| 5. Завершенность ампутаций:
|
| |
| а)предварительные;
| наложение отсроченных швов при невозможности наложить первичный шов (ампутация в условиях инфицирования). Это удлиняет сроки лечения, но функциональные результаты лучше;
| |
| б) окончательные;
| глухой шов на кожу;
| |
| 6. Выбор уровня ампутации:
|
слишком длинные культи не пригодны, так как невозможно полноценно закрыть культю;
слишком короткие культи не пригодны, т.к. не позволяют одеть гильзу протеза (менее 4 см);
хорошие зоны ампутации находятся между верхней и нижней третью диафиза кости;
| |
| а)экзартикуляция в плечевом суставе;
|
| |
| б) надлоктевые ампутации плеча;
|
| |
| в) экзартикуляция в локтевом суставе;
|
| |
| г) подлоктевые ампутации предплечья;
|
| |
| д) экзартикуляции в лучезапястном суставе;
|
| |
| е) экзартикуляции фаланг пальцев;
|
| |
| ж) ампутации фаланг пальцев;
|
| |
| 7. Форма рассечения мягких
тканей
|
| |
| Круговая (циркулярная):
|
| |
| а)гильотинная;
| отсечение всех тканей конечности на одном уровне;
| |
| б) одномоментная;
| отсечение всех тканей конечности по краю сократившейся или оттянутой кожи;
| |
| в) двухмоментная;
| первый момент - рассечение кожи с подкожной клетчаткой;
второй момент - рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи
| |
| г) трехмоментная;
| первый момент -рассечение кожи с подкожной клетчаткой;
второй момент -рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи;
третий момент -повторное рассечение конуса мышц (в том числе глубоких) до кости по краю оттянутых мышц;
Гильотинный и одномоментный способы рассечения тканей создают 100% порочную коническую культю
(бедро)
| |
| Лоскутная
|
выполняется при ампутации бедра, плеча, голени, предплечья, кисти, стопы;
| |
| а) однолоскутная;
|
| |
| б) двухлоскутная;
|
| |
| Элипсовидная (овальная)
|
выполняется при вычленении конечности по суставу;
| |
| 8. Способы закрытия культи:
|
| |
| а) кожный;
| выполняется на фалангах пальцев;
| |
| б) кожно -фасциальный
(фасциопластический);
| опил кости отделен от кожи фасцией, рубец подвижен с хорошей функцией;
| |
| в) кожно -фасциально -мышечный
(миопластический);
| важен при ампутации голени и бедра;
| |
| г) кожно-фасциально-сухожильный
(тендопластический);
| важен при ампутации голени, экзартикуляции стопы в голеностоп -ном суставе, экзартикуляции в коленном суставе, надмыщелковой ампутации бедра;
| |
| д) костно-пластический;
|
| |
| 9. Последовательность приемов при ампутациях и экзартикуляциях:
|
| |
| а)рассечение кожи с подкожно -жировой клетчаткой и собственной фасцией;
| длина лоскутов в сумме должна составлять диаметр конечности на уровне ампутации + 1/ 6 диаметра в расчете на сократимость кожи
S = 2pR ® R = S/6 ®
D = S/3
S -длина окружности
R -радиус окружности
D -диаметр окружности
p-постоянная величина
(3,14 ® ~ 3)
| |
| б) рассечение мышц;
| выполняется методом плавного проведения ножа без излишнего давления;
сшивание мышц сухожилий над опилом кости обязательно с хорошим натяжением. Это улучшает микроциркуляцию и трофику культи;
| |
| в) обработка надкостницы:
|
| |
| 1.апериостальная
| рассечение и дистальное сдвигание надкостницы на необходимом протяжении;
| |
| 2.субпериостальная
| рассечение надкостницы, проксимальное сдвигание и возврат после пересечения кости; применяют у детей;
| |
| 3.субпериостальная с инвагинацией надкостницы в костномозговой канал;
| применяют у детей;
| |
| г) пересечение или вычленение кости;
| используются листовые или дуговые пилы; срез кости обрабатывается рашпилем;
|
| д) перевязка кровеносных сосудов;
| наложение прошивных кетгутовых лигатур на 1,5 -2 см проксимальнее уровня ампутации;
| |
| е) обработка крупных нервных стволов;
| нервы пересекаются бритвой одним движением на 5 - 6 см проксимальнее уровня ампутации без попыток вытяжения из собственных влагалищ;
| |
| ж) формирование культи конечности
| сшивание мышц -антагонистов над опилом кости, наложение кожно -фасциальных швов, в углы раны -дренажи на 24 - 48 часов;
| |
| з) придание физиологического положения конечности
| нижняя конечность -легкое отведение;
плечо -отведение под углом 40°;
предплечье -отведение под углом 150- 160°и сгибание в локтевом суставе;
| |
| 10. Современные принципы
ампутаций:
|
| |
| а)соблюдать максимальную экономию и сохранять каждый миллиметр длины культи на верхней конечности и каждый сантиметр на нижней;
| чем длиннее оставлен рычаг, тем проще протезирование и богаче функция культи;
при газовой гангрене, гангрене по поводу облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета экономия не оправдана;
| |
| б) экстренные ампутации производить по типу первичной хирургической обработки ран;
|
| |
| в) для закрытия культи конечности использовать сохранившиеся участки кожи;
| использовать даже те участки кожи, которые должны подлежать удалению при ампутации;
| |
| г) для сохранения длины культи последнюю можно оставить открытой;
| впоследствии произвести кожную пластику;
| |
| д) удалять только нежизнеспособные ткани;
|
| |
| е) сохранять по возможности места прикрепления сухожилий к костям;
| это точки опоры и движения в суставах;
| |
| ж) максимально сохранять рабочую поверхность культи конечности;
| для пальцев и кисти -ладонная, лучевая и локтевая;
для предплечья -все, кроме нижней;
для плеча -не имеет значения;
для стопы -подошвенная;
для голени и бедра -передне -нижняя;
| |
| з) ампутировать так, чтобы оставалась возможность для кинематизации культей;
|
| |
| и) сокращать показания к реампутации;
| если в области опила кости образуются остеофиты, то производить изолированное удаление их без укорочения кости;
если в рубец попадает нерв
(каузальгические боли), то прибегать к невролизу и усечению нерва на протяжении;
если происходит излишнее разрастание кости, то ее укрывать за счет пластических операций;
| |
| Общие принципы ампутаций
у детей
|
| |
| 1.Необходимо создавать избыток мягких тканей -иначе неизбежно образование конической порочной культи с изъязвлением;
| рост костей обгоняет рост мягких тканей;
| |
| 2.Усекать парные кости на разных уровнях;
| усечение парных костей на одном уровне влечет образование костного выступа; малоберцовую кость на 1,5 - 2 см выше большеберцовой, локтевую на 0,5 - 1 см выше лучевой;
| |
| 3.Сшивать мышцы -антагонисты над опилом кости с хорошим натяжением;
| профилактика патологической культи и контрактур, полезно при формировании биоэлектрического протеза;
| |
| 4.Беречь ростковый хрящ;
| в противном случае обеспечена диспропорция роста костей;
| |
| 5.Ампутация в детском возрасте -это не только лишение конечности, но и перестройка всего опорно -двигательного аппарата, глубокая психическая травма;
|
| |
| 6.Максимально сохранять длину сегмента;
|
| |
| 7.Применять атипичные способы усечения конечностей (по типу первичной хирургической обработки ран);
| это основано на выраженных возможностях у детей к регенерации и приспособлению;
| |
| 8.При чрезмерной длине культи не допускать реампутацию с целью укорочения сегмента;
| чем короче культя, тем она больше отстает в росте по сравнению со здоровой конечностью;
| |
| 9.Предотвращать спаяние костей со стягивающими рубцами, расположенными вблизи суставов и зон роста;
| в противном случае -деформация усеченной конечности;
| |
| 10.Не допускать синостоза парных костей;
| неравномерность роста парных костей при их спаянии приведет к варусной деформации; использовать пластику кожей для закрытия дефектов;
| |
| 11.Прибегать к пластике кожи различными способами для закрытия культи на стопе, соблюдать строжайшую экономию лоскута;
| закрытие раны стопы за счет выкраивания длинного подошвенного лоскута приведет к укорочению переднего отдела стопы;
| |
| 12.Сохранять суставной хрящ плюсневых и других мелких костей стопы;
| даже суставную поверхность удаляемой кости; это предупредит развитие инфекции и будет способствовать продолжению роста;
| |
| 13.При коротких культях использовать либо способы удлинения их
(дистракционный эпифизиолиз), либо остановить рост костей
(эпифизиолиз малоберцовой
кости);
| аппаратами компресионно -дистракционного остеосинтеза
(Илизарова, Гудушаури и т.д.);
| |
| 14.При выполнении операции по Пирогову на стопе сохранять дистальную эпифизарную зону большеберцовой кости;
| это предупредит резкое отставание голени в росте; предпочтительно -вычленение в голеностопном суставе с резекцией лодыжек(сохранение опорности и булавовидности культи);
| |
| 15.Фасциопериостопластические и костно -пластические ампутации голени производить у детей более старшего возраста;
| это предупредит коничность и вальгусное отклонение малоберцовой кости;
| |
| 16.Не следует полностью удалять малоберцовую кость;
| в противном случае -рекурвация коленного сустава и деформация большеберцовой кости;
| |
| 17.Предпочитать выбор экзартикуляции в коленном суставе перед надмыщелковой ампутацией бедра;
| 80% длины нижней конечности формируется за счет дистального метафиза бедренной кости;
| |
| 18.Дети хорошо используют культи плеча и предплечья при самообслуживании;
| плечо и предплечье мало отстают в росте;
| |
| 19.Короткие культи плеча вшивать под кожу грудной стенки;
|
| |
| 20.Моделировать по возможности формы культи нижней конечности с целью ее утолщения;
| использовать ауто -, аллопластику костью (пяточный бугор, эпифизы бедренной и большеберцовой костей); булавовидность культи позволяет хорошо подбирать протез, прочно его фиксировать, увеличивать опорность культи;
| |
| | | | |
| Ампутация стопы по Scharp`y
|
способ Шарпа
|
| 1. Показания -размозжение фаланг пальцев и частично плюсневых костей;
|
|
| 2.Выкроить кожный лоскут из сохранившихся участков;
| провести разрезы от бугристости V до бугристости основания I плюсневых костей;
|
| 3.Обработать надкостницу;
| рассечь и сдвинуть проксимально на 1 - 2 см;
|
| 4.Перепилить плюсневые кости у основания;
|
|
| 5.Выкроить подошвенный кожный лоскут;
| с расчетом укрытия опила плюсневых костей; завести нож со стороны тыла стопы, рассечь сзади-наперед, из глубины к поверхности;
|
| 6.Обработать сосуды и нервы на тыле и на подошве стопы;
|
|
| 7.Укрыть опилы костей подошвенным лоскутом;
| узловые шелковые швы;
|
| Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе
по Lisfranc`y
| способ Лисфранка
|
| 1.Выкроить тыльный кожный лоскут и оттянуть его проксимально;
| провести разрезы от бугристости V до бугристости I плюсневых костей;
|
| 2.Согнуть максимально стопу в сторону подошвы и медиально, раскрыть с V по III плюснево -предплюсневые суставы;
| нож ввести вертикально позади бугристости V плюсневой до II плюсневой костей;
|
| 3.Раскрыть I плюсне -предплюсневый сустав;
| нож ввести вертикально позади бугристости основания I плюсневой кости;
|
| 4.Рассечь связки II плюсневой кости, раскрыть полностью сустав Лисфранка;
| нож ввести латерально от II плюсневой кости спереди à назад, затем поперечно через II плюсне -предплюсневый сустав; нож ввести медиально от II плюсневой кости спереди à назад - рассечь ключ сустава Лисфранка
|
| 5.Выкроить подошвенный кожный лоскут;
| с расчетом укрытия опила плюсневых костей завести нож со стороны тыла стопы;
|
| 6.Спилить выступающий участокI клиновидной кости;
|
|
| 7.Обработать сосуды, нервы тыла и подошвы стопы;
|
|
| 8.Соединить подошвенный кожный лоскут с тыльным;
| шелковыми узловыми швами;
|
| Костно- пластическая ампутация стопы по Пирогову
| |
| 1. Показания -раздробление всей стопы при целостности тканей пяточной области;
|
|
| 2.Рассечь мягкие ткани тыла стопы, соединив основания обеих лодыжек;
| плоскость разреза -горизонтальная;
|
| 3.Рассечь мягкие ткани подош-вы стопы, соединив основания обеих лодыжек (стремяобразно)
| плоскость разреза -вертикальная;
|
| 4.Вскрыть голеностопный сустав;
| рассечь боковые связки сустава и заднюю часть капсулы;
|
| 5.Отпилить пяточную кость и удалить стопу;
| в плоскости вертикального разреза;
|
| 6.Обработать передний и задний сосудисто -нервные пучки;
|
|
| 7.Спилить дистальные концы берцовых костей;
| предварительно оттянув мягкие ткани кверху;
|
| 8.Сопоставить опилы пяточной и берцовых костей;
| наложить три кетгутовых шва на переднюю и боковые части костей;
|
| 9.Сшить мягкие ткани;
| наложить три кетгутовых шва на сухожилия, фасции и связки;
|
| 10.Наложить швы на кожу;
| узловые шелковые швы;
|
| 11.Иммобилизовать конечность;
| задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;
|
| Костно-пластическая ампутация
по Sedillot-Gunther`y
| способ Седийо - Гюнтера модификация операции Пирогова, устраняет смещение отрезка пяточной кости тягой трицепса голени, предотвращает упор культи на ахиллово сухожилие, что может вызвать развитие тенобурсита;
|
| 1.Выполнить стремяобразный разрез мягких тканей до кости;
| от переднего края медиальной лодыжки через бугорок ладьевидной кости, далее поперечно через подошву к латеральной лодыжке
(точно по оси малоберцовой кости);
|
| 2.Выполнить второй дугообразный разрез по тыльной поверхности стопы до кости
| между обеими лодыжками;
|
| 3. Произвести сильную подошвенную флексию, рассечь суставную сумку, сухожилия, вскрыть полость сустава;
|
|
| 4.Пересечь боковые вспомога -тельные связки: медиально -дельтовидную, латерально-пяточно -малоберцовую и таранно -малоберцовую;
| конец ножа подвести под лодыжку, упереть в таранную кость, рычагообразно продвинуть вниз и латерально;
|
| 5.Вывихнуть головку таранной кости в рану, обнажить и рассечь заднюю стенку суставной сумки, обнажить верхнюю поверхность пяточной кости;
|
|
| 6.Спилить пяточную кость в косом направлении -сверху и сзади, вниз и вперед;
| удалить стопу;
|
| 7.Отсепаровать передний и задний лоскуты культи вверх, обнажить лодыжки костей голени;
|
|
| 8.Произвести распил костей голени в косом направлении сверху и сзади, вниз и вперед;
|
|
| 9.Обработать передний и задний сосудисто -нервные пучки;
|
|
| 10.Сопоставить опилы пяточной и берцовых костей;
| наложить три кетгутовых шва на переднюю и боковые части надкостницы;
|
| 11.Сшить мягкие ткани;
|
|
| 12.Наложить швы на кожу;
| одиночные узловые шелком;
|
| 13.Иммобилизовать конечность;
| задней гипсовой лонгетой с
захватом коленного сустава;
|
| Ампутация стопы
по Syme`y-Linhardt`y
| способ Сайма - Лингарда выполняется в случае полного разрушения костей стопы;
|
| 1.Выполнить два разреза до кости:
а)от наружной лодыжки
до внутренней через тыл
стопы под углом 45 ° к
горизонтальной плоскости;
б) от наружной лодыжки
вертикально вниз, далее
поперечно через подошву на
внутреннюю поверхность
симметрично до медиальной
лодыжки;
|
|
| 2.Произвести сильную подош-
венную флексию, рассечь сустав -
ную сумку, сухожилия, вскрыть полость сустава;
|
|
| 3.Пересечь боковые вспомога -
тельные связки: дельтовидную -медиально, пяточно -малоберцовую
и таранно -малоберцовую -
латерально;
| конец ножа ввести под лодыжку, упереть в таранную кость и рычагообразно продвинуть вниз и латерально;
|
| 4.Вывихнуть головку таранной кости в рану, обнажить и рассечь заднюю стенку суставной сумки, обнажить верхнюю поверхность пяточной кости;
|
|
| 5.Отделить кожу от пяточной кости, пересечь ахиллово сухожилие у пяточного бугра, отсепаровать кожу пятки
| со стороны сустава;
держаться точно у кости
(профилактика ранения задней большеберцовой артерии и истончения кожи); при поднадкостничном удалении пяточной кости можно расчитывать на частичную ее регенерацию.
|
| 6.Удалить стопу;
|
|
| 7.Отвернуть вверх и частично отделить от лодыжек края переднего лоскута и кожу пятки;
|
|
| 8.Провести круговой разрез надкостницы лодыжек, спилить часть хрящевой поверхности сустава;
|
|
| 9.Обработать сосуды и нервы переднего и заднего лоскутов;
|
|
| 10. Завернуть пяточный лоскут кожи вниз, приложить к поверхности распила костей голени;
|
|
| 11.Наложить швы на кожу; сшить передний и задний кожные лоскуты;
| сделать контрапертуру по наружному краю ахиллова сухожилия;
|
| Костно-пластическая ампутация стопы по LeFort-Esmarch`y
| способ Лефора - Эсмарха;
модификация операции Пирогова, устраняет смещение отрезка пяточной кости тягой трицепса голени, приводит к упору культи не на ахиллово сухожилие; создает большую площадь опоры;
|
| 1.Выполнить дугообразный разрез мягких тканей;
| на 2 см кпереди от латеральной и на 3 см кпереди от медиальной лодыжек по боковым поверхностям до уровня кубовидной кости, далее продолжение разреза на подошве;
|
| 2.Выполнить второй дугообразный разрез через линию сустава Шопара;
|
|
| 3.Произвести сильную подошвенную флексию, рассечь суставную сумку, сухожилия, вскрыть полость сустава;
|
|
| 4.Пересечь боковые вспомога -тельные связки: медиально-дельтовидную, латерально-пяточно -малоберцовую и таранно -малоберцовую;
| конец ножа подвести под лодыжку, упереть в таранную кость, рычагообразно продвинуть вниз и латерально;
|
| 5.Вывихнуть головку таранной кости в рану, обнажить и рассечь заднюю стенку суставной сумки, обнажить верхнюю поверхность пяточной кости;
|
|
| 6.Спилить пяточную кость в горизонтальном направлении, удалить голень;
| выше прикрепления ахиллова сухожилия до соединения с кубовидной костью;
|
| 7.Отсепаровать передний и задний лоскуты культи вверх, обнажить лодыжки костей голени;
|
|
| 8.Спилить дистальные концы берцовых костей;
| над суставной поверхностью;
|
| 9.Обработать сосуды и нервы переднего и заднего лоскутов мягких тканей;
| зафиксировать к надкостнице тремя кетгутовыми швами;
|
| 10.Сопоставить опилы пяточной и берцовых костей;
|
|
| 11.Сшить мягкие ткани лоскутов;
|
|
| 12.Наложить швы на кожу;
| узловые шелком;
|
| 13.Иммобилизовать конечность;
| задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;
|
| Ампутация голени на протяжении
|
|
| 1.Наложить жгут на среднюю треть бедра;
|
|
| 2.Сформировать два кожно -фасциальных лоскута;
| рассечь кожу с клетчаткой и фасцией; передний лоскут - 2/3, задний- 1/3 диаметра на уровне ампутации;
|
| 3.Отделить передний лоскут от надкостницы и отвести кверху;
|
|
| 4.Выкроить лоскут из апоневроза трехглавой мышцы;
| лоскут должен быть равен диаметру голени на уровне ампутации;
|
| 5.Пересечь остальные мышцы переднего и заднего лож голени;
| на 2 - 4 см дистальнее основания кожных лоскутов;
|
| 6.Перепилить большеберцовую и малоберцовую кости, срезать передний гребень большеберцовой кости; край обработать рашпилем;
| большеберцовую кость на уровне основания кожных лоскутов;
малоберцовую -на 1,5 - 2 см выше;
|
| 7.Обработать передний, задний и латеральный сосудисто -нервные пучки;
|
|
| 8.Подшить задний апоневроти -ческий лоскут трехглавой мышцы к основанию переднего;
| с мышцами и фасцией переднего ложа;
|
| 9.Наложить передний кожно -фасциальный лоскут сверху;
|
|
| 10.Наложить швы на кожу;
| на задне -нижнюю поверхность культи голени; в рану ввести резиновые дренажи;
|
| 11.Иммобилизовать конечность
| задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;
|
| Экзартикуляция в коленном суставе по Оппелю
|
|
| 1.Выполнить Оперативный доступ по Кардену;
| дугообразный разрез кожи: латерально - по малоберцовой кости, медиально-по симметричной с ней линией; начало и окончание разреза на уровне середины надколенника; нижний край лоскута на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости; задний лоскут выкроить простым поперечным сечением;
|
| 2.Отсепаровать нижний край переднего лоскута вверх до бугристости большеберцовой кости, пересечь собственную связку надколенника;
|
|
| 3.Вскрыть нижний заворот и рассечь суставную сумку по верхнему краю большеберцовой кости;
|
|
| 4.Пересечь боковые и крестовидные связки;
|
|
| 5.Ввести нож в полость сустава и рассечь заднюю стенку капсулы;
| согнуть голень в коленном суставе;
|
| 6.Ввести нож позади большеберцовой кости и пересечь все мягкие ткани;
| по краю выполненного заднего кожного разреза;
|
| 7.Обработать подколенные артерию и вену, общий малоберцовый и большеберцовый нервы;
|
|
| 8.Сшить сухожилия сгибателей голени с собственной связкой надколенника;
| надколенник не удаляется
(при операции способомБодэна -удаляется);
|
| 9.Наложить кожный шов;
|
|
| Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра
по Gritti-Stokes-Шимановскому
|
способ Гритти-Стокса-Шимановского
|
| 1.Наложить жгут на верхнюю треть бедра;
|
|
| 2.Выкроить передний лоскут кожи области коленного сустава
по Кардену;
| начало разреза на 2 см выше латерального мыщелка и окончание -на 2 см выше медиального мыщелка бедра захватывая бугристость большеберцовой кости;
|
| 3.Отделить лоскут кверху, пересечь собственную связку надколенника;
|
сразу выше бугристости большеберцовой кости;
|
| 4.Выкроить задний кожный лоскут;
| на уровне поперечной складки подколенной области;
|
| 5.Вскрыть нижний заворот коленного сустава, отделить мягкие ткани до верхнего края большеберцовой кости;
| на уровне верхнего края большеберцовой кости, пересечь суставную капсулу;
|
| 6.Ввести нож в полость сустава, рассечь боковые и крестовидные связки;
|
|
| 7.Согнуть голень в суставе и оттянуть вниз, ввести ампутационный нож в зияющий сустав; пересечь заднюю стенку капсулы, сосуды, нервы и мышцы заднего лоскута;
|
одним движением;
вывести нож по краю заднего кожного разреза, удалить голень;
|
| 8.Отвести надколенник в вертикальной плоскости и спилить его суставную поверхность во фронтальной плоскости
| использовать листовую пилу;
|
| 9.Отвести мягкие ткани лоскутов вверх и перепилить бедренную кость на 1,5 - 2,0см выше мыщелков;
| на 3 - 4 см выше мыщелков бедра предварительно циркулярно рассечь надкостницу;
|
| 10.Произвести иссечение остатков синовиальной сумки, перевязать подколенные артерию и вену;
|
|
| 11.Усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести тщательный гемостаз;
|
|
| 12.Совместить надколенник с опилом бедренной кости;
| сопоставить края надкостницы тремя кетгутовыми швами;
|
| 13.Сшить мышцы заднего ложа бедра с собственной связкой надколенника;
|
|
| 14.Наложить швы на кожу;
| кожа, покрывающая коленную чашечку под влиянием длительной травматизации,часто изъязвляется;
|
| Костно- пластическая надмыщелковая ампутация бедра
по Gritti- Альбрехту
| способ Гритти - Альбрехта;
модификация операции Gritti-Stokes-Шимановского предупреждает смещение надколенника с поверхности распила бедренной кости;
|
| 1.Выкроить передний лоскут кожи в области коленного сустава
по Кардену;
| начинать на 2 см выше латерального мыщелка бедра с захватом бугристости большеберцо -вой кости;
|
| 2.Отделить лоскут кверху, пересечь собственную связку надколенника;
| пересекать сразу выше бугристости большеберцовой кости;
|
| 3.Выкроить задний кожный лоскут;
| на уровне поперечной складки подколенной области;
|
| 4.Вскрыть нижний заворот коленного сустава, отделить мягкие ткани до верхнего края большеберцовой кости;
| на уровне края большеберцовой кости пересечь суставную капсулу;
|
| 5.Ввести нож в полость сустава, рассечь боковые и крестообразные связки;
|
|
| 6.Ввести ампутационный нож в полость сустава и пересечь заднюю стенку капсулы, сосуды нервы и мышцы заднего лоскута;
| одним движением;
вывести нож по краю заднего кожного разреза, удалить голень;
|
| 7.Установить надколенник вертикально, спилить его суставную поверхность с четырех сторон;
| сформировать четырехгранный штифт величиной 1 - 1,5 см;
использовать листовую пилу;
|
| 8.Оттянуть мягкие ткани лоскутов вверх и перепилить бедренную кость на 1,5 - 2,0см выше мыщелков;
|
предварительно циркулярно рассечь надкостницу;
|
| 9.Произвести иссечение остатков синовиальной сумки, перевязать подколенные артерию и вену;
|
|
| 10.Усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;
|
|
| 11.Ввести костный штифт надколенника в отверстие костно -мозгового канала бедренной кости;
| вбить штифт в костномозговой канал через кожу лоскута деревянным молотком; произвести фиксацию к надкостнице кетгутовыми швами;
|
| 12.Сшить мышцы заднего ложа бедра с собственной связкой надколенника;
|
|
| 13.Наложить швы на кожу;
|
|
| Надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра по Kallender`у
| способ Каллендера
|
| 1.Наложить жгут на верхнюю треть бедра;
|
|
| 2.Выкроить передний лоскут кожи в области коленного сустава
по Кардену;
| начинать на 2 см выше латерального мыщелка бедра дугообразно вниз и медиально симметрично латеральной линии с захватом бугристости большеберцовой кости;
|
| 3.Выкроить задний лоскут кожи;
| простым поперечным сечением на уровне поперечной складки подколенной области;
|
| 4.Пересечь собственную связку надколенника, вскрыть нижний заворот коленного сустава, отделить мягкие ткани до верхнего края большеберцовой кости;
| пересечь суставную капсулу на уровне верхнего края большеберцовой кости;
|
| 5.Ввести нож в полость сустава и рассечь боковые и крестовидные связки;
|
|
| 6.Ввести ампутационный нож в зияющий сустав и пересечь заднюю стенку капсулы, сосуды, нервы и мышцы заднего лоскута;
| согнуть голень в суставе и оттянуть вниз;
пересекать одним движением, вывести нож по краю заднего кожного разреза, удалить голень;
|
| 7.Оттянуть передний лоскут вверх и вылущить надколенник;
|
|
| 8.Оттянуть мягкие ткани заднего лоскута вверх и перепилить бедренную кость на 1.5 - 2.0см выше мыщелков;
| предварительно циркулярно рассечь надкостницу;
|
| 9.Произвести иссечение остатков синовиальной сумки, перевязать подколенные артерию и вену;
| прошивные кетгутовые лигатуры;
|
| 10.Усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;
|
|
| 11.Закрыть опил кости сухожильно -апоневротическим лоскутом;
| передний лоскут сшить с надкостницей и сухожилиями заднего мышечного лоскута бедра;
|
| 12.Наложить швы на кожу, ввести резиновые дренажи;
|
на 48 часов;
|
| Надмыщелковая костно-пластическая ампутация
по Сабанееву-Делицину
| выполняется в случае сохраненного передне -верхнего сухожильно -костного сегмента голени; операция устраняет недостатки операции Гритти - Шимановского, формирует хорошую опорность культи;
|
| 1.Выполнить Оперативный доступ по Кардену;
| дугообразный разрез кожи латерально по малоберцовой кости, медиально -по симметричной с ней линии; начало и окончание разреза на уровне середины надколенника; нижний край лоскута -на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости; задний лоскут выкроить простым поперечным сечением;
|
| 2.Рассечь до кости мышцы передней и латеральной поверхности голени и отделить вверх нижний край переднего кожного лоскута;
| передняя большеберцоваямышца, общий длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы;
|
| 3.Запилить большеберцовую кость в поперечном направлении до середины толщины кости;
| на уровне нижнего края предполагаемого костного лоскута;
листовой пилой
|
| 4.Установить листовую пилу на 3 - 4 см дистальнее под углом 45° к плоскости первого запила;
| удалить из кости небольшой костный клин;
|
| 5.Рассечь надкостницу у боковых краев разреза, ввести в клиновидный дефект кости дуговую пилу и выпилить костную пластинку 1.0- 1.5 см толщиной;
| до коленного сустава;
удалить мениски;
|
| 6.Отсепаровать передний кожно -костный лоскут вверх, пересечь боковые связки, широко открыть сустав;
|
|
| 7.Рассечь крестовидные связки и заднюю стенку суставной сумки, одним движением пересечь мягкие ткани заднего лоскута;
| удалить голень;
|
| 8.Обнажить мыщелки бедра и спилить на уровне наибольшей ширины;
|
|
| 9.Перевязать подколенные артерию и вену, усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;
| прошивные кетгутовые лигатуры;
|
| 10.Приложить костный лоскут голени к опилу мыщелков бедренной кости;
|
|
| 11.Собственную связку надколенника сшить с сухожилиями заднего мышечного лоскута;
|
|
| 12.Наложить швы на кожу, ввести резиновые дренажи;
|
на 48 часов;
|
| Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра
по Абражанову
|
выполняется при сохранности задне -верхнего мышечно -костного сегмента голени; операция устраняет недостатки операции Гритти - Шимановского -формирует хорошую опорность культи;
|
| 1.Выполнить дугообразный разрез кожи;
| от латерального мыщелка бедра вниз вдоль малоберцовой кости
на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости, по |
