 |
Решите ситуационные задачи. Проверьте правильность ответов, используя эталоны в конце методических указаний.
|
|
|
|
Задача 1. Больная В.,24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные выделения из половых путей, вызывающие сильный зуд и раздражение наружных половых органов, тяжесть внизу живота и небольшую резь при мочеиспускании.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и краснуху. Взрослой болела двусторонним воспалением легких. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, безболезненные, обильные в первые два дня. После начала половой жизни, абортов и родов характер менструальной функции не изменился. Последние менструации были в срок. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. От беременности предохраняется физиологическими методами. Мужу 25 лет, здоров. Было 3 беременности: 1-я -закончилась родами без осложнений, две последующие - искусственными абортами (последний аборт был 8 мес. назад). Послеабортные периоды протекали без осложнений. До начала заболевания бели не беспокоили. Страдает запорами.
История данного заболевания. Заболела остро - внезапно ухудшилось общее состояние, возникло чувство тяжести внизу живота и крестцовой области, из половых путей появились жидкие обильные выделения, которые вызывали резкий зуд наружных половых органов. Одновременно с этим женщина отметила рези в начале акта мочеиспускания. Применение обычных гигиенических мероприятий не дало положительного результата, в связи с чем она была вынуждена обратиться за медицинской помощью.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,2°, Зев не гиперемирован. Масса тела 70 кг, рост 168 см. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот принимает участие в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
|
|
|
ОАК: Нв-130г/л, Эр.-4,0х1012/л, Л-7,0х109/л, СОЭ-12мм/ч.
ОАМ: с/ж, уд. вес-1012, белок-0,066 г/л, Л-8-10, Эр.-0-2.
Мазок на ст. чист.-Gn(-), L сплошь, эп. плоск. 10-12, обн. Trichomonada vaginalis.
Влагалищное исследование. При осмотре наружных половых органов отмечается выраженная гиперемия больших и малых половых губ, а также входа во влагалище, при осмотре слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки - также выраженная гиперемия и отек. Имеются точечные кровоизлияния на всей поверхности слизистых оболочек и обильные беловато-зеленоватые выделения с пузырьками газа. Область наружного зева гиперемирована, губки уретры отечны. При двуручном исследовании шейка матки эластическая, цилиндрической формы. Тело матки не увеличено, в правильном положении, подвижно, безболезненно, с гладкой поверхностью, обычной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища не выбухают. Влагалищное исследование болезненно.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какое дополнительное исследование необходимо предпринять?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Каковы методы лечения и профилактики?
5. Каковы критерии излеченности при данном заболевании?
Задача 2. Больная В., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на повышение температуры до 38,4°, плохое самочувствие, боли внизу живота и поясничной области.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, свинку, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, болезненные, обильные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился, иногда бывают задержки на несколько дней. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 30 лет, здоров.
|
|
|
Было 3 беременности: 1-я-закончилась искусственным абортом по желанию женщины, 2-я - родами в срок без осложнений, 3-я - самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. В послеабортном периоде было сильное кровотечение, дважды производилось выскабливание матки, после которого длительно продолжались кровянистые выделения из половых путей, сохранялась субфебрильная температура. Был поставлен диагноз - метроэндометрит и сальпингоофорит; получила противовоспалительную терапию. Выписана на 16-й день после аборта. Бели не беспокоят, функции смежных органов не нарушены.
История данного заболевания. Считает себя больной после самопроизвольного аборта и выскабливания полости матки. Через 2 мес. после выписки из стационара у больной под влиянием переохлаждения произошло обострение воспалительного процесса придатков матки, сопровождавшееся нарушением менструальной функции.
Была госпитализирована в стационар, где ей проводили противовоспалительное лечение антибиотиками, препаратами кальция и др. После стихания воспалительного процесса менструальный цикл нормализовался самостоятельно. В течение последующих двух лет чувствовала себя удовлетворительно, однако временами беспокоили боли в области поясницы и внизу живота.
Неделю назад больная заболела гриппом с высокой температурой (до 38,6°), после чего возникли сильные боли внизу живота, иррадиирующие в ногу. На 5 дней раньше обычного началась менструация. Прием анальгетиков не уменьшил болевого синдрома. Отметила появление рези при мочеиспускании, в связи с чем больная обратилась к врачу.
Данные общего и специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Жалуется на головную боль, боли внизу живота и области поясницы. Кожа лица и зев гиперемированы, миндалины увеличены. Температура тела 38,2°, пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Имеются небольшой насморк и кашель. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания, округлой формы, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
|
|
|
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал имеется небольшая эрозия на задней губе. Из зева темнокровянистые выделения в небольшом количестве (менструация?). Матка не увеличена, обычной формы и консистенции, в правильном положении, подвижна, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются болезненные, увеличенные в размерах придатки.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х1012л, Л-10,0х109л, СОЭ-15мм/ч,
Э-4%, П-6%, С-72%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. Какова возможная причина возникновения заболевания?
3. Как следует поступить с больной?
4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?
Задача 3. Больная В., 32 лет, обратилась к врачу в связи с болями внизу живота и кровотечением из половых путей.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и коклюш; взрослой болела простудными заболеваниями и холециститом. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, безболезненные, обильные. После начала половой жизни, абортов и родов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были в срок. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 34 года, по словам женщины, здоров. На протяжении последних лет женщина предохраняется от беременности барьерными методами. В анамнезе - 3 беременности: 1-я-закончилась нормальными родами без осложнений, 2-я - искусственным абортом при сроке 9 нед (послеабортный период протекал без осложнений), 3-я (год тому назад) - самопроизвольным абортом при сроке 14 нед. Женщину доставили в больницу с сильным кровотечением, было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. В раннем послеабортном периоде вновь возникло кровотечение, в связи с чем было сделано повторное выскабливание матки. Послеабортный период осложнился воспалением придатков матки, по поводу которого больная лечилась в течение 2 нед в стационаре. Функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.
|
|
|
История данного заболевания. Считает себя больной в течение последнего года, когда после осложненного самопроизвольного аборта возникло двустороннее воспаление придатков матки, которое часто обострялось, особенно под влиянием охлаждения и перенесенных простудных заболеваний. Неоднократно была госпитализирована в стационар для проведения противовоспалительного лечения. После переохлаждения внезапно появились резкие боли внизу живота и в
области крестца с иррадиацией в правую ногу. Температура 38,2°. Женщина к врачу не обращалась, в течение 2 дней держала на животе пузырь со льдом и самостоятельно принимала антибиотики (доксициклин по 1 капс.2 раза в день). Через 2 дня температура снизилась до 37,5°, боли стали менее интенсивными. Однако на фоне улучшения общего состояния у больной внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, которые быстро усилились и стали обильными. С этими жалобами больная и обратилась к врачу.
Данные общего и специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 37,8°, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/ 70 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот несколько напряжен в нижних отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальные симптомы, а также симптомы со стороны нижних отделов живота отрицательны. При пальпации отмечается выраженная болезненность передней брюшной стенки в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических нарушений нет, стул был накануне. Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. При осмотре с помощью зеркал во влагалище обнаружена жидкая кровь со сгустками. После удаления крови тупфером произведен осмотр шейки матки, при этом патологических изменений не обнаружено. Матка по средней линии, в правильном положении, безболезненна, не увеличена, с гладкой поверхностью, обычной консистенции. Придатки матки увеличены с обеих сторон, больше справа, резко болезненны при пальпации. Зад-
|
|
|
ний свод влагалища не выбухает.
ОАК: Нв-106г/л, Эр.-4,0х1012л, Л-10,0х109л, СОЭ-15мм/ч,
Э-4%, П-6%, С-65%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд. вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. Как следует поступить с больной?
3. Можно ли для остановки кровотечения применить диагностическое выскабливание полости матки?
4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?
Задача 4. Больная У., 22 лет, была доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, высокой температурой (38,8°).
Анамнез. Из детских инфекций перенесла краснуху, взрослой болела воспалением легких и отитом. Менструации с 13лет, установились через 1 год, по 5-6 дней, через 24-26 дней, безболезненные, умеренные. После последнего аборта (2 года назад) менструации стали затягиваться до недели и стали обильнее, чем раньше. Последняя менструация в срок. Половая жизнь с 18 лет, брак первый. От беременности не предохраняется. Мужу 23 года, здоров. Было 2 беременности, из них 1 - закончилась срочными родами, 1 - искусственным абортом. В после абортном периоде возникло двустороннее воспаление придатков матки с частыми обострениями. Последнее обострение произошло 2 мес назад. В стационаре в течение 2 нед проводилась противовоспалительная терапия. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.
История данного заболевания. Заболела остро, когда на фоне заканчивающейся менструации внезапно появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в правую ногу, был озноб, временами беспокоила тошнота, дважды была рвота. Температура тела повысилась до 38,2°,в связи с чем больная доставлена в больницу машиной "скорой помощи".
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица гиперемирована. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Зев не гиперемирован. Пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не обнаружено. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Симптом Щеткина в нижних отделах положителен. Имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки вбласти наиболее выраженной болезненности. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул был накануне.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, имеется эктропион. Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка в правильном положении, несколько отклонена влево, ограниченно подвижна, обычной консистенции, не увеличена. Справа и кзади от нее пальпируется образование, исходящее из придатков, плотноэластичной консистенции, разме
рами 9,0х6,0см. Левые придатки матки также увеличены, мягковатой консистенции. Задний свод влагалища не выбухает.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х1012л, Л-13,4х109л, СОЭ-18мм/ч,
Э-4%, П-6%, С-68%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд. вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.
При пункции заднего свода влагалища получено 5мл серозно-гнойного экссудата.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
4. Каковы принципы лечения данного заболевания?
5. Прогноз заболевания.
|
|
|
