Общих принципов ампутаций на верхней конечности

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Ампутация ногтевой фаланги
1. Показания- размозжение, тотальный некроз ногтевой фаланги;
2. Обезболевание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оberst` y;	наложить резиновый жгутик на основание фаланги; ввести 10- 15 мл 1% раствора новокаина в боковую поверхность основания пальца,
3.Выкроить ладонный лоскут;	скальпель проводить параллельно ладони; длина лоскута должна укрывать культю;
4.Рассечь кожу пальца;	скальпель проводить перпендику -лярно ладони, соединить с основанием ладонного лоскута;
5.Спилить дистальную часть костной фаланги;
6.Перевязать пальцевые артерии, снять жгут;	тонкий кетгут;
7.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи; наложить повязку;	отдельные шелковые швы;
8.Иммобилизовать кисть и оперированный палец;	шиной или гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания;

 

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении
1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Oberst` у;
2.Провести поперечный разрез на тыльной поверхности пальца;	на уровне межфалангового сустава;
3.Проникнуть в полость сустава и раскрыть ее;	пересечь скальпелем боковые межфаланговые связки;
4.Выкроить лоскут из кожи ладонной поверхности;	завести скальпель за фалангу пальца; сохранить сухожилие сгибателя;
5.Перевязать пальцевые артерии, снять жгутик;	хрящевой покров с головки фаланги не снимать;
6.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи, наложить повязку;
7.Иммобилизовать кисть и оперированный палец;	в положении легкого сгибания;
Экзартикуляция II и V пальцев кисти по Faraboeuf`у	способ Фарабефа
1. Обезболивание -проводниковая анестезия кисти по Braun` у - Усольцевой;	на границе средней и проксимальной трети пястных костей в межкостные промежутки от тыла до подкожной клетчатки ладони по 8 - 10мл 0,5% раствора новокаина;
2.Нанести окаймляющие разрезы от уровня тыльных пястно -фаланговых суставов пальцев;	у II и V пальцев сформировать соответственно ладонно -лучевой и ладонно -локтевой кожные лоскуты (сохранить рабочие поверхности);
3.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
4.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки;	ножницами со стороны полости сустава;
5.Рассечь сухожилия сгибателей пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
6.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;	сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей;
7.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;	над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей;
8.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;
9.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Экзартикуляция III и IV пальцев кисти
1.Произвести окаймляющий разрез кожи в форме ракетки;	начинать разрез на тыле пястной кости и проводить через межпальцевые складки вокруг пальца; сохранять ладонную рабочую поверхность; в ряде случаев можно использовать разрез по Luppi (Т -образный);
2.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
3.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки;	ножницами со стороны полости сустава;
4.Рассечь сухожилие сгибателей пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;	сосуды перевязать, нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей;
6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;	над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей;
7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;
8.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Экзартикуляция I пальца кисти по Malgaighe`ю	способ Мальгеня; после операции функция кисти снижается на 50%;
1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Braun` у - Усольцевой или внутривенная под жгутом;	жгут накладывать на плечо;
2.Нанести окаймляющий разрез кожи в форме элипса;	сформировать ладонный кожный лоскут с расчетом закрытия головки I пястной кости;
3.Отсепаровать край тыльного разреза, вскрыть пястно -фаланговый сустав;	сухожилие разгибателя отсечь дистальнее пястно -фалангового сустава;
4.Отсечь ладонную часть суставной капсулы и сухожилие длинного сгибателя I пальца;	со стороны вскрытого сустава скальпель направлять дистально под углом 45 °; помнить о необходимости сохра-нения точек прикрепления коротких мышц I пальца к сесамовидным костям на передней поверхности капсулы сустава;
5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;	сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головки пястной кости;
6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;	над головкой пястной кости; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головку пястной кости;
7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;
8.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Фалангизация I пястной кости по Альбрехту	способ Альбрехта
1. Показания -отсутствие фаланг I пальца;	операция увеличивает функции кисти;
2.Выкроить два треугольных кожно -фасциальных лоскута;	на ладонной поверхности основанием к I пястной кости, на тыльной поверхности -основанием ко II пястной кости; одна сторона треугольников общая -I- II межпальцевая складка;
3.Отсепаровать лоскуты, отсечь от I пястной кости тыльную межкостную мышцу;
4.Отсечь от сесамовидной кости приводящую мышцуI пястно -фалангового сочленения и подшить к тканям основания I пястной кости;	мышцу отсечь со стороны ладони;
5.Закрыть раны встречными кожно -фасциальными лоскутами, наложить повязку;	рану на II пястной кости -тыльным лоскутом, рану на Iпястной кости -ладонным;
6.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Ампутация предплечья в нижней трети
1. Показания -полное размозжение кисти, гангрена кисти;	в случаях размозжения производить экзартикуляцию либо в пястно -запястном суставе, либо оставлять проксимальный ряд костей запястья;
2. Обезболивание -наркоз или внутривенная анестезия под жгутом;
3.Рассечь циркулярно кожу с повехностной фасцией;	отсепаровать кверху в виде манжетки на ширину, равную радиусу предплечья на уровне ампутации;
4.Рассечь сухожилия и мышцы сгибателей и разгибателей предплечья, межкостную перепонку;	завести ампутационный нож между костями и сухожилиями последовательно в положении сгибания и разгибания кисти на 3 - 4 см ниже отпила костей;
5.Расечь и сдвинуть надкостницу локтевой и лучевой кости, перепилить последние;	последовательно скальпелем, распатором на 2 - 3 мм, листовой пилой; мягкие ткани оттянуть расщепленной полоской (linteum fissum, bifissum);
6.Обработать сосуды и нервы предплечья;	согласно основным принципам ампутаций конечностей;
7.Сшить края собственной фасции над опилами костей;	кетгутом;
8.Наложить швы на кожу, повязку;	отдельными шелковыми швами;
9.Иммобилизовать плечо и предплечье;	гипсовой лонгетой или шиной под углом 80- 90°в положении между пронацией и супинацией;
Ампутация предплечья в верхней трети
1.Выкроить лоскуты кожи четырехугольной формы с закругленными углами (передний лоскут равен 1/2 диаметра конечности на уровне ампутации);	от уровня предполагаемого распила по краю лучевой кости, далее поперечно спереди до локтевой борозды, далее проксимально до уровня предполагаемого распила;
2.Выкроить задний лоскут кожи, отслоить кожу от собственной фасции;	идентичной формы и размеров;
3.Провести остроконечный нож через основание намеченных лоскутов впереди костей предплечья, выкроить фасциально -мышечный лоскут;	плоскость ножа вводить параллельно костям, нож выводить на поверхность пилящими движениями; по возможности, сохранить точки прикрепления двуглавой мышцы плеча к костям;
4.Рассечь скальпелем m.flexor carpi ulnaris, отсепаровать от локтевой кости и перевести на заднюю поверхность предплечья;	по краю заднего разреза; перемещение сухожилия связано со значительным преобладанием мышечной массы переднего лоскута;
5.Сформировать задний фасциально -мышечный лоскут, отделить мышцы от костей;	согнуть предплечье под углом 90°и рассечь мышцы на уровне разреза кожи;
6.Отвести кожно -мышечные лоскуты вверх, рассечь мышцы до кости и надкостницу;	подготовить место для пилы;
7.Перепилить кости предплечья и сформировать овальные концы щипцами Liston`a;	локтевую кость -первой, лучевую -второй; локтевую кость на 0,5 см выше лучевой;
8.Перевязать сосуды;	лучевая, локтевая, межкостная артерии пересекаются на 1 - 2 см выше опила костей;
9.Обработать нервные стволы;	срединный, локтевой, лучевой и кожный нервы предплечья на 4 - 5 см выше опила костей;
10.Сшить мышцы -антагонисты над опилами костей;	мышцы переднего и заднего лоскутов;
11.Наложить швы на кожу; дренировать подкожно -жировую клетчатку;
Экзартикуляция в лучезапястном суставе
Круговой способ с манжетой по Sabatier	способ Сабатье; культя хорошо протезируется, нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав;
	оставление эпифизов лучевой и локтевой костей сохраняет предплечью супинационные и пронационные движения
1.Определить линию сустава;	от середины линии между вершинами шиловидных отростков вверх перпендикулярно 1 см высотой построить дугу через эту высоту;
2.Выкроить элипсовидный круговой кожно -фасциальный лоскут и отсепаровать вверх в виде манжеты;	отступить от линии сустава вниз на длину лоскута (1/6 окружности сустава + 1 см на сократимость кожи радиального края);
3.Пронировать кисть, обнажив ее тыльную поверхность, согнуть в ладонную сторону;
4.Рассечь сухожилия разгибателей и напряженную суставную капсулу;	вскрыть сустав с тыла и радиального края;
5.Рассечь боковые связки раскрыть сустав и пересечь ладонную часть капсулы;	скальпелем со стороны полости сустава;
6.Пересечь сухожилия мышц и сосудисто -нервные пучки переднего ложа предплечья;	после легкого вытягивания за кисть;
7.Перевязать локтевую, лучевую и межкостные артерии;	при необходимости и срединную артерию (после снятия жгута);
8.Усечь локтевой, срединный нервы и поверхностную ветвь лучевого нерва;
9.Сшить сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей;	профилактика атрофии мышц;
10.Наложить узловые швы на кожу, повязку;
11.Иммобилизовать конечность в локтевом суставе;	в положении между пронацией и супинацией под углом 80- 90 °;
Ампутация плеча в нижней или средней трети
1. Обезболивание -наркоз;
2.Выкроить два кожно -фасциальных лоскута, отсепаровать их вверх;	передний длинный, задний короткий;
3.Рассечь мышцы, подтянуть их вверх;	ампутационным ножом циркулярно; двуглавую мышцу рассечь дистальнее; при отведении мышц пользоваться ретрактором;
4.Перепилить кость;	листовой пилой;
5.Обработать сосуды и нервы;	прошить и перевязать плечевую и глубокую артерии плеча; усечь мышечные и кожные нервы;
6.Сшить края собственной фасции;	кетгут;
7.Наложить швы на кожу, повязку;	отдельные шелковые швы;
8.Иммобилизовать плечо;
Ампутация плеча в верхней трети по Faraboeuf`y	способ Фарабефа
1.Рассечь мягкие ткани вдоль дельтовидно -грудной борозды;	до нижнего края большой грудной мышцы, последнюю отсечь от плечевой кости;
2.Вскрыть футляр клювовидно -плечевой мышцы, обнажить и перевязать плечевые сосуды;	накладывать прошивные лигатуры;
3.Выкроить два кожно -мышечных лоскута на плече: а)на передне -наружной поверхности (длинный); б) на задне -внутренней поверхности (короткий);	по возможности сохранять место прикрепления дельтовидной мышцы; лоскуты отсепаровать вверх;
4.Отсечь от кости широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу лопатки;
5.Рассечь циркулярно надкостницу и сдвинуть ее проксимально;	на 3 - 4 мм выше уровня отпила кости;
6.Перепилить кость;
7.Усечь все нервы плечевого сплетения;	сохранить подмышечный нерв;
8.Закрыть опил кости;	преимущественно дельтовидной мышцей;
9.Наложить кожно -фасциальные швы, повязку;	отдельные, шелковые;
10.Иммобилизовать плечо;	в положении отведения на 60- 70°и сгибания на 30°;
Кинематизация культи предплечья по Kruckenberg` y- Альбрехту	способ Крукенберга - Альбрехта; цель -расщепить лучевую и локтевую кости, сохранив точки прикрепления к ним мышц, и создать из них клешни (восстановить хватательную функцию руки);
1.Показания -отсутствие кисти;
2.Иссечь рубец на культе;
3.Рассечь мягкие ткани до мышц по передней и задней поверхностям предплечья;	на 6 см ниже локтевой складки от медиального надмыщелка плеча до середины конца культи (спереди), продолжить разрез до локтевого отростка (сзади);
4.Разделить мышцы на лучевую и локтевую группы спереди и сзади;	использовать для функции будущей клешни; поверхностный сгибатель пальцев использовать в обеих мышечных группах;
5.Иссечь короткий разгибатель кисти и первого пальца (сзади), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца (спереди);	сохранить круглый пронатор; рассечь межкостную перепонку;
6.Обработать сосуды и нервы;
7.Сшить сухожилия -антагонисты друг с другом;	поместить их в подготовленные желобы на концах лучевой и локтевой костей;
8.Обшить каждую костно -мышечную группу кожей предплечья;	при нехватке кожи использовать аутопересадку с живота или груди;

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите основные принципы ампутаций верхней конечности.

2. Особенности формирования кожного лоскута при экзартикуляции II

пальца.

3. Особенности формирования кожного лоскута при экзартикуляции V

пальца.

4. С какой целью применяется операция фалангизации I пястной кости?

5. С какой целью применяется операция кинематизации культи

предплечья?

6. Каким образом предупредить кровотечение при ампутации плеча в

верхней трети?

7. Какие сосуды необходимо перевязать при ампутации предплечья в

средней трети?

8. Какие сосуды необходимо перевязать при ампутации плеча в верхней

трети, в нижней трети?

9. Какие нервные стволы необходимо усекать при ампутации предплечья в

средней трети?

10. Какие нервные стволы необходимо усекать при ампутации плеча в

средней, верхней трети?

11. Перечислите методы ампутации в зависимости от вида ткани, которой

закрывается опил кости.

12. Перечилите виды усечения конечности.

13. Какие виды ампутаций различают в зависимости от формы

хирургического разреза?

14. На кaком уровне перевязывают крупные сосуды при ампутации

конечности?

15. Укажите, чему должна быть равна (в сумме) длина переднего и

заднего лоскутов при ампутации конечности?

16. Дайте определение операции -экзартикуляции конечности.

17. Дайте определение операции -ампутации конечности.

18. Назовите три основных метода обработки надкостницы при ампутации.

19. На каком уровне ампутации пересекают нервные стволы?

20. Какие два осложнения удается избежать при перепиливании кости на

одном уровне с надкостницей?

21. Перечислите моменты операции в ходе обработки культи при

ампутации конечности.

22. Перечислите последовательно выполняемые приемы операции -ампутации.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1: В хирургическое отделение поступил пострадавший с повреждением стопы. При осмотре раны и рентгенографии стопы выявлено: отсутствие кожи на тыльной, подошвенной поверхностях стопы, переломы костей пальцев и костей плюсны в дистальном отделе. Дайте обоснование предполагаемой операции. Назовите этапы данной операции.

ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "туберкулезное поражение голеностопного сустава". На рентгенограмме -полностью разрушены суставные поверхности костей сустава. Решено выполнить костно -пластическую операцию по Пирогову. Назовите этапы этой операции. Какие сосуды и нервы необходимо обработать в данном случае? Почему эта операция называется костно -пластической?

ЗАДАЧА № 3: При стационарном лечении после длительной консервативной терапии по поводу облитерирующего эндартериита нижних конечностей у больного наступила гангрена стопы и нижней трети голени. Решено выполнить лоскутную ампутацию голени в верхней трети. Назовите основные этапы операции, правила выкраивания кожного лоскута. Какие сосудисто -нервные пучки необходимо обработать в данном случае?

ЗАДАЧА № 4: В военный госпиталь поступил пострадавший на третьи сутки после ранения. Обширная рана захватывает область голени и коленного сустава. Имеются признаки газовой гангрены. Решено выполнить трехмоментную ампутацию бедра по Пирогову в средней трети. Назовите этапы операции, сосудисто -нервные пучки, подлежащие обработке.

ЗАДАЧА № 5: В травматологическое отделение поступил пострадавший с ранением коленного сустава, обширным повреждением мягких тканей и костей голени. Решено выполнить костно -пластическую ампутацию бедра по Гритти - Шимановскому. Назовите этапы этой операции, правила обработки нерва. Почему операция называется костно -пластической? В чем заключается операция в модификации Альбрехта?

ЗАДАЧА № 6: В травматологическое отделение поступил пострадавший с переломом ключицы и обширной гематомой в области перелома. Укажите направление смещения отломков ключицы. Какой сосуд поврежден при данной патологии и его проекционная линия?

ЗАДАЧА № 7: В поликлинику поступил больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе -перелом шейки плечевой кости. Укажите возможные причины данного состояния, дайте топографо -анатомическое обоснование данной патологии.

ЗАДАЧА № 8:В травмпункт доставлен пострадавший с переломом шейки плечевой кости. Как будут располагаться центральный и периферический отломки кости в результате сокращения прикрепляющихся к ней мышц? Какой нерв может ущемиться между отломками?

ЗАДАЧА № 9: В гнойное отделение хирургической клиники был доставлен больной с флегмоной подмышечной области (осложнение гидроаденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков. Назовите разрезы для вскрытия флегмоны подмышечной ямки.

ЗАДАЧА № 10: В хирургическое отделение доставлен пострадавший со сквозным ранением. Рана располагается спереди назад в грудном треугольнике. В области раны обширная гематома. Верхняя конечность весит "как плеть". Какие топографо -анатомические образования повреждены?

ЗАДАЧА № 11: У больного тромбоз подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии. Укажите коллатеральные сосуды, по которым в данной ситуации должно осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

ЗАДАЧА № 12: В хирургическое отделение поступил пострадавший с ножевым ранением подмышечной области. Пальпаторно определяется обширная гематома. Какие вы знаете оперативные доступы к подмышечной артерии? Укажите нервы, находящиеся вокруг артерии в подгрудном треугольнике.

ЗАДАЧА № 13: У больного тромбоз плечевой артерии на уровне средней трети плеча. Укажите коллатерали, по которым будет осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

ЗАДАЧА № 14: Во время операции плечо больного длительное время опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде у больного появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Укажите причину данного осложнения.

ЗАДАЧА № 15: В травматологическое отделение поступило двое пострадавших с диагнозом:"перелом плеча в средней трети справа". Состояние одного больного беспокойное. Жалобы на сильные боли в области перелома, нарушена функция мышц разгибателей кисти и пальцев. Второй больной находится в определенной позе, спокоен. Дайте топографо -анатомическое обоснование клинической картины этих двух больных. Назовите сосудисто -нервные пучки плеча, их проекционные линии.

ЗАДАЧА № 16: В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной переднего фасциально -мышечного ложа плеча. Назовите оперативные доступы для вскрытия данной флегмоны плеча, фасциально -мышечные ложа, сосудисто -нервные пучки плеча.

ЗАДАЧА № 17: В хирургическое отделение поступил больной с обширным повреждением локтевого сустава, плеча. Рекомендовано выполнить двухлоскутную ампутацию плеча в верхней трети. Назовите основные этапы операции, правила выкраивания кожного лоскута. Какие сосуды и нервы необходимо обработать при выполнении данной операции?

ЗАДАЧА № 18: В приемный покой хирургического отделения поступил мальчик 12 лет с размозжением мягких тканей и костей пальцев и пястья кисти. После травмы прошло 4 часа. Хирург применил двухлоскутный способ выкраивания кожи в нижней трети предплечья. Сформировал культю с избытком мягких тканей, сшил мышцы -антагонисты над опилом кости с натяжением. Верна ли тактика хирурга в выборе уровня ампутации? Какие принципы ампутации у детей были предусмотрены, а какие нарушены?

ЗАДАЧА № 19: В детское травматологическое отделение поступил ребенок 7 лет с тяжелой травмой в области предплечья. Пациенту показана ампутация предплечья в нижней трети. Хирург выполнил циркулярный разрез кожи с жировой клетчаткой и по краю оттянутой кожи ("манжетки"), пересек мышцы и кости. Сформировал культю и наложил шов на нижнюю поверхность культи. Назовите ошибки в действиях оператора, почему в послеоперационном периоде сформируется " порочная " культя?

ЗАДАЧА № 20: Пострадавшему ребенку 10лет выполнена двухмоментная ампутация предплечья на границе верхней и средней трети. После рассечения мышечного массива последние были оттянуты проксимально и по краю оттянутых мышц пересечены обе кости предплечья. Мышцы -антагонисты сшиты над опилом без натяжения. В послеоперационном периоде определена слабая функциональная активность культи, недостаточное кровоснабжение и излишняя ее коничность. Какие ошибки были допущены во время операции?

ЗАДАЧА № 21: После автодорожной аварии ребенку 12 лет была произведена 3-х моментная ампутация бедра по Пирогову. На следующий день у пациента появились сильные каузальгические боли, трудно разрешаемые с помощью обезболивающих средств. Какие погрешности при формировании культи могли быть допущены? В чем состоит операция -реампутация?

ЗАДАЧА №22: У ребенка 10лет после размозжения практически всей голени и стопы при автотравме в стационаре было проведено оперативное вмешательство. На каком из предложенных ниже вариантов должны остановиться хирурги?

а)удалить стопу и голень до коленного сустава;

б) сохранить коленный сустав, оставив отрезок большеберцовой кости

длиной 3 см;

в) удалить стопу и голень, произвести экзартикуляцию в коленном

суставе;

г) удалить стопу и голень, произвести надмыщелковую ампутацию

бедра по Гритти - Шимановскому;

д) удалить стопу и голень, произвести надмыщелковую ампутацию

бедра по Альбрехту;

Какие три главных принципа ампутации у детей были положены в

основу выбранного варианта?

ЗАДАЧА № 23: В травматологическом отделении ребенку 14 лет с размозженными стопой и частью голени была произведена ампутация голени в нижней трети. Для формирования культи и избытка мягких тканей кости голени были усечены выше уровня мышц на 4 см. Через 6 месяцев после операции сформировался костный выступ, не позволяющий использовать протез. Какой принцип ампутаций у детей был нарушен? В чем заключается повторная операция в данной ситуации?

ЗАДАЧА №24: У мальчика 10лет с туберкулезным поражением голеностопного сустава рентгенологически определяется полное разрушение суставных поверхностей голеностопного сустава. Предстоит выполнить резекцию сустава без вскрытия его полости. Каких два основных принципа ампутации у детей следует иметь в виду в первую очередь?

ЗАДАЧА № 25: После ампутации голени в средней трети у ребенка 12 лет с целью увеличения площади опорности культи хирург выполнил синостоз большеберцовой и малоберцовой костей, сформировал мышечно -фасциальную подушку над опилом кости. Культя голени была закрыта кожным лоскутом с наложением шва на задне -нижней поверхности культи. Через шесть месяцев после операции обнаружилась варусная деформация культи. В чем техническая погрешность операции? Почему возникла деформация?

ЗАДАЧА № 26: После осмотра травмированной стопы у ребенка 10лет решено было выполнить ампутацию стопы по Шарпу. На операции обнаружено, что плюсневые кости практически все размозжены. Сохранены лишь части их проксимальных головок. Хирург выполнил экзартикуляцию стопы по Лисфранку, удалив остатки суставных хрящей плюсневых костей. Культя стопы сформирована за счет длинного подошвенного лоскута. Какие ошибки определяются в действиях хирурга? Назовите два осложнения, которые, вероятно, возникнут в детском возрасте, если не учитывать эти ошибки?

ЗАДАЧА № 27: При выполнении костно -пластической ампутации голени по Пирогову у мальчика 14 лет хирург решил снизить уровень ампутации и выполнил вычленение в голеностопном суставе с последующей резекцией лодыжек. Верны ли действия оператора с позиции основных принципов ампутации у детей? Обоснуйте правильность или ошибочность действий.

ЗАДАЧА №28: При выполнении фасциопластической ампутации голени в средней трети у мальчика 7 лет был обнаружен многооскольчатый перелом малоберцовой кости. Последняя была полностью удалена. Мышечная подушка была сформирована за счет трехглавой мышцы голени. Фасциальная пластинка выкроена за счет переднего листка собственной фасции голени. Шов кожи наложен на задне-нижнюю поверхность культи. В отдаленном послеоперационном периоде выявлена деформация большеберцовой кости и рекурвация в коленном суставе. Какие ошибки были допущены во время операции?

ЗАДАЧА № 29: Во время ампутации бедра в средней трети по Пирогову у мальчика 15 лет хирург использовал удаленный дистальный эпифиз бедренной кости, выполнив аутопластику диафиза бедра. Костный трансплантат был насажен на диафиз бедренной кости и фиксирован спицами. Мышечная подушка сформирована за счет мышц -антагонистов, сшитых с натяжением над опилом кости. Кожный шов сформирован на задне-нижней поверхности культи. Верны ли действия хирурга? Какую цель преследовал хирург, фиксируя к опилу диафиза бедренной кости удаленный его эпифиз?

ЗАДАЧА № 30: У мальчика 15 лет после открытого оскольчатого перелома голени в средней трети с обширным размозжением мягких тканей выполнена ампутация голени на границе верхней и средней трети. В послеоперационном периоде выявлено инфицирование тканей с признаками быстро распространяющейся газовой гангрены культи. Хирург произвел реампутацию в верхней трети голени по типу первичной хирургической обработки раны. Правильны ли действия хирурга. Какой принцип ампутации может не соблюдаться в данной ситуации?

ЗАДАЧА № 31: В хирургическое отделение поступил мальчик 10лет через час после железнодорожной травмы с практически полным отрывом голени на уровне нижней трети длины. При осмотре ампутированная часть конечности связана с культей только кожно -фасциальным лоскутом. Хирург выполнил ампутацию голени на уровне травмы по типу первичной хирургической обработки. Для закрытия дефекта кожи при формировании культи использован кожно -фасциальный лоскут, подлежащий удалению с ампутированной конечностью. Перечислите пять принципов ампутации, которые положены в основу этой операции?

ЗАДАЧА № 32: У мальчика 12 лет после автодорожной травмы произошло размозжение левой стопы. При осмотре обнаружена полная гибель мягких тканей фаланг пальцев и метафизарной области. Во время операции в случае выполнения операции по Лисфранку закрыть культю подошвенным лоскутом будет невозможно из-за недостаточности его длины. В случае выполнения ампутации выше сустава Лисфранка даже на 1 - 2 см длина кожного лоскута будет достаточной, но произойдет нарушение пяти принципов ампутации. Перечислите пять принципов ампутации, которые будут нарушены в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 33: После вычленения голени в коленном суставе у ребенка 9 лет был применен двухлоскутный способ выкраивания кожи. Способ закрытия опила кости -кожно-фасциально-сухожильный. Крупные сосуды были отсечены на 2 см выше уровня ампутации, а нервные стволы на 4 - 5 см. Задним кожно-фасциальным лоскутом закрыта культя с формированием шва на передне-нижней поверхности. В отдаленном послеоперационном периоде обнаружено изъязвление кожи культи и невозможность ношения протеза. Назовите погрешность в выполнении ампутации. Какой принцип ампутации был нарушен?

ЗАДАЧА № 34:У девочки 7 лет в результате развития синдрома длительного раздавливания и явной нежизнеспособности пальцев кисти выполнены экзартикуляции 1, 2 и 3 пальцев левой кисти. В области возвышения первого пальца ладони и тыла кисти отсутствовала кожа и имелся некроз длинных сгибателя и разгибателя первого пальца. Решено в любом случае сохранить здоровые ткани тенара, удалить некротические, выполнить пластику за счет кожи передней брюшной стенки. Какие три принципа ампутации на верхней конечности врач ставил целью обязательно соблюсти в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 35: В детское травматологическое отделение поступил мальчик 14 лет после автодорожной аварии с тяжелой травмой правой нижней конечности, При осмотре и рентгенографии выявлено обширное открытое раздробление большеберцовой кости в сочетании с удовлетворительным состоянием мягких тканей (нервов, сосудов, мышечного массива). Предложите объём оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА №36: В детское травматологическое отделение поступил мальчик 13 лет после автопроисшествия. При осмотре выявлен многоскольчатый открытый перелом бедра с размозжением мягких тканей (мышечного массива. сосудов и нервов) около 2\3 диаметра конечности. Предложите объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 37: Какова должна быть длина переднего лоскута кожи при ампутации голени в средней трети у мальчика 15 лет, если длина окружности на уровне ампутации составила 27 см? Какой принцип ампутации и какие правила выкраивания кожного лоскута необходимо учитывать в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 38: При выполнении двухмоментной ампутации бедра в средней трети у мальчика 10лет был применен двухлоскутный способ выкраивания кожи (2\3 длины переднего и 1\3 заднего с учетом сократимости кожи).После пересечения мышц по краю оттянутой кожи, хирург циркулярно рассек и удалил надкостницу бедренной кости, отсепарировав ее на 3 см проксимально, пересек кость дуговой пилой. Для укрытия культи был использован фасцио -миопластический способ. В ближайшем послеоперационном периоде обнаружен остеомиелит культи. Какая техническая интраоперационная погрешность была допущена? Укажите грамотные действия, предупреждающие это осложнение.

ЗАДАЧА №39: Первому пострадавшему показана ампутация предплечья в нижней трети, второму -на границе верхней и средней трети. Где необходимо применить двухлоскутный способ ампутации и учесть в первую очередь принцип протезирования, а где использовать манжеточный способ и учесть в первую очередь принцип экономности?

ЗАДАЧА №40: В травматологическое отделение через 4 часа после травмы поступил пострадавший 14 лет с размозжением всех фаланг пальцев и пястных костей кисти. Определите уровень ампутации и способ выкраивания кожного лоскута.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

ЗАДАЧА № 1: Операция -ампутация по Шарпу. Ампутация стопы на уровне костей плюсны с сохранением мест фиксации сухожилий мышц

(передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц). Рана лечится открытым способом с последующей кожной пластикой. Этапы операции при сохранении кожи: разрез и выкраивание тыльного лоскута и очерчивание подошвенного лоскута; перепиливание плюсневых костей; формирование подошвенного лоскута; обработка сосудов, нервов; сшивание раны.

ЗАДАЧА № 2: Костнопластическая потому, что опил большеберцовой кости закрывается опилом пяточной кости. Этапы: 1.разрез от нижнего края медиальной лодыжки до нижнего края латеральной лодыжки по тыльной поверхности, затем от конца первого разреза через подошвенную поверхность до медиальной лодыжки; 2.вскрытие голеностопного сустава; 3.перепиливание пяточной кости по линии стремяобразного разреза; 4.перепиливание дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей на уровне основания лодыжек; 5.перевязка сосудов и обработка нервов (большеберцовые артерия и вена, медиально бо< ⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒ Поделиться: Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...