 |
Противомалярийные и противоамебные средства
|
|
|
|
Малярия – инфекционное заболевание, возбудителем которой является плазмодий. Трехдневную малярию вызывают Plasmodium vivax, P. ovale, тропическую – P. falciparum, четырехдневную – P. Malariae. Наиболее частыми возбудителями малярии являются P. vivax и falciparum. Малярийный плазмодий имеет 2 цикла развития: бесполый (шизогония), который проходит в организме человека, и половой (спорогония) – в теле комара. При укусе комара в организм человека попадают спороозоиты, быстро внедряющиеся в клетки печени. Там они проходят цикл развития (это так называемые преэритроцитарные формы) и затем делятся, превращаясь в тканевые мерозоиты, которые, попадая в кровь, проникают в эритроциты, где и осуществляется развитие эритроцитарных форм. При созрквании в них шизонта наступает его множественное деление. Образующиеся при этом эритроцитарные мерозоиты (морулы) выходят в кровь и вновь внедряются в эритроциты, повторяя цикл шизогонии. Момент разрушения эритроцитов и выход мерозоитов в кровь проявляется приступом лихорадки. ИЗ части эритроцитов образуются мужские и женские половые клетки – гамонты. Их оплодотворение происходит в теле комара. Половой цикл завершается образованием спорозоитов, которые при укусе со слюной комара попадают в кровь человека и дают начало новому бесполому циклу развития малярийного плазмодия. При трех и возможно четырехдневной малярии после окончания преэритроцитарного цикла часть тканевых мерозоитов вновь внедряется в клетки печени. Где в течение длительного времени они пвторяют циклы развития, не вызывая каких-либо клинических проявлений. Эти формы плазмодия получили название параэритроцитарных. Они обуславливают возобновление эритроцитарного цикла развития малярии и наступление отдаленных рецидивов. При тропической малярии параэритроцитарные формы отсутствуют.
|
|
|
Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропностью в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека. В связи с этим выделяют
1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шазонты)
2) гистошизитропные средства (вл-т на тканевые шизонты)
*вл-т на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы
*вл-т на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы
3) гамонтотропные средства влияют на половые формы).Значение направленности действия противомалярийных средств имеет большое значение для их эффективного применения.
1. Гематошизотропные средства.
Хлорохин (хингамин, делагин, резохин).
Применяется особенно широко. Является производным 4-аминохинолина. Главный противомалярийный эффект – гематошизотропное действие. В этом отношении он превосходит все другие противомалярийные препараты. В небольшой степени влияет на половые клетки P. vivax. Устойчивость плазмодиев к хингамину развиваетсяы сравнительно медленно. Хлорохин также обладает амебецидным, иммуносупрессивным и противоаритмическим эффектами.
МД: Противопротозойный: связывание с ДНК малярийного плазмодия, нарушение ее функции, накопление в пищеварительных вакуолях паразита, снижение кислотности и нарушение их функции, ингибирование эритроцитарной шизогонии паразита и эритроцитарной стадииразвития плазмодия. ИЗ ЖКТ хлорохин всасывается быстро и почти полностью. При энтереальном пути введения макс уонц в плазме крови наблюдается через 1-2 часа. Примерно 50% вступает в связь с белками плазмы крови. В больших концентрациях обнаруживается и в тканях. Выводится из организма медленно. Период полувыведения около 3 дней. Соновной путь выведения хлорохина и его метаболитов – через почки. Около 70% препарата выделяется в неизмененном виде. Скорость элиминации возрастает при кислой реакции мочи и снижается при щелочной. Эффективен при коллагенозах, назначается профилактически при нарушениях ритма сердца и при амилоидозе. Путь введения – внутрь, редко – парентерально. Переносится хорошо, побочные эффекты возникают при длительном применении в больших дозах. Проявдяются в виде дерматита, диспептических явлений, головокружений. Тяжелым осложнением является нарушение зрения (вкл ретинопатию). Редко лейкопения, угнетение функции печени. При длительном применении хлорохина нужен контроль за состоянием зрения, функцией печени и кроветворением.
К группе производных 4-хинолинметанола относится синтетический препарат мефлохин. Аналогично хинину он оказывает гематошизотропное действие. Характеризуется большой продолжительностью эффекта. Период полувыведение более 6 суток (для хинина – 10 ч). Вводится только внутрь. Характеризуется раздражающим действие. Менее токсичен, чем хинин. Побочные явления: диспептические явления, кожная сыпь, головная боль, головокружение. При использовании препарата в больших дозах могут возникать судороги, неврологические нарушения.
Пириметамин (хлоридин). Является ингибитором дигидрофолатредуктазы, относится к веществам, нарушающим обмен дигидрофолиевой кислоты. Отличается выраженным депонированием в тканях (но меньше, чем у хлорохина) и продолжительным эффектом. Его действие развивается медленно, поэтому его применяют основном для личной профилактики малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к пириметамину развивается довольно быстро. При тропической малярии, устойчивой к хингамину, комбинируют хлорохин с сульфаниламидами.
Хинин. Является алкалоидом коры хинного дерева. Обладает сравнительно низкой противомалярийной активностью. Большим его преимуществом является быстрое развитие эффекта. Характеризуется значительной токсичностью. Побочные эффекты: головокружение, нарушение слуха, зрения, угнетение функции почек, тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. Период полувыведения около 10 часов. В качестве лекарственных препаратов используют хинина сульфат, гидрохлорид и дигидрохлорид.
2. Гистошизотропные средства.
К препаратам, подавляющим преэритроцитарные формы плазмодие, относится пириматамин (хлоридин).
На папраэритроцитарные формы плазмодиев оказывает губительное действие производное 8-аминохинолина – примахин. Он действует также на половые формы плазмодиев (гамонтоцидное действие). Из жкт всасывается хорошо, макс концентрация в плазме крови достигается через 2 часа. В организме препарат быстро подвергается химич превращениям и выделяется преимущественно в виде метаболитов почками. Период полувывыедения примерно 24 часа. Основное показание к применению примахина – предупреждение отдаленных циклов трехдневной малярии, а также распространения малярии через переносчика (вследствие гамонтотропного действия). Побочные эффекты: диспептические явления, метгемоглобинурия, лейкопения, иногда агранулоцитоз. У лиц с дефектом глюкозо-6-фосфатДГ эритроцитов наступают острый гемолиз и гемоглобинурия. ПРимахин можно сочетать с другими препаратами как совместно, так и последовательно.
3. Гамонтотропные средства.
Препараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцидное (примахин), так и гамонтостатическое действие (пириметамин). При воздействии гамонтоцидных в-в половые клетки плазмодиев гибнут в организме человека. Гамонтостатические средства лишь повреждают половые клетки, в результате чего нарушается процесс спорогонии.
Принципы использования противомалярийных средств.
противомалярийные средства примняют как для лечений, так и для профилактики малярии.
Личная химиопрофилактика имеет ввиду предупреждения заболевания у здорового человека при его пребывании в опасном по заболеваемости малярией районе. Идеального средства, которое оказывало бы спорозоитоцидное действие нет, поэтому используют в-ва, влияющие на преэритроцитарные формы. Из таких прпаратов был отмечен пириметамин (хлоридин). Кроме того, с целью личной химиопрофилактики используют гематошизотропные средства хлорохин, мефлохин и др.,, которые предупреждают наступление приступов лихорадки.
Лечение малярии обычно проводят с помощью вводимых внутрь гематошизотропных в-в, влияющих на эритроцитарные формы клазмодиев (хлорохин). При лечении малярии, устойчивой к хлорохину и аналогичным препаратам, во многих случаях хороший эффект дает применение хинина, пириметамина, сульфаниламидов и сульфонов. Нередко назначают комбинации противомалярийных с разным механизмом действия. При быстро развивающейся малярии, ососбенно при малярийной коме гематошизотропные средства вводятся парентерально в больших дозах. РАдикальноко излечение только гематошизотропные препараты при трех и четырехдневной малярии не дают, поскольку есть параэритроцитарные формы, которые могут обусловить рецидив заболевания. Поэтому, с целью профилактики отдаленных рецидивов необходимо назначать препараты с тропность к параэритроцитарным формам (примахин). Исключением является тропическая малярия, плазмодии которой не имеют в своем цикле развития параэритроцитарных форм. Исходя из этого, тропическуя малярию можно вылечить одним лишь пириметамином.
Основная задача общественной химиопрофилактики (коллективная эпидемическая химиопрофилактика) – предупреждение передачи малярии от больного человека. С этой целью назначают гамонтотропные средства (примахин, пириметамин). В том случае в теле комара не образуются спорозоиты. Т.о. спектр противомалярийного действия препаратов в значительной степени определяет показания к их применению.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, применяемые при лечении амебиаза.
Возбудителем амебиаза является Entamoeba histolitika. Чаще всего поражается толстая кишка, но возможно поражение и др органов (системный, абсцессы печени, гепатиты, иногда поражаются легкие). В зависимости от локализации возбудителя амебиаза требуются те или иные ЛС. Амебециды, эффективные при любой локализации – метронидазол; А. прямого действия, наиболее эффективные при локализации в просвете кишечника – хиниофон; А непрямого действия, эфф-е при локализации амеб в просвете и в стенке кишки – тетрациклины; тканевые амебециды, действующие в стенке кишечника и в печени – эметика гидрохлорид; тканевые, наиб эффективные при локализации в печени – хингамин.
Метронидазол. Универсальное средство, эффективное при кишечном и внекишечном амебиазе. Наиболее эффективен в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. На цисты метронидазол не действует. По химической природе – производное нитроимидазола. Оказывает губительное действие не только на амеб, но и на трихиомонад, лямблий. Эффективен в отношении неспорообразующих анаэробов. Механизм действия: проникновение в микроорганизм, образование активных форм препарата, нарушение синтеза ДНК и белка, подавление тканевого дыхания, эффект – микробоцидный. Назначается внутрь, местно (интравагинально), внутривенно (для внутривенного использования выпускаются препараты метронидазола под названием «клион», используют его при инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, при амебных абсцессах различной локализации, при тяжелом течении лямблиоза). Всасывается из жкт хорошо, в организме в значительной степени подвергается модификации. Выводится метронидазол, его метаболиты и конъюгаты в основном почками. Небольшие количества препарата выделяются слюнными железами, кишечником, в период лактации – молочными железами. Переносится препарат обычно хорошо. Из побочных эффектов наиболее часто наблюдаются нарушение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, диарея. Описаны нарушения со стороны ЦНС (тремор, нарушение координации). Возможны поражения кожи и слизистых. При появлении ПЭ со стороны ЦНС препарат отменяют.
Тинидазол (фасижин). Относится к группе нитроимидазолов, высокоактивен при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов. Хорошо всасывается из жкт, при его применении в плазме крови создаются ьолее высокие концентрации чем при применении метронидазола. Действует продолжительнее последнего.
Хиниофон (ятрен). Имеет большое значение для полного излечения от амебиаза, предупреждения рецидивов и реинфекции. Влияет на амеб, находящихся в просвете кишечника. По хим природе – производное 8-оксихинолина. Всасывается из жкт всего лишь на 10-15%, поэтому в кишечнике создаются высокие концентрации в-ва, необходимые для амебецидного действия. Препарат малотоксичен. Побочные эффекты: диарея, неврит зрительного нерва.
Тинидазол
|
|
|
Показания:
трихомониаз;
лямблиоз;
амебиаз и его печеночная форма;
инфекции, вызванные анаэробными бактериями, или смешанные аэробно-анаэробные инфекции, обычно в комбинации с антибиотиками;
инфекции Helicobacter pylori, сопутствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка, в составе комбинированной терапии;
профилактика послеоперационных анаэробных инфекций.
Противопоказания:
нарушения кроветворения;
детский возраст до 12 лет.
Применение при беременности и кормлении грудью:
Тинидазол проникает через плаценту, поэтому он противопоказан в I триместре беременности. Во II и III триместре беременности препарат применять только в случае безусловной необходимости, т.к. существует потенциальная опасность влияния тинидазола на плод.
Тинидазол проникает в молоко кормящей женщины, поэтому в ходе приема препарата следует прервать кормление грудью. Тинидазол остается в молоке женщины в течение 72 ч после приема.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, диарея.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, утомляемость, нарушение координации движений (в т.ч. локомоторная атаксия), дизартрия, периферическая невропатия, редко — судороги, слабость.
Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, кожная сыпь, ангионевротический отек
Прочие: транзиторная лейкопения.
Способ применения и дозы:
Внутрь. Препарат принимают по назначению врача.
Трихомониаз
Взрослым: 2 г тинидазола (4 табл. по 500 мг) 1 раз в сутки.
Детям: 50–75 мг/кг массы тела 1 раз в сутки.
В случае необходимости дозу можно повторить.
Лямблиоз
Взрослым: 2 г тинидазола (4 табл. по 500 мг) 1 раз в сутки.
Детям: 50–75 мг/кг массы тела 1 раз в сутки.
В случае необходимости дозу можно повторить.
Кишечный амебиаз
Взрослым: 2 г тинидазола (4 табл. по 500 мг) 1 раз в сутки, в течение 2 или 3 дней.
Детям: 50–60 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Амебный абсцесс печени
Взрослым: в зависимости от тяжести инфекции 4,5–12 г тинидазола на курс.
Лечение следует начать с дозы 1,5–2 г/сут и применять ее в течение 3 дней. В случае необходимости лечение продолжать до 6 дней.
Детям: 50–60 мг/кг массы тела в сутки в течение 5 дней.
Лечение инфекций, вызванных анаэробными бактериями
Взрослым: в первый день — 2 г (4 табл. по 500 мг) препарата однократно, а затем — 1 г (2 табл. по 500 мг) однократно или в 2 приема по 500 мг. Лечение продолжают обычно 5–6 дней.
В ходе лечения рекомендуется регулярный клинический и лабораторный контроль картины крови, особенно если лечение продолжается более 7 дней.
Для детей до 12 лет дозировки не определены.
Профилактика послеоперационных инфекций
Взрослым: 2 г препарата (4 табл. по 500 мг) однократно, за 12 ч до хирургической операции.
Для детей до 12 лет дозировки не определены.
хиниофон:
Лекарственная форма:
таблетки
Фармакологическое действие:
Противомикробное и противопротозойное действие. Обладает антиамебной активностью, эффективен в отношении как вегетативных, так и цистных форм, но действие на цистные формы более выражено, очевидно, за счет его способности вызывать деструкцию трофозоитов. Эффективен только в отношении кишечного амебиаза, при амебных абсцессах и гепатитах неэффективен. Механизм действия связан с нарушением системы окислительного фосфорилирования амеб за счет галогенизации ферментов и образования хелатообразных комплексов с ними. Хиниофон связывается также с Mg2+ и Fe, входящими в структуру некоторых ферментов. Кроме того, он способен вызывать денатурацию протеинов возбудителя за счет их галогенизации.
Показания:
Внутрь - амебная дизентерия, язвенный колит. Местно - гнойные раны, язвы, ожоги; в гинекологической и урологической практике.
Противопоказания:
Гиперчувствительность.
Побочные действия:
Аллергические реакции.
Способ применения и дозы:
Внутрь, при амебной дизентерии взрослым - по 0.5 г 3 раза в день; дозу можно постепенно увеличивать до 3 г/сут. Курс лечения - 8-10 дней (или 2 цикла по 5 дней с перерывом 5 дней). Курс лечения может быть повторен после 10-дневного перерыва. Детям в суточных дозах: от 1 года до 2 лет - 0.1 г, 2-3 лет - 0.15 г, 3-4 лет - 0.2 г, 4-5 лет - 0.25 г, 5-6 лет - 0.3 г, 6-8 лет - 0.45 г, 8-12 лет - 0.6 г, 12-13 лет - 0.7 г, 13-15 лет - 1 г, 16 лет и старше - 1.5 г. В виде клизм: 200 мл 1-2% раствора в теплой воде после очистительной клизмы (для взрослого). При острых кишечных инфекциях можно применять вместе с эметином. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 1 г, суточная - 3 г. Наружно - в виде растворов (0.5-3%), мазей (5-10%) и присыпок (10%).
ДОКСИЦИКЛИН
(DOXYCYCLINUM)
Тетрациклины.
Антибактериальные средства системного действия.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
Связывание с субъединицей 30S рибосом микроорганизмов, блокирование связывания транспортной РНК с комплексом информационная РНК/рибосома и нарушение синтеза белка.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Антибактериальный: бактериостатический; противопротозойный.
СПЕКТР АНТИМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ
Staphylococcus (в том числе Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus), Streptococcus (включая Streptococcus pneumoniae), Clostridium, Listeria.
Грамотрицательные микроорганизмы: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Klebsiella,
Entamoeba histolytica, Escherichia coli, Shigella, Enterobacter, Salmonella, Pasterella, Bacteroides, Psyttacosis, Treponema (в том
числе штаммы, устойчивые к другим антибиотикам). Наиболее чувствительны Haemophilus influenzae и внутриклеточные микроор ганизмы.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
F – 90–100%. Высокие концентрации в тканях глаза, предстательной железе. Связь с белками крови – 93%. Биотранс формация в печени. Элиминация: почками и с желчью в неизмененном виде 35%. Т1/2 – 12–22 ч. При гемодиализе не
удаляется.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ
Инфекционно-воспалительные заболева ния, вызываемые чувствительными микроорганизмами:
инфекции дыхательных путей: бронхит острый (внутрь, 100 мг 2 раза в день – 1-й день, 100 мг/сут – 2–10-й дни, эффект
умеренныйА; сравним с плацебоА) и хронический (обострения: внутрь, 200 мг/ сутВ; 200 мг в 1-й день, затем по 100 мг/
сут, 1 раз в деньВ), трахеит (острый гнойный трахеобронхит: 200 мг/сут – 1 день, затем 100–200 мг/сутВ), бронхопневмония,
долевая пневмония (внебольничная пневмония: в/в 100 мг каждые 12 чВ; 100 мг каждые 12 чВ; 100 мг/сутВ), абсцесс
легкогоD, эмпиема плеврыD, фарингитD;
инфекции мочеполовой системы: простатит (14 дней каждого месяца на протяжении 3 месВ), цистит (300 мг однократноВ; 3–7 днейВ), уретроцистит, уретрит (хламидиоз: 100 мг 2 раза в день, 10 днейВ), урогенитальный микоплазмозВ
(100 мг 2 раза в день, 7 днейВ), эндоцервицит, эндометрит (100 мг 2 раза в день, в сочетании с цефокситимомВ; 100 мг/сутВ), острый орхиэпидидимит (14 дней каждого месяца – 3 месВ, пиелонефритD) – при инфекциях малого таза у женщин: в/в 0,1 г каждые 12 ч, обычно с цефалоспоринами III поколения, затем продолжают терапию доксициклином внутрь, по 0,1 г 2 раза в
день, 14 дней; инфекции мужских половых органов – 0,1 г 2 раза в сутки, 4 нед;
гонорея (неосложненнаяВ: перорально 0,3 г однократно), острый неосложненный уретрит – курсовая доза 0,5 г (1-й прием – 0,3 г, последующие два – 0,1 г с интервалом 6 ч) или 0,1 г/сут до излечения (у женщин) или по 0,1 г 2 раза в день, 7 дней (у мужчин); при осложнен ных формах курсовая доза – 0,8–0,9 г, на 6–7 приемов (0,3 г – 1-й прием, затем с интервалом 6 ч);
хламидиоз различной локализации (уретрит: 100 мг 2 раза в день, 10 днейВ),в том числе простатит (100 мг 2 раза в
день, 10 днейВ) и проктит (внутрь,100 мг 2 раза в день, после парентерального применения бензилпенициллина
прокаинаВ) – при неосложненных инфекциях мочеиспускательного канала, шейки матки и прямой кишки – 0,1 г
2 раза в сутки, не менее 7 дней;
инфекции желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта: гастроэнтероколит, бактериальная дизентерия (про-
филактика в эндемичных районах:100 мг/сут, 14 днейВ); диарея «путешественников» (профилактика: 100 мг/сут, 3–5 недВ) – профилактика: 0,2 г в 1-й день поездки (1–2 раза в сутки), далее по 0,1 г 1 раз в сутки – весь период пребывания в регионе (не более 3 нед);
холера (300 мг, однократноВ; 100 мг 2 раза в день, 3 дняВ);
инфекции кожи и мягких тканей (100 мг 2 раза в день – 1-й день, затем 100 мг/сут, 14 днейВ): флегмоныD, абсцессыD, фурункулезD, панарицийD, инфицированные ожогиD, раны (100 мг 2 раза в деньВ) и др.;
сифилис (с сопутствующими гонореей, хламидиозом, ВИЧ-инфекцией: 100 мг 2 раза в день, 7 дней, в сочетании с амоксициллином/клавуланатом,пробенецидомВ): 0,3 г/сут – не менее 10 дней (внутрь или в/в);
риккетсиоз (лихорадка цуцугамуши:200 мг однократно или 100 мг; средиземноморская пятнистая лихорадка:
курс – 1 деньВ; 2 дняВ; отмена препарата через сутки после нормализации температурыВ), Ку-лихорадка (пневмония: 100 мг 2 раза в деньВ), пятнистая лихорадка Скалистых горD, тиф, в том числе сыпнойD, клещевой возвратныйD;
боррелиоз (нейроборрелиоз: 200 мг/ сутВ), болезнь Лайма (I стадияА: 100 мг на прием, курс 10–21 день, тетрациклины, бета-лактамы значительно эффективнее макролидов), актиномикоз (актинобациллез: 200 мг – 1-е сутки, затем –
100 мг/сут, 21 деньВ);
малярия (200 мг/сут, 7 дней, в сочетании с мефлохиномВ; 100 мг, каждые 12 ч, 7 днейВ); лечение малярии, устой-
чивой к хлорохину: 0,2 г/сут, 7 дней (в сочетании с шизонтоцидными препаратами – хинином);
профилактика малярии, вызванной
Plasmodium falciparum, при кратковременных путешествиях (менее 4 мес) на территории, где распространены штаммы,
устойчивые к хлорохину и/или пириметамин-сульфадоксину (75–100 мг/сут, 13–20 недВ), – профилактика малярии:
0,1 г 1 раз в сутки за 1–2 дня до поездки, затем ежедневно во время поездки и 4 нед после возвращения;
бруцеллез (200 мг/сут, 45 дней, в сочетании с рифампицином или стрептомициномВ);
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
симптомы поражения ЖКТ (12,5%В):тошнота и рвота (12%В); диарея (7%В);
рост грибковой флоры (колонизация Candida spp. полости рта и дыхательной системы – 24,1%В, колонизация кишечника не зарегистрированаВ);
фотосенсибилизацияВ (при болезни Лайма – 15%В), артралгии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, порфирия, тяжелая печеночная недостаточность, лейкопения, беременность II–III триместры,
период кормления грудью, детский возраст (до 8 лет – возможность образования нерастворимых комплексов с каль-
цием и отложением в костном скелете, эмали и дентине зубов), для в/в введения – миастения.
БЕРЕМЕННОСТЬ
проходит через плаценту, вызывает гипоплазию эмали и подавление роста скелета плода.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Проникает в грудное молоко, не применять.
Принципы терапии амебиаза. Все перечисленные препараты оказывают прямое амебецидное действие. Вместе с тем при лечении кишечного амебиаза можно воспользоваться тетрациклинами, практически не оказывающими прямого действия на амеб. Возбудитель амебиаза – анаэроб, и необходимые условия для его существования оказывают микроорганизмы, поглощающие кислород. При использовании тетрациклинов кишечная флора подавляется и это опосредаванно неблагоприятно сказывается на росте и размножении амеб, находящихся в просвете и стенке кишечника. Такие препараты могут быть обозначены как противоамебные непрямого действия. По эффективности тетрациклины уступают амебецидам прямого действия. При лечении острого амебиаза иногда применяют мономицин (вводят внутрь). Во многих случаях при лечении амебиаза можно ограничиться применением метронидазола. Вместе с тем нередко используют комбинации в-в. Так, при амебноц дизинтерии целесообразно сочетать препараты, действующие в просвете кишечника, его стенке, а также предохраняющие печень от попадания в нее амеб (метронидазол + хиниофон; эметина гидрохлорид + тетрациклин+хиниофон).
84. средства, применяемые при жиардиазе (лямблиоз), трихомониазе, токсоплазмозе, лейшманиозе, пневмоцистозе.
лямблиоз.
метронидазол, тинидазол – см предыдущий вопрос.
Мепакрин.
Противопротозойное средство, производное 9-аминоакридина. Мепакрин активен в отношении бесполых эритроцитарных форм плазмодиев малярии. Оказывает также антигельминтное действие.
Дозировка
При лямблиозе суточная доза составляет 300 мг в 3 приема в течение 5-7 дней.
Для детей рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг; максимальная суточная доза - 300 мг. При необходимости курс лечения повторяют через 2 недели.
При малярии применяют короткими курсами.
При кожном лейшманиозе применяют местно, непосредственно в области поражения.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении мепакрина с примахином отмечается увеличение концентрации последнего в плазме крови и повышается риск развития токсического действия.
Побочные действия
Возможно: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, обратимое желтое окрашивание кожи или мочи (обычно после длительного приема или приема в высоких дозах), черно-голубое окрашивание неба и ногтей, токсический психоз, судороги; редко - гепатотоксическое действие, анемия.
Показания
Лямблиоз (при неэффективности производных нитроимидазола), малярия, кожные формы лейшманиоза.
Противопоказания
Псориаз, повышенная чувствительность к мепакрину.
Особые указания
С осторожностью применяют у пациентов с заболеваниями печени, при указаниях в анамнезе на психоз, при порфирии, а также у лиц пожилого возраста.
Мепакрин может вызвать обострение псориаза, поэтому следует избегать применения у этой категории пациентов.
В период лечения следует избегать употребления алкоголя, т.к. возможно развитие легких дисульфирамоподобных реакций.
Трихомониаз. Метронидазол и тинидазол смотрим в предыдущем вопросе.
при трихомонозе метронидазол является препаратом выбора.
Трихомоноцид. Производное аминохинолина. Применяют внутрь и местно. Оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки.
токсоплазмоз. Пириметамин. См вопрос про малярию. Для лечения токсоплазмоза комбинируют с сульфаниламидами.
лейшманиоз. Различают кожный и висцеральный лейшманиоз.
Для лечения кожного лейшманиоза используют препарат пятивалентной сурьмы – натрия стибоглюконат. Вводят его в/м и в/в. Побочные эффекты – рвота, нарушение аппетита, брадикардия, гипотензия, загрудинные боли.
пентамидин исетионат. Лекарственная форма:
суппозитории вагинальные, таблетки
Фармакологическое действие:
Противопротозойное средство, высокоактивен в отношении трихомонад. Эффект обусловлен взаимодействием с молекулой ДНК, что приводит к нарушению ее репликации и транскрипции.
Показания:
Урогенитальные заболевания, вызванные Trichomonas vaginalis.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период лактации.
Побочные действия:
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, аллергические реакции. При местном применении - раздражение слизистых оболочек (у мужчин - обильные выделения из мочеиспускательного канала, у женщин - неприятные ощущения и выделения из влагалища).
Способ применения и дозы:
Внутрь, по 0.1 г после еды, 2-3 раза в день, в течение 3-5 дней. Женщинам одновременно с приемом внутрь, интравагинально - по 50 мг (1 суппозиторию) на ночь, в течение 10 дней, на протяжении 3 менструальных циклов (после окончания менструации). Мужчинам 1 раз в сутки в уретру вводят 10 мл 1% раствора, курс - 5-6 дней.
Взаимодействие:
При совместном приеме с этанолом возможно развитие дисульфирамоподобных реакций.
Пириметамин. Общ часть смотрим в малярии. При токсоплазмозе пириметамин применяют по 25 мг 2 раза/сут после еды в сочетании с сульфадимезином (по 1 г 2 раза/сут). Проводят 2-3 курса лечения по 7-10 дней с перерывами в 10 дней.
Лекарственное взаимодействие:
Пириметамин усиливает эффекты ингибиторов синтеза фолиевой кислоты, усиливает миелосупрессивное действие цитостатиков, особенно метотрексата; препятствует связыванию варфарина с белками плазмы.
Беременность и лактация:
Противопоказан к применению при беременности.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, спастические боли в животе, рвота, диарея, сухость во рту, атрофический глоссит.
Со стороны системы кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия.
Прочие: сыпь, головная боль, слабость.
Показания:
Лечение и химиопрофилактика малярии, токсоплазмоз.
Первичная полицитемия (в случае неэффективности лучевой терапии).
Противопоказания:
Нарушения эритропоэза с анемией, беременность, повышенная чувствительность к пириметамину.
Особые указания:
С осторожностью применяют у пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью, при дефиците в организме фолиевой кислоты.
В период лечения следует употреблять большое количество жидкости, дополнительно назначать препараты фолиевой кислоты и витамин B12, 1 раз в неделю следует проводить исследование периферической крови.
Лейшманиоз.
стибоглюконат натрия: Спектр активности
Leishmania spp.
Фармакокинетика
При парентеральном введении хорошо распределяется. Накапливается в коже, клетках ретикулоэндотелиальной системы. В печени пятивалентная сурьма может частично трансформироваться в трехвалентную, которая более токсична. Экскретируется почками. Т1/2 - 2-30 ч при внутривенном введении, до 1 месяца - при внутримышечном.
Нежелательные реакции
Диспептические расстройства.
Реакции гиперчувствительности - сыпи, лихорадка, артралгии, миалгии, кашель, пневмонит.
Нефротоксичность.
Нейротоксичность - головная боль, общая слабость.
Кардиотоксичность - удлинение интервала QT, изменение зубца Т, боли в сердце, нарушения ритма.
Боль в месте введения.
Прочие - повышение активности сывороточных трансаминаз и амилазы, панкреатит (чаще в субклинической форме).
Показания
Лейшманиоз - кожный, слизистокожный, висцеральный (является препаратом выбора).
Дозировка
Взрослые и дети
Внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно - 20 мг 5-валентной сурьмы/кг/сут (не более 0,85 г) в течение 20-28 дней. Внутривенно можно вводить двумя вариантами: (1) без разведения в течение 5 минут или (2) в течение 20 минут после разведения в 50 мл 5% глюкозы.
При кожной форме инфекции возможно местное применение путём обкалывания краев язвы.
Формы выпуска
Флаконы по 10 мл, 330 мг/мл (соответствует 100 мг 5-валентной сурьмы/мл).
Пентамидина изетионат. Пентамидин вводят парентерально, так как он плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Препарат быстро исчезает из кровяного русла и активно связывается с тканями, особенно с тканями печени, селезенки и почек. Он выводится в не^ измененном виде, в основном с мочой. Пентамидин не проникает через гематоэнцефалический барьер, но может проникать через плаценту. В центральной нервной системе появляются только следовые количества препарата, поэтому на поздних стадиях африканских трипаносомозов, протекающих с поражением центральной нервной системы, должны быть использованы другие трипаносомоциды.
Пентамидин применяют в качестве альтернативного средства (по отношению к стибоглюконату натрия) для лечения тяжелых форм лейшманиоза. Схема лечения: 2-4 мг/кг/день внутримышечно до получения 15 доз препарата.
Пентамидина изе-тионат назначают по 2-4 мг/кг внутримышечно (предпочтительно) или внутривенно ежедневно или через день (до 15 инъекций). Для лечения некоторых форм висцеральных лейшманиозов требуется более продолжительный или повторный курс терапии. Побочные эффекты описаны в разделе, посвященном пневмоцистозам.
Пневмоцистоз.
Применяют пентамидин изотионат. Общ часть см выше. Пневмоцистоз. Лечение всегда должно основываться на подтвержденном диагнозе. Тримето-прим-сульфаметоксазол и пентомидина изетионат являются в равной степени эффективными, но у 50 % пациентов, принимающих эти препараты, отмечаются тяжелые побочные эффекты. У больных без СПИДа предпочтительней первый препарат, потому что он вызывает меньше побочных эффектов. У больных СПИДом побочные эффекты наблюдаются в равной степени и выбор препарата зависит от других факторов (энтеральной активности препарата, предшествующего заболевания почек, необходимости в нагрузке жидкостью, чувствительности к сульфаниламидам в анамнезе).
При лечении активных пневмоцистозов препарат вводят внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 4 мг/кг/день (соль) в течение 14-21 дня. Некоторые врачи рекомендуют дозу 3 мг/кг, которая может снизить побочные эффекты без уменьшения эффективности действия. Пентамидин в форме аэрозоля проходит клинические испытания.
Ко-тримаксазол. Действующее вещество:
Фармакологические свойства:Фармакодинамика. Комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с парааминобензойной кислотой (ПАБК), нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки.
Является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, активен в отношении следующих микроорганизмов: Streptococcus spp. (гемолитические штаммы более чувствительны к пенициллину), Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli (включая энтеротоксогенные штаммы), Salmonella spp., (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Haemophilus influenzae (включая ампициллин-устойчивые штаммы), Listeria spp., Nocardia asteroides, Bordetella pertussis, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Francisella tularensis, Brucella spp., Mycobacterium spp. (в т.ч. Mycobacterium leprae), Citrobacter, Enterobacter spp., Legionella pneumopnia, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме Ps. aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella (flexneri и sonnei), Yersinia spp., Morganella spp., Pneumocystis carini; крупные вирусы — Chlamydia spp. вирус (в т.ч. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci); простейшие: Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, патогенные грибы, Actinomyces israelii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Leishmania spp.
Устойчивы к препарату: Corynebacterium spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Treponema spp., Leptospira spp., вирусы.
Угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, что приводит к уменьшению синтеза тимина, рибофлавина, никотиновой кислоты и др. витаминов группы В в кишечнике.
Фармакокинетика. При пероральном приеме абсорбция — 90 %. Время достижения максимальных концентраций в плазме крови (Tcmax) — 1-4 ч, терапевтический уровень концентрации сохраняется 7 ч после однократного приема. Хорошо распределяется в организме. Проникает в грудное молоко, через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. В легких и моче создает концентрации, превышающие содержание в плазме. В меньшей степени накапливаются в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и ткани предстательной железы, жидкости среднего уха, спинномозговой жидкости, желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости. Связь с белками плазмы — 66 % у сульфаметоксазола, у триметоприма — 45 %.
В большей степени метаболизируется сульфаметоксазол с образованием ацетилированных производных. Метаболиты не обладают противомикробной активностью.
Выводится почками в виде метаболитов (80 % в течение 72 ч) и в неизмененном виде (2
|
|
|
