 |
Противотуберкулезные средства.
|
|
|
|
Противотуберкулезные средства – химиотерапевтические средства, подавляющие рост кислотоустойчивых микобактерий, снижающие вирулентность, предупреждающие и снижающие заболеваемость туберкулезом.
Классификация:
1. Средства первого ряда: Применяются при впервые выявленном туберкулезе. Наиболее активные лекарства. Как правило менее токсичны. При монотерапии быстро развивается устойчивость.
1.1 Антибиотики: Стрептомицин, Рифампицин
1.2 Синтетические:Производные ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты): Изониазид, Фтивазид, Салюзид, Метазид; производные этилендиимина: Этамбутол.
2.Средства второго ряда (резервные): Применяются при недостаточной эффективности средств первого ряда или у ранее лечившихся больных. Менее активны чем средства первого ряда, но эффективно действуют когда развивается устойчивость к препаратам первого ряда
2.1 Антибиотики: Циклосерин, Канамицин, Флоримицин.
2.2 Синтетические: производные ПАСК (парааминосалициловая кислота): Натриевая соль ПАСК, Бепаск (кальциевая соль ПАСК); производные пиразинкарбоновой кислоты: Пиразинамид; производные тиосемикарбазона: Тиоацетазон;п роизводные тиоамида изоникотиновой кислоты: Этионамид; Производные Гинк
-Основные противотуберкулезные препараты: Изониазид, рифампицин (рифампин), этамбутол, пиразинамид, стрептомицин.
-Резервные противотуберкулезные препараты: Этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, флоримицин, рифабутин, амикацин, ломефлоксацин, тиоацетазон, ПАСК
-Другие препараты (кроме основных и резервных), которые могут использоваться при терапии туберкулёза: Азитромицин, кларитромицин, дапсон, клофазимин, тетрациклины
|
|
|
-Наиболее активные противотуберкулезные средства: Изониазид, рифампицин (рифампин), рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)
-Противотуберкулезные средства средней активности: Стрептомицин, канамицин, пиразинамид, протионамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, семозид, метозид, фтивазид, капреомицин.
-Противотуберкулезные средства умеренной активности: ПАСК, тиоацетазон, солютизон, пасомицин
Бактериостатические противотуберкулезные средства:
а) бактерицидные и бактериостатические: изониазид, рифампицин
б) только бактериостатические: пиразинамид, этамбутол, протионамид, ПАСК, тиоацетазон.
Противотуберкулезные средства, действующие на микобактерий, локализованных внутриклеточно: Изониазид, рифампицин, стрептомицин, циклосерин
Спектр действия противотуберкулезных средств:
Синтетические противотуберкулезные средства – узкого спектра действия (только микобактерии туберкулеза, иногда микобактерии лепры)
Антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза – широкого спектра действия (многие МБ)
У неинфицированных лиц проводят первичную профилактику вакциной БЦЖ, у инфицированных лиц проводят вторичную профилактику одним препаратом (изониазидом) коротким курсом, если отсутствуют клинико-рентгенологические проявления туберкулеза.
Первичная химиотерапия – химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом.
Вторичная химиотерапия – химиотерапия больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами.
Принципы лечения туберкулеза.
1) лечение следует начинать как можно раньше, когда еще нет морфологических изменений в органах
2) регулярность приема
3) длительное (курс до 18 мес) непрерывное (строгое соблюдение режима приема ЛС) лечение
4) этапность лечения (основной курс – 2 этапа: 1) интенсивное лечение для перевода открытой формы в закрытую, ликвидации полостей распада; 2) закрепление достигнутых результатов, предотвращение рецидивов)
|
|
|
5) преемственность лечения на различных этапах: как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар), санаторий, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами.
6) комбинирование препаратов (до 6 по ВОЗ, обязательно использование изониазида; дозы препаратов обычно не уменьшаются; нельзя комбинировать препараты с одинаковыми побочными эффектами)
7) индивидуальный подход к пациенту
Длительность стандартного курса лечения туберкулеза.
6-18 мес (в среднем 1 год)
Комбинированные препараты для лечения туберкулеза: Рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)
Профилактика побочного действия противотуберкулезных средств
- введение витаминов В1, В6, В12, С
- дробное назначение препарата или его отмена на короткое время
- применение препаратов висмута для снижения раздражения слизистой ЖКТ
- введение глутаминовой кислоты, антигистаминных препаратов, препаратов кальция для предотвращения аллергических реакций
- избегать применения препаратов, не совместимых с противотуберкулезными ЛС
- мониторинг функционального состояния систем организма, на которые влияют применяемые ЛС
ИЗОНИАЗИД (Isoniazidum).
Гидразид изоникотиновой кислоты.
Обладает высокой бактериологической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. На других распространенных возбудителей инфекционных заболеваний он выраженного химиотерапевтического действия не оказывает.
Механизм действия изониазида: Ингибирование ферментов, необходимых для синтеза миколовых кислот клеточной стенки микобактерий.
Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в различных тканях и жидкостях организма. Выводится главным образом почками.
Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остропротекающих процессах.
Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. При смешанной инфекции нужно одновременно с изониазидом принимать другие антибактериальные препараты антибиотики (широкого спектра действия), сульфаниламиды, фторхинолины (см. Офлоксацин) и др.
|
|
|
Применяют изониазид внутрь, внутрикавернозно, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно.
Лечение длительное.
Профилактический курс 2 мес.
Внутримышечно (и внутривенно) изониазид вводят при активных формах туберкулеза, если больной испытывает затруднения при приеме внутрь (заболевания желудочно-кишечного тракта, непереносимость).
Внутривенно вводят изониазид взрослым и подросткам при распространенных формах туберкулеза легких, при массивном бактериовыделении и при невозможности приема внутрь.
Для предупреждения и уменьшения побочных явлений, применяют пиридоксин, а также глутаминовую кислоту и растворы тиамина. При внутривенном введении изониазида больной должен после инъекции соблюдать постельный режим в течение 1 - 1, 5 ч.
Побочные эффекты изониазида:
а) гепатотоксичность: временное бессимптомное повышение активности трансаминаз, редко гепатит
б)нейротоксичность: раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании, редко - энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва
в) реакции гиперчувствительности: лихорадка, гриппоподобный синдром, сыпь, эозинофилия, артропатии, панкреатит
г) гематотоксичность: сидеробластная анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз
д) эндокринные нарушения: гинекомастия, дисменорея, кушингоид
Противопоказания: эпилепсия и склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит, нарушения функций печени и почек, выраженный атеросклероз.
С осторожностью при беременности, легочно-сердечной недостаточности III стадии, гипертонической болезни II-III стадии, ИБС, распространенном атеросклерозе, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме.
Противопоказано внутривенное введение изониазида при флебитах.
|
|
|
РИФАМПИЦИН (Rifampicinum). 3(4-Метил-1-пиперазинил-иминометил)-рифамицин SV 2.
Полусинтетический антибиотик, производное рифамицина.
Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.
Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости с другими антибиотиками не наблюдается (за исключением рифамицина).
Основным показанием к применению является туберкулез легких и других органов.
Кроме того, препарат применяют при различных формах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей (бронхит, пневмония), вызываемых полирезистентными стафилококками, при остеомиелите, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, острой гонорее и других заболеваниях, вызванных чувствительными к рифампицину возбудителями.
В Рифампицин оказывает вирулоцидное действие на вирус бешенства, подавляет развитие рабического энцефалита; в связи с этим его используют для комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде.
Рифампицин принимают внутрь натощак или вводят внутривенно капельно (только взрослым).
Монотерапия туберкулеза рифампицином часто сопровождается раэвитием устойчивости возбудителя к антибиотику, поэтому его следует сочетать с другими противотуберкулезными средствами (стрептомицин, изониазид, этамбутол и др.), к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.
Лечение проводят комплексно с иммуностимулирующими средствами.
При быстром внутривенном введении может снизиться АД, а при длительном введении - развиться флебит.
Окрашивает (особенно в начале лечения) мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжевокрасноватый цвет.
Рифампицин противопоказан детям грудного возраста, беременным, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, гепатите и повышенной чувствительности к препарату.
Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности и флебите.
Побочные эффекты рифампицина.
а) диспептические и диспепсические явления
б) окрашивание мочи, слюны и слезной жидкости в оранжево-красный цвет
в) гепатотоксичность (вплоть до развития гепатита)
г) гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия
д) гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия)
ПИРАЗИНАМИД (Pirazinamidum).
Амид пиразинкарбоновой кислоты.
Механизм действия пиразинамида: точно не известен, однако важнейшим условием его антимикробной активности является превращение в пиразинокарбоновую кислоту. Действует в основном бактериостатически, обладает стерилизующими свойствами.
|
|
|
Действует на микобактерии, устойчивые к другим противитуберкулезным препаратам I и II ряда. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах.
При лечении одним пиразинамидом возможно быстрое развитие к нему устойчивости микобактерий туберкулеза, поэтому его, как правило, комбинируют с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, стрептомицин и др.).
Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.
Побочные эффекты пиразинамида.
а) диспептические явления: тошнота и рвота
б) гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз
в) нефротоксичность: интерстициальный нефрит
г) гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями (основной метаболит - пиразиноевая кислота - ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты)
д) гематотоксичность - тромбоцитопения, сидеробластная анемия.
Противопоказания: нарушение функции печени и подагра.
ЭТАМБУТОЛ (Ethambutolum).
Механизм действия этамбутола:
1. Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки микобактерий, оказывает бактериостатическое действие.
2. Угнетает синтез РНК микобактерий.
Оказывает выраженное туберкулостатическое действие, на другие патогенные микрорганизмы не действует. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; выделяется главным образом с мочой.
Применяют при лечении различных форм туберкулеза в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. Имеются данные о высокой эффективности этамбутола в сочетании с рифампицином у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.
Этамбутол принимают внутрь однократно после завтрака.
Побочные эффекты этамбутола.
а) неврит зрительного нерва, периферические нейропатии
б) реакции гиперчувствительности - дерматит, артралгия, лихорадка
в) металлический вкус во рту
г) диспептические расстройства
В процессе лечения необходим систематический контроль за остротой зрения, рефракцией, цветоощущением и другими показателями состояния глаза.
Противопоказания: воспаление зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаза, диабетическая ретинопатия, беременность.
СТРЕПТОМИЦИН.
Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие за счет связывания с 30S субъединицей бактериальной рибосомы, что в дальнейшем приводит к угнетению синтеза белка.
Активен в отношении Mycobacterium tuberculosis, а также большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella pneumoniae), Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Brucella spp.К стрептомицину чувтвительны Staphylococcus spp., Corynebacterium diphtheriae.
После в/м введения стрептомицин быстро и полностью всасывается из места инъекции. Распределяется во всех тканях организма. Связывание с белками плазмы низкое (0-10%). Не метаболизируется. T1/2 - 2-4 ч. Выводится в неизмененном виде с мочой.
Вводят в/м, интратрахеально, в виде аэрозолей, внутрикавернозно. Длительность лечения определяется формой и фазой заболевания.
При в/м введении суточная доза для взрослых составляет 0.5-1 г/сут, для детей - 15-20 мг/кг массы тела/сут.
Внутрикавернозно стрептомицин вводят путем инсуффляции в виде сухого вещества или инстилляции 10% раствора 1 раз/сут (только в условиях стационара).
Интратрахеально или в виде аэрозолей взрослым назначают по 0.5-1 г 2-3 раза в неделю.
Показания:
Первичный туберкулез легких и других органов. Венерическая гранулема. Туляремия. Чума. Бруцеллез.
Противопоказания:
Облитерирующий эндартериит, миастения, заболевания, связанные с воспалением VIII пары ЧМН, тяжелые формы сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, повышенная чувствительность к стрептомицину, беременность, лактация (грудное вскармливание).
Побочные действия:
Со стороны мочевыделительной системы: нефротоксическое действие (альбуминурия, гематурия.)
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: токсическое действие на VIII пару ЧМН (потеря слуха, вплоть до развития глухоты, звон, ощущение закладывания в ушах; головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость), периферический неврит, неврит зрительного нерва, редко - нервно-мышечная блокада (затруднение дыхания, апноэ, слабость, сонливость).
Со стороны пищеварительной системы: диарея.
Аллергические реакции: крапивница, зуд, кожная сыпь.
|
|
|
