Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ АМПУТАЦИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ





 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕЧАНИЯ
1. Определение “ ампутация ” -усечение конечности на протяжении кости с целью удаления ее нежизнеспособной части;  
Экзартикуляция -усечение конечности по линии сустава;  
2. Абсолютные показания : а )травматический отрыв конечности;   возможна реплантация при условии : 1. близости хирургической больницы от места травмы; 2. наличия льда для охлаждения конечности; 3. наличия опыта микрохирургии у врача;
б ) открытые множественные переломы костей с повреждением 2/3 диаметра мягких тканей, сосудов и нервов;  
в ) гангрена конечности различной этиологии;  
г ) наличие тяжелой инфекции (анаэробная, сепсис);  
д ) злокачественные опухоли;  
3. Относительные показания :  
а )хронический распространенный туберкулез костей и суставов; у лиц пожилого и старческого возраста;
б ) нейротрофические язвы и раны, не поддающиеся хирургической и терапевтической коррекции;  
в ) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов;  
г ) врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию;  
д ) длительно существующие язвы с наклонностью к малигнизации;  
е ) тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей , не подлежащие хирургическому лечению; при функционально непригодной конечности;
ж ) большие дефекты костей, при которых невозможны протезирование аппаратом и фиксация;  
4. Сроки исполнения ампутации : (Бурденко)  
а ) первичная (экстренная); выполняется по типу первичной хирургической обработки ран в ближайшие 6 - 7 часов;
б ) вторичная (срочная); выполняется при развитии признаков инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция, сепсис, тромбозы, эрозивные кровотечения) через несколько дней;
в ) поздняя (плановая); выполняется по относительным показаниям, при порочной культе, каузальгиях, концевых остеомиелитах через месяцы, годы
г ) реампутация (повторная); в результате пороков культи по вине хирурга, а затем протезиста ( 36,4%), в результате болезни культи (35,9%);

 



5. Завершенность ампутаций :    
а )предварительные; наложение отсроченных швов при невозможности наложить первичный шов (ампутация в условиях инфицирования). Это удлиняет сроки лечения, но функциональные результаты лучше;  
б ) окончательные; глухой шов на кожу;  
6. Выбор уровня ампутации :   слишком длинные культи не пригодны, так как невозможно полноценно закрыть культю; слишком короткие культи не пригодны, т.к. не позволяют одеть гильзу протеза (менее 4 см); хорошие зоны ампутации находятся между верхней и нижней третью диафиза кости;  
а )экзартикуляция в плечевом суставе;    
б ) надлоктевые ампутации плеча;    
в ) экзартикуляция в локтевом суставе;    
г ) подлоктевые ампутации предплечья;    
д ) экзартикуляции в лучезапястном суставе;    
е ) экзартикуляции фаланг пальцев;    
ж ) ампутации фаланг пальцев;    
7. Форма рассечения мягких тканей    
Круговая (циркулярная) :    
а )гильотинная; отсечение всех тканей конечности на одном уровне;  
б ) одномоментная; отсечение всех тканей конечности по краю сократившейся или оттянутой кожи;  
в ) двухмоментная; первый момент - рассечение кожи с подкожной клетчаткой; второй момент - рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи  
г ) трехмоментная; первый момент -рассечение кожи с подкожной клетчаткой; второй момент -рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи; третий момент -повторное рассечение конуса мышц (в том числе глубоких) до кости по краю оттянутых мышц; Гильотинный и одномоментный способы рассечения тканей создают 100% порочную коническую культю (бедро)  
Лоскутная   выполняется при ампутации бедра, плеча, голени, предплечья, кисти , стопы;  
а ) однолоскутная;    
б ) двухлоскутная;    
Элипсовидная (овальная)   выполняется при вычленении конечности по суставу;  
8. Способы закрытия культи :    
а ) кожный; выполняется на фалангах пальцев;  
б ) кожно -фасциальный (фасциопластический); опил кости отделен от кожи фасцией, рубец подвижен с хорошей функцией;  
в ) кожно -фасциально -мышечный (миопластический); важен при ампутации голени и бедра;  
г ) кожно-фасциально-сухожильный (тендопластический); важен при ампутации голени, экзартикуляции стопы в голеностоп -ном суставе, экзартикуляции в коленном суставе, надмыщелковой ампутации бедра;    
д ) костно-пластический;    
9. Последовательность приемов при ампутациях и экзартикуляциях :    
а )рассечение кожи с подкожно -жировой клетчаткой и собственной фасцией; длина лоскутов в сумме должна составлять диаметр конечности на уровне ампутации + 1/ 6 диаметра в расчете на сократимость кожи S = 2pR ® R = S/6 ® D = S/3 S -длина окружности R -радиус окружности D -диаметр окружности p-постоянная величина ( 3,14 ® ~ 3 )  
б ) рассечение мышц; выполняется методом плавного проведения ножа без излишнего давления; сшивание мышц сухожилий над опилом кости обязательно с хорошим натяжением. Это улучшает микроциркуляцию и трофику культи;  
в ) обработка надкостницы :    
1.апериостальная рассечение и дистальное сдвигание надкостницы на необходимом протяжении;  
2.субпериостальная рассечение надкостницы, проксимальное сдвигание и возврат после пересечения кости; применяют у детей;  
3.субпериостальная с инвагинацией надкостницы в костномозговой канал; применяют у детей;  
г ) пересечение или вычленение кости; используются листовые или дуговые пилы; срез кости обрабатывается рашпилем;
д ) перевязка кровеносных сосудов; наложение прошивных кетгутовых лигатур на 1,5 -2 см проксимальнее уровня ампутации;  
е ) обработка крупных нервных стволов; нервы пересекаются бритвой одним движением на 5 - 6 см проксимальнее уровня ампутации без попыток вытяжения из собственных влагалищ;  
ж ) формирование культи конечности сшивание мышц -антагонистов над опилом кости, наложение кожно -фасциальных швов, в углы раны -дренажи на 24 - 48 часов;  
з ) придание физиологического положения конечности нижняя конечность -легкое отведение; плечо -отведение под углом 40°; предплечье -отведение под углом 150- 160°и сгибание в локтевом суставе;  
10. Современные принципы ампутаций :    
а )соблюдать максимальную экономию и сохранять каждый миллиметр длины культи на верхней конечности и каждый сантиметр на нижней; чем длиннее оставлен рычаг, тем проще протезирование и богаче функция культи; при газовой гангрене, гангрене по поводу облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета экономия не оправдана;  
б ) экстренные ампутации производить по типу первичной хирургической обработки ран;    
в ) для закрытия культи конечности использовать сохранившиеся участки кожи; использовать даже те участки кожи, которые должны подлежать удалению при ампутации;  
г ) для сохранения длины культи последнюю можно оставить открытой; впоследствии произвести кожную пластику;  
д ) удалять только нежизнеспособные ткани;    
е ) сохранять по возможности места прикрепления сухожилий к костям; это точки опоры и движения в суставах;  
ж ) максимально сохранять рабочую поверхность культи конечности; для пальцев и кисти -ладонная, лучевая и локтевая; для предплечья -все, кроме нижней; для плеча -не имеет значения; для стопы -подошвенная; для голени и бедра -передне -нижняя;    
з ) ампутировать так, чтобы оставалась возможность для кинематизации культей;    
и ) сокращать показания к реампутации; если в области опила кости образуются остеофиты , то производить изолированное удаление их без укорочения кости; если в рубец попадает нерв (каузальгические боли), то прибегать к невролизу и усечению нерва на протяжении; если происходит излишнее разрастание кости, то ее укрывать за счет пластических операций;  
Общие принципы ампутаций у детей    
1.Необходимо создавать избыток мягких тканей -иначе неизбежно образование конической порочной культи с изъязвлением; рост костей обгоняет рост мягких тканей;  
2.Усекать парные кости на разных уровнях; усечение парных костей на одном уровне влечет образование костного выступа; малоберцовую кость на 1,5 - 2 см выше большеберцовой, локтевую на 0,5 - 1 см выше лучевой;  
3.Сшивать мышцы -антагонисты над опилом кости с хорошим натяжением; профилактика патологической культи и контрактур, полезно при формировании биоэлектрического протеза;  
4.Беречь ростковый хрящ; в противном случае обеспечена диспропорция роста костей;  
5.Ампутация в детском возрасте -это не только лишение конечности, но и перестройка всего опорно -двигательного аппарата, глубокая психическая травма;    
6.Максимально сохранять длину сегмента;    
7.Применять атипичные способы усечения конечностей (по типу первичной хирургической обработки ран); это основано на выраженных возможностях у детей к регенерации и приспособлению;  
8.При чрезмерной длине культи не допускать реампутацию с целью укорочения сегмента; чем короче культя, тем она больше отстает в росте по сравнению со здоровой конечностью;  
9.Предотвращать спаяние костей со стягивающими рубцами, расположенными вблизи суставов и зон роста; в противном случае -деформация усеченной конечности;  
10.Не допускать синостоза парных костей; неравномерность роста парных костей при их спаянии приведет к варусной деформации; использовать пластику кожей для закрытия дефектов;  
11.Прибегать к пластике кожи различными способами для закрытия культи на стопе, соблюдать строжайшую экономию лоскута; закрытие раны стопы за счет выкраивания длинного подошвенного лоскута приведет к укорочению переднего отдела стопы;  
12.Сохранять суставной хрящ плюсневых и других мелких костей стопы; даже суставную поверхность удаляемой кости; это предупредит развитие инфекции и будет способствовать продолжению роста;  
13.При коротких культях использовать либо способы удлинения их (дистракционный эпифизиолиз), либо остановить рост костей (эпифизиолиз малоберцовой кости); аппаратами компресионно -дистракционного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури и т.д.);  
14.При выполнении операции по Пирогову на стопе сохранять дистальную эпифизарную зону большеберцовой кости; это предупредит резкое отставание голени в росте; предпочтительно -вычленение в голеностопном суставе с резекцией лодыжек(сохранение опорности и булавовидности культи);  
15.Фасциопериостопластические и костно -пластические ампутации голени производить у детей более старшего возраста; это предупредит коничность и вальгусное отклонение малоберцовой кости;  
16.Не следует полностью удалять малоберцовую кость; в противном случае -рекурвация коленного сустава и деформация большеберцовой кости;  
17.Предпочитать выбор экзартикуляции в коленном суставе перед надмыщелковой ампутацией бедра; 80% длины нижней конечности формируется за счет дистального метафиза бедренной кости;  
18.Дети хорошо используют культи плеча и предплечья при самообслуживании; плечо и предплечье мало отстают в росте;  
19.Короткие культи плеча вшивать под кожу грудной стенки;    
20.Моделировать по возможности формы культи нижней конечности с целью ее утолщения; использовать ауто -, аллопластику костью (пяточный бугор, эпифизы бедренной и большеберцовой костей); булавовидность культи позволяет хорошо подбирать протез, прочно его фиксировать, увеличивать опорность культи;  
       


ЧАСТНЫЕ АМПУТАЦИИ

 

Вычленение пальцев стопы по Garangeot   метод Гаранжо
1. Показания-размозжение всех пальцев стопы, некроз после отморожения;  
2. Обезболивание: внутривенная, внутрикостная анестезия, наркоз;  
3.Рассечь кожу с подкожной клетчаткой по подошвенно -пальцевой складке; рассечь от медиального краяI пальца до латерального края V паль-ца; над каждым пальцем разрез вести дистальнее межпальцевой складки;
4.Рассечь кожу с подкожно -жировой клетчаткой вдоль медиального и латерального краев стопы; рассечь до уровня головок I и V плюсневых костей, продолжая разрезы на подошве и на тыле стопы;
5.Отслоить тыльный и подошвенный лоскуты до плюсне -фалангового сочленения;  
6.Согнуть максимально все пальцы в сторону подошвы;  
7.Вскрыть слева- направо всю линию плюсне -фаланговых суставов; вскрыть скальпелем;
8.Отсечь все пальцы одним препаратом; изогнутыми ножницами, введя их со стороны V плюсне -фалангового сустава; предварительно оттянуть Vпалец сильно кпереди; с головок плюсневых костей хрящ не иссекать;
9.Перевязать все пальцевые артерии и усечь нервы;  
10.Соединить подошвенный кожный лоскут с тыльным; узловыми шелковыми швами;

 





Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015- 2021 megalektsii.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.