисто - нервный пучок ниже ключицы; пересечь малую грудную мышцу поперечно с целью расширения доступа;
11. Обнажить и пересечь ключицу, развести отрезки в стороны; предварительно рассечь и отслоить надкостницу по окружности, кость поперечно пересечь проволочной пилой, дрелью нанести два отверстия с целью проведения остеосинтеза
12. Пересечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;  
13. Выделить из рубцовой ткани стволы и пучки плечевого сплетения, восстановить целостность всех тканей на плече;  
Обнажение лучевого нерва на плече  
в средней трети  
1. Положение больного - на животе, рука отведена;  
2. Проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы  
3. Оперативный доступ - проекционный;  
4. Рассечь собственную фасцию и развести трехглавую мышцу; разрез 10- 12 см;
5. Обнажить плечевую кость, вскрыть фасциальное ложе нерва; скальпелем в промежутке между длинной и наружной головками мышцы; нерв лежит вместе с глубокой артерией плеча в одноименной костной борозде (спиральный канал);
в области локтевого сгиба  
1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;  
2. Проекционная линия - от наружного края двуглавой мышцы (у места перехода в сухожилие) вдоль внутреннего края плече - лучевой мышцы;  
3. Оперативный доступ - проекционный;  
4. Рассечь собственную фасцию локтевой области и предплечья; разрез 10- 12 см;
5. Отвести латерально плече - лучевую мышцу и медиальносухожилие двуглавой мышцы;  
6. Проникнуть в промежуток между плече-лучевой и плечевой мышцами;   вместе с двуглавой мышцей отвести наружный кожный нерв предплечья;
Обнажение подмышечного нерва  
1. Положение больного - на животе, рука отведена на 60 °;  
2. Оперативный доступ - разрез по заднему краю дельтовидной мышцы; от середины лопаточной ости до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости;
3. Рассечь собственную фасцию и проникнуть в промежуток между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча; мышцы развести, нерв находится в клетчатке;
Обнажение срединного нерва  
в средней трети плеча 1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;  
2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча; соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;
3. Оперативный доступ - внепроекционный;  
4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы; разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);
5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы; передний листок;
6. Обнаружить ствол срединного нерва; вскрыть задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка; лежит спереди и латерально от плечевых сосудов;
в верхней трети предплечья 1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;  
2.Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;  
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8- 10 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья; между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором;
5. Проникнуть в межмышечный промежуток и обнаружить нерв; лежит между головками круглого пронатора предплечья;
в нижней трети предплечья  
1. Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев; разрез 8- 10 см вдоль медиального края сухожилия лучевого сгибателя кисти;
2. Оперативный доступ - проекционный; развести в стороны сухожилия лучевого сгибателя кисти (латерально), длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев (медиально);
3. Рассечь собственную фасцию предплечья; при переходе на кисть нерв лежит поверхностно (под сухожилием длинной ладонной мышцы);
4. Обнаружить между сухожилиями срединный нерв;  
Обнажение локтевого нерва  
в средней трети плеча  
1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90°;   соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;
2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плече вой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча; разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);
3. Оперативный доступ - внепроекционный;  
4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы; передний листок;
5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы; задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка;
6. Обнаружить ствол локтевого нерва; лежит спереди и медиально от плечевых сосудов;
в нижней трети плеча  
1. Проекционная линия - от середины внутренней перегородки двуглавой мышцы до внутреннего надмыщелка плеча;  
2. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8- 10 см.
3. Рассечь собственную фасцию плеча; по краю внутренней головки трехглавой мышцы. Развести в стороны внутреннюю межмышечную перегородку (кпереди и латерально) и внутреннюю головку трехглавой мышцы (кзади и медиально);
4. Обнаружить локтевой нерв; на внутренней поверхности головки трехглавой мышцы;
на предплечье  
1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;  
2. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8- 10 см;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья;  
4. Проникнуть в межмышечное пространство и обнаружить ствол нерва; в пространстве между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев кисти и локтевым сгибателем кисти;
на кисти  
1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;  
2. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8- 10 см. Начало на 4 см выше гороховидной кости вниз с огибанием снаружи ложа V пальца. Помнить о близко раcположенной "запретной" зоне кисти;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья и ладонную связку кисти (запястья);  
4. Обнаружить в глубине раны глубокую ветвь локтевого нерва;  
Обнажение подключичной артерии  
Оперативный доступ по Джанелидзе  
1. Показания - ранение артерии с образованием обширной гематомы.  
2. Положение больного - на спине рука отведена в сторону и сильно оттянута кверху; положение руки приподнимает ключицу (снижает опасность повреждения подключичной вены).
3. Проекционная линия - от грудинно - ключичного сочленения вдоль ключицы до клювовидного отростка лопатки, затем вниз по дельтовидно - грудной борозде;  
4. Оперативный доступ - проекционный; разрез проводить над ключицей;
5. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;  
6. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его; последовательно скальпелем, распатором и проволочной пилой Жигли (поднадкостнично);
7. Концы ключицы развести, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу; разводить острыми крючками;
8. Обнаружить подключичную вену; ориентир на переднюю лестничную мышцу (лежит сзади вены). Мышцу отвести медиально;
9. Обнаружить подключичную артерию; находится в межлестничном промежутке;
Оперативный доступ по Петровскому  
1. Оперативный доступ - внепроекционный; Т - образный разрез мягких тканей (10- 14 см. по ключице и 5 см. вниз от ее середины);
2. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу; перевязывать артерию ниже отхождения щитошейного ствола (сохранить кровоток в верхней конечности). Коллатеральное кровообращение после перевязки осуществляется за счет надлопаточной артерии и поперечной артерии шеи.
3. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;  
4. Развести концы ключицы, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;  
5. Обнаружить подключичную вену;  
6. Обнаружить подключичную артерию;  
Обнажение подкрыльцовой (подмышечной) артерии  
Оперативный доступ по Пирогову  
1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90°;  
2. Проекционная линия - по границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины; можно ориентироваться по передней границе роста волос;
3. Оперативный доступ - внепроекционный; разрез 8- 10 см кпереди от проекционной линии; помнить об опасности повреждения подмышечной вены;
4. Рассечь переднюю стенку влагалища клюво - плечевой мышцы, последнюю отвести кпереди; по желобоватому зонду;
5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища, плотно связана с подмышечной веной;
6. Отвести медиально вену и кожные нервы плеча и предплечья, срединный нерв - латерально;  
7. Выделить подмышечную артерию и перевязать ее; по возможности перевязывать выше отхождения подлопаточной артерии; коллатеральное кровообращение после перевязки развивается за счет артерий лопаточного круга кровообращения (подлопаточной, надлопаточной, поперечной лопаточной, артерии, окружающей лопатку);

 

Обнажение плечевой артерии  
в средней трети плеча  
1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90 °;  
2.Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча; ориентир на внутренний край двуглавой мышцы плеча;
3. Оперативный доступ - внепроекционный; разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка двуглавой мышцы на 2 см латерально от проекционной линии. Помнить о поверхностном расположении сосудисто - нервного пучка;
4. Рассечь переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, последнюю отвести латерально; по желобоватому зонду;
5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища; является передней стенкой влагалища сосудисто - нервного пучка;
6. Отвести латерально срединный нерв, выделить плечевую артерию; при перевязке плечевой артерии по возможности лигировать ниже отхождения глубокой артерии плеча;
в локтевой ямке    
1. Положение больного - рука отведена на 90 ° в положении супинации;  
2. Проекционная линия - от точки, отстоящей на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья;  
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 6- 8 см в средней трети проекционной линии;
4. Перевязать и пересечь срединный отрезок основной вены; у внутреннего края раны опасность повреждения внутреннего кожного нерва предплечья;
5. Надсечь и пересечь фасцию и сухожильное растяжение двуглавой мышцы; последовательно без и по желобоватому зонду; рассекать строго послойно - поверхностное расположение артерии; перевязка артерии в этой области не опасна развитием острого расстройства кровообращения - за счет ветвей, питающих локтевой сустав;
Обнажение лучевой артерии  
в верхней трети предплечья  
1. Положение больного - рука отведена на 90°в положении супинации;  
2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;  
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 6- 8 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;  
5. Отвести плече - лучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища;
6. Выделить лучевую артерию;  
в нижней трети предплечья  
1. Рассечь кожу по проекционной линии; разрез 6- 8 см;
2. Обнаружить сухожилие плече - лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;  
3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию; перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;  
Обнажение локтевой артерии  
в верхней трети предплечья  
1. Положение больного - рука отведена на 90° в положении супинации;  
2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;  
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8- 10 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;  
5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;  
6. Отыскать локтевую артерию; лежит на глубоком сгибателе пальцев;
в нижней трети предплечья    
1. Оперативный доступ - внепроекционный; отступают латерально на 1 см, разрез 6- 8 см;
2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;  
3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;  
4. Отыскать локтевую артерию; лежит на глубоком сгибателе пальцев;

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА ВЕРХНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

 

Операция при околоногтевом панариции (паронихии)  
1. Расечь кожу П - образно у основания ногтя; верхняя часть разреза окаймляет основание ногтя;
2. Отвести лоскут проксимально;  
3. Отделить ногтевой корень от зоны прочного прикрепления и иссечь его; подвести острую браншу ножниц под ногтевой корень; не удалять дистальный конец ногтя;
4. Удалить гнойно - некротические массы; антисептическим раствором;
5. Наложить асептическую повязку;  
Операции при подкожном панариции    
область ногтевой фаланги    
1. Произвести два кожных разреза по боковым поверхностям фаланги; возможны дугообразные или "клюшкообразные" разрезы; при этом кожу рассекать кпереди от ногтевого края; скальпель направлять параллельно плоскости пальца (профилактика перехода процесса на надкостницу); рассекать не далее середины длины ногтевой фаланги - опасность пересечения сухожилия глубокого сгибателя пальцев;
2. Соединить разрезы тупым путем; браншами кровоостанавливающего зажима;
3. Удалить гнойно - некротические массы;  
4. Ввести дренажи; резиновые полоски через оба разреза (сквозной дренаж);
5. Наложить асептическую повязку;  
область основной фаланги    
1. Нанести два кожных разреза по боковым поверхностям фаланги; ближе к ладонной поверхности; помнить об опасности вскрытия синовиального влагалища сухожилия сгибателя;
2. Удалить гнойно - некротические массы;  
3. Дренировать образовавшиеся полости; произвести сквозной дренаж резиновым выпускником;
4. Наложить асептическую повязку;  
Операция при гнойном тендовагините II-III-IV пальцев по Иоффе    
1. Нанести два кожных разреза по боковым поверхностям фаланги; проводить на средней и основной фалангах кпереди от пальпируемых костей;
2. Вскрыть костно - фиброзные каналы и синовиальные влагалища; ориентир на блестящие сухожилия; разрезы не должны заходить за кожные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно - фиброзных каналов; при повреждении связок - опасность вывихивания из раны сухожилий - сгибателей пальцев, их высыхания и утраты функции;
3. Нанести разрезы в области II- IV головок пястных костей, вскрыть синовиальные влагалища; по проекции слепых концов синовиальных влагалищ; при распространении процесса на клетчатку в области комиссуральных отверстий нанести по два параллельных разреза на уровне межпальцевых промежутков;
4. Дренировать каждую образовавшуюся полость, наложить повязку; сквозное дренирование сзади сухожилия не производить - опасность повреждения брыжейки сухожилия и нарушения его кровоснабжения; сквозное дренирование спереди сухожилия малоэффективно - мешают сами сухожилия;
5. Иммобилизовать кисть и пальцы; шиной в полусогнутом положении;
Операция при гнойном тендовагините и тендобурсите I пальца    
1. Нанести два кожных разреза по боковым поверхностям основной фаланги; не заходить за кожные поперечные складки;
2. Вскрыть с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца;  
3. Продлить разрез тканей через дистальную половину возвышения I пальца; производить латерально от проекции длинного сгибателя; помнить о "запретной зоне" Канавела (в проксимальной трети возвышения I пальца);
4. Вскрыть синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца и нижнюю часть лучевой синовиальной сумки;  
5. Произвести разрез мягких тканей в нижней трети предплечья; 8- 10 см с лучевой стороны на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости (кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций);
6. Развести в стороны сухожилия лучевого сгибателя кисти и плече - лучевой мышцы; лучевую артерию отвести медиально;
7. Отыскать сухожилие длинного сгибателя I пальца; отвести медиально;
8. Проникнуть в пространство Пирогова - Парона; ориентир на квадратный пронатор предплечья;
9. Нанести подобный разрез с локтевой стороны; ориентир на выпячивание корнцанга, введенного через лучевой разрез;
10. Рассечь собственную фасцию предплечья между локтевой костью и локтевым сгибателем кисти; локтевой сосудисто - нервный пучок и локтевой сгибатель кисти отвести латерально;
11. Отвести кпереди обнажив - шийся глубокий сгибатель пальцев;  
12. Проникнуть в пространство Пирогова - Парона; ориентир на квадратный пронатор предплечья;
13. Удалить гнойно - некротические массы через все разрезы;  
14. Дренировать все образовавшиеся полости , наложить повязку; в области основной фаланги I пальца сквозное дренирование не допустимо;
15. Иммобилизовать предплечье и кисть; с помощью шины или гипсовой лонгеты в положении незначительного разгибания кисти;
Вскрытие флегмоны переднего фасциального ложа плеча    
1. Нанести два продольных разреза по краям двуглавой мышцы плеча; 10- 12 см. Рассечь до собственной фасции плеча; беречь подкожные вены и нервы;
2. Рассечь собственную фасцию плеча, вскрыть влагалище сосудисто - нервного пучка; по желобоватому зонду; вскрыть переднее фасциальное ложе плеча;
3. Проникнуть в промежуток между трехглавой мышцей и плечевой костью; тупым путем вскрыть заднее фасциальное ложе плеча;
4. Дренировать все образовавшиеся полости и наложить повязку; резиновыми выпускниками;
5. Иммобилизовать плечо и предплечье; шиной или гипсовой лонгетой;
Вскрытие флегмоны заднего фасциального ложа плеча  
1. Нанести два продольных разреза по краям трехглавой мышцы плеча; 10- 12 см; рассечь мягкие ткани до собственной фасции плеча; беречь при латеральном разрезе кожные ветви лучевого нерва;
2. Рассечь собственную фасцию; по желобоватому зонду;
3. Проникнуть в промежуток между трехглавой мышцей и плечевой костью; вскрыть заднее фасциальное ложе плеча;
4. Дренировать образовавшиеся полости и наложить повязку; резиновыми полосками;
5. Иммобилизовать плечо и предплечье; шиной или гипсовой лонгетой;
Вскрытие флегмоны подмышечной впадины  
1. Нанести разрез кзади от проекции подмышечной артерии; рассечь мягкие ткани до собственной фасции;
2. Рассечь собственную фасцию; по желобоватому зонду;
3. Проникнуть в подфасциальное пространство подмышечной впадины; тупым путем; при распространении процесса в подключичную область рассечь послойно мягкие ткани вдоль ключицы; при распространении процесса в подлопаточное пространство рассечь послойно мягкие ткани, окаймляя угол лопатки, тупо проникнуть под лопатку;
4. Дренировать вскрытые клетчаточные пространства, наложить повязки; резиновыми полосками подлопаточное, подмышечное и подключичное пространства;
5. Иммобилизовать плечо и предплечье; шиной в положении отведения плеча (60 °) и сгибании предплечья ( 90 °);
Разрезы для вскрытия флегмон и гематом в области надплечья:    
а ) лопаточная область :  
1.По переднему краю трапециевидной мышцы;  
2.По переднему краю дельтовидной мышцы;  
3.По нижнему краю большой грудной мышцы  
б ) подключичная область:  
1. по нижнему краю большой грудной мышцы;  
2. вдоль нижнего края ключицы;  
3. по переднему краю дельтовидной мышцы;  
в ) подмышечная область:  
1. по переднему краю дельтовидной мышцы;  
2. по нижнему краю ключицы;  
3. по нижнему краю большой грудной мышцы;  
4. по переднему краю роста волос в подмышечной впадине; или на границе наружной и средней третей ширины подмышечной впадины;
г ) дельтовидная область:  
1. по переднему краю дельтовидной мышцы;  
2. по заднему краю дельтовидной мышцы (контрапертура);  
д ) область плеча :  
Вдоль латеральной и медиальной межмышечных перегородок медиальный вертикальный разрез выполнять, отступя 1,5 - 2 см. латерально, вскрывая влагалище двуглавой мышцы (предупреждает повреждене сосудов и нервов переднего ложа плеча);

 


ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

 

1. Указать проекционную линию подмышечной артерии.

2. Указать проекционную линию переднего плечевого сосудисто - нервного

пучка.

3. Указать проекционную линию лучевого нерва на плече.

4. Указать проекционную линию лучевого сосудисто - нервного пучка на

предплечье.

5. Указать проекционную линию локтевого сосудисто - нервного пучка на

предплечье.

6. За счет каких сосудов осуществляется коллатеральное кровообращение

верхней конечности при повреждении подмышечной артерии?

7. За счет чего осуществляется кровообращение предплечья и кисти при

ранении плечевой артерии?

8. Где находится на кисти " запретная хирургическая зона " ?

9. Как вскрыть флегмоны синовиального влагалища I пальца кисти?

10. Как вскрыть флегмону синовиального влагалища II- IV пальцев ?

11.Как вскрыть срединное клетчаточное пространство ладони?

12. Как вскрыть подкожный панариций ногтевой фаланги пальца?

13. Указать особенность кровоснабжения сухожилий пальцев, находящихся

в синовиальных каналах.

14. В чем особенность дренирования подкожных и сухожильных панари

циев?

15. Как вскрыть пространство Пирогова - Парона на предплечье?





©2015- 2017 megalektsii.ru Права всех материалов защищены законодательством РФ.