 |
Тема № 2. ММД. Распространённость,
|
|
|
|
ДИНАМИКА И ПРОГНОЗ.
ПЛАН:
В 1. ОСОБЕННОСТИ ММД. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В 2. ТИПИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ММД.
В 3. КЛАССИФИКАЦИИ ММД.
В 4. СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
КАК ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ ММД. ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА.
В 5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ С ПШОП И ММД
ЛИТЕРАТУРА:
1) Шарапановская Е.В. Воспитание и обучение детей с ММД и ПШОП.
– М.: ТЦ Сфера, 2005.
2) Заваденко Н.Н. Как понять ребёнка: дети с гиперактивностью и
дефицитом внимания. – М.: Школа-Пресс, 2000.
3) Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребёнок, или всё о
гиперактивных детях. – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003.
4) Лютова Е.К., Монина Г.Б. Шпаргалка для взрослых:
Психокоррекционная работа с гиперактивными, агрессивными,
тревожными и аутичными детьми. - М.: Генезис, 2000.
В 1. ОСОБЕННОСТИ ММД. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Данные исследования вызывают несомненный интерес тем, что посвящены широко распространённой и недостаточно изученной, особенно в реабилитационном аспекте, патологии у детей и подростков - минимальной мозговой дисфункции (ММД) и патологии шейного отдела позвоночника (ПШОП).
Количество детей с названными диагнозами постоянно увеличивается, что делает проблему их успешной социальной адаптации чрезвычайно актуальной. Благодаря обширным статистическим, эпидемиологическим и медицинским данным излагаемый материал приобретает особую убедительность.
МИНИМАЛЬНЫЕ МОЗГОВЫЕ ДИСФУНКЦИИ у детей в связи с их частотой распространённостью представляют значительную проблему, привлекающую к себе внимание широкого круга специалистов, в том числе медиков, психологов, педагогов, социальных работников.
|
|
|
История изучения этого заболевания имеет недлинный, но насыщенный фактами период, составляющий около 150 лет.
Впервые описал чрезвычайно подвижного ребёнка, который ни секунды не мог спокойно усидеть на стуле, немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман. Он дал ему прозвище Непоседа Фил.
Несмотря на то, что изучением невротических отклонений поведения и учебных трудностей занимались многие учёные, долгое время не существовало научного определения таких состояний. Были периоды спада и повышенного интереса к этой проблеме.
Впервые развёрнутые клинические описания этих дисфункций в литературе появились в 30 – 40-е годы нашего столетия. В этот период (в 1947 г.) педиатры попытались дать чёткое клиническое обоснование гиперподвижным детям, у которых часто возникали проблемы с учёбой. Так, было сформулировано понятие «минимальное мозговое повреждение», которым стали обозначать непрогрессирующие резидуальные (т.е. прошедшие неполностью) состояния, возникающие в результате ранних локальных поражений ЦНС при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), ЧМТ или нейроинфекций. Термин «минимальное» отражает относительно малую степень поражения ЦНС в отличие от таких состояний, как ДЦП или У/О. Особенностью клинической картины считались проявления отставания в развитии отдельных ВПФ (но не интеллекта в целом), различные поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоциональные нарушения. При этом подчёркивалось необходимость учитывать при определении мозгового поражения его локализацию, распространённость, а также стадию развития мозга ребёнка в момент его повреждения. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешённым.
До настоящего времени не было единой точки зрения в отношении названия этого заболевания. Порой авторы вкладывали в один и тот же термин самое различное содержание: «Лёгкая дисфункция мозга», «гиперкинетический хронический мозговой синдром», «лёгкое повреждение мозга», «лёгкая детская энцефалопатия», «гиперкинез», «гиперкинетические импульсивные нарушения», «ММД» и др.
|
|
|
Термин «лёгкая дисфункция мозга» (ЛДМ) был официально рекомендован к применению в 1962 г. на специальной конференции по детской неврологии в Оксфорде.
В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних ЛОКАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных ВПФ и их дисгармоничном развитии.
При этом необходимо иметь в виду то, что «ВПФ как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко стоящих друг от друга участках мозга» (А.Р.Лурия)., 1969). Это означает, что развитие ММД возможно при поражениях различных мозговых зон, поскольку ВПФ обеспечиваются совместной работой одновременно многих областей ЦНС.
При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие, праксис и др. виды ВПД. Часто ММД сопровождает патологию шейного отдела позвоночника (ПШОП). По общему ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ дети с таким диагнозом находятся на уровне НОРМЫ или, в отдельных случаях, СУБНОРМЫ, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Специфика детей с ПШОП и ММД заключается в том, что утомляемость проявляется именно в умственной деятельнсоти.
Дальнейшее всестороннее изучение ММД показало, что их сложно рассматривать в качестве единой клинической формы. Об этом свидетельствуют многообразие и неоднородность клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе их этиологии и патогенеза. В связи с эти для последнего пересмотра МКБ – 10 (1994), рекомендованной ВОЗ, были разработаны ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ для ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках минимальных мозговых дисфункций. Так, по мере научного изучения ММД всё более отчётливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы.
|
|
|
ПЕРЕЧЕНЬ СОСТОЯНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ МИНИМАЛЬНЫМИ МОЗГОВЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ (ПО КЛАССИФИКАЦИИ МКБ – 10 ВОЗ):
| РАЗДЕЛ F 8 | НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ |
| F 80 | Расстройства развития речи |
| F 81 | Расстройства развития школьных навыков: Дисграфия, Дислексия, дискалькулия. |
| F 82 | Расстройства развития двигательных функций: диспраксия. |
| РАЗДЕЛ F 9 | ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА |
| F 90 | Синдром дефицита внимания с гиперактивностью |
| F 91 | Нарушения поведения. |
Следует отметить, что в клинической практике нередко приходится наблюдать у детей СОЧЕТАНИЕ СИМПТОМОВ, которые можно отнести не к одной, а к нескольким диагностическим рубрикам для ММБ по классификации МКБ – 10. В подобных случаях для определения рациональной тактики диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомакомплекса.
Тем не менее, термин «ММД» имеет полное право на дальнейшее существование. По мнению некоторых исследователей, употребление данного термина вполне оправдано и целесообразно в случаях трудностей школьного обучения и нарушений поведения у детей при выявлении в анамнезе факторов, которые могли вызвать негрубые органические изменения со стороны ЦНС и повлечь за собой нарушения в формировании ВПФ.
ММД - наиболее лёгкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стёртую симптоматику, и проявляются в виде функциональных нарушений, нормализуемых по мере роста - созревания мозга.
При ММД отмечается общее замедление темпов роста мозга. ЭЭГ имеет характерные признаки инфантилизма, свидетельствующие о задержке электрической активности мозга. Отмечается незрелость
α – ритма,, его расчётный индекс оказывается ниже возрастной нормы. Отмечается также дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга, который осложняет процесс формирования связей между ними и установление координации в их деятельности. Наблюдается сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможения. Регуляция же этих процессов с помощью разрегулированного мозга осложнена, работоспособность мозга низкая.
|
|
|
При ММД наблюдается задержка в темпах развития отдельных функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как поведение, речь, внимание, память, восприятие и другие виды ВПД. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении.
По мнению исследователей, причины по которым, несмотря на имеющийся дефект, уровень интеллекта остаётся в пределах нормы, следующие:
1) Локализация дефекта в затылочной области менее всего влияет на общую познавательную деятельность;
2) локальная недостаточность отдельных структур сочетается с высоким уровнем развития других.
Т.Б.Глезерман считает, что поскольку для нормы характерны менее выраженные признаки, термин «дефект» следует заменить на «особенности нейропсихологической структуры». Рассматривая локальный дефект как психологический фактор, она отмечает, что у одних субъектов он приводит к невротизации, у других становится мощным стимулом для использования сохранных областей мозга.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ:
Проведённые исследования показали, что среди мальчиков частота ММД оказалась в 2.3 раза выше, а СДВГ - в 4,5 раза выше, чем среди девочек.
Преобладание ММД среди мальчиков объясняют рядом
причин:
1) Влиянием наследственных факторов;
2) Более высокой уязвимостью плода мужского пола со стороны
патологических воздействий в периоды беременности и родов;
3) относительно меньшей степенью функциональной межполушарной
асимметрии у девочек по сравнению с мальчиками, что
обуславливает большие компенсаторные возможности при поражении
систем мозга, обеспечивающих высшую психическую деятельность.
ПРИЧИНЫ ММД:
1) Ведущая роль в формировании ММД принадлежит патологии беременности и (или) родов (85 %). Наиболее высокие темпы роста и развития мозга у человека наблюдаются во второй половине беременности и продолжаются до 20-й недели после рождения, а пик этих процессов совпадает с физиологическими сроками родов. В этот период формируются специфические человеческие черты структурной организации мозга и особенно велика интенсивность структур ЦНС. Развивающийся мозг особенно чувствителен к влияниям, задерживающим рост и вызывающим нарушения нормального развития.
|
|
|
2) Влияют на формирование ММД и ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ.
3) Неблагоприятная экологическая ситуация, химическое и радиационное загрязнение.
4) Физически ослабленные, часто болеющие матери не могут родить здоровых детей. Приём лекарств во время беременности, употребление алкоголя, токсических, наркотических веществ до беременности и во время неё, пищевые отравления, инфекции, травмы, обострения хронических заболеваний, токсикозы и пр. - всё это приводит к осложнениям в состоянии здоровья ребёнка, нарушению обменных процессов, недостатку в снабжении плода кислородом.
5) Осложнения в протекании родов. Это могут быть преждевременные, затяжные или стремительные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сечении, неправильное предлежание плода, асфиксия, внутреннее мозговое кровоизлияние, смещение шейных позвонков.
Эти травмы приводят к нарушению оттока венозной крови и повышению внутричерепного давления, препятствуют достаточному снабжению кислородом головного мозга, что чрезвычайно осложняет его развитие и функционирование.
6) Нарушения в работе головного мозга также могут происходить в результате ряда заболеваний, перенесенных в РАННИЕ ГОДЫ жизни.
7) СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.
Если БИОЛОГИЧЕСКИЕ, ранние органические поражения ЦНС и генетические факторы играют важную роль в формировании ММД в 1-е годы жизни ребёнка, то в последующие годы решающее значение приобретают социально-психологические факторы. Внесемейные и особенно внутрисемейные влияния могут усилить или нивелировать отдалённые последствия существующих отклонений в работе ЦНС.
|
|
|
