Патогенез. Патологическая анатомия. Классификация

1. Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя.
2. Далее сальмонеллы захватываются макрофагами, но это не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь.
3. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной.
4. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина.
4.1. Эндотоксин приводит к развитию лихорадки и нарушению микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
4.2.1. Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации цАМФ, фосфолипидов, Pg и др БАВ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение ОЦК, снижение артериального давления и развитие гиповолемического шока.
4.2.2. Одновременно развивается ДВС синдром, который является как следствием воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.
Иммунные реакции представляются в виде сочетания местного (кишечного) иммунитета (секреция IgA и слабовыраженная клеточная реакция) и общего (продукция различных классов Ig и повышение фагоцитарной активности макрофагов). Возможно развитие сенсибилизации организма с формированием реакций гиперчувствительности.
Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл (причины: мимикрия антигенов, временное снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов).

Патогенез и патоморфология ботулизма. Токсин возбудителя из пи­щеварительного тракта (раны) попадает в кровь и фиксируется нервно-мышечными синапсами. Н-цепь молекулы токсина связывается с синаптической мембраной холинергических си­напсов, формирует поры в синаптических пузырьках, расщеп­ляя интегральные синаптические белки синаптобревин и целлюбревин. При этом нарушается Са-зависимое освобождение ацетилхолина и не происходит смыкания пузырьков с мембра­ной. В результате нарушается передача нервных импульсов с окончаний двигательных нейронов на поперечнополосатые мышцы или окончаний парасимпатических нервов на гладкие мышечные волокна (пилиарные мышцы, мышцы стенки пи­щеварительного канала). Вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры приводит к развитию дыхательной недостаточно­сти, являющейся основной причиной смерти. Гиповентиляция легких, нарушение акта глотания, аспирация содержимого ро­тоглотки обусловливают гипостатические и аспирационные пневмонии. Парез цилиарной мышцы проявляется расстрой­ством аккомодации, мышц пищеварительного тракта — паре­зом кишечника. Нарушается также внутрисердечная проводи­мость, что сопровождается нарушениями сердечной деятель­ности.

Хотя клиническая картина ботулизма полностью обуслов­лена действием токсина, определенная роль принадлежит и возбудителю. При ботулизме новорожденных и раневом боту­лизме возбудитель размножается в организме больных и вы­рабатывает токсин. Большая длительность инкубационного периода, обострение болезни в поздние сроки, наличие случа­ев болезни, не имеющих четкой связи с употреблением кон­сервов (в частности, у наркоманов), наличие у переболевших антимикробных антител не исключают вероятности размно­жения при определенных условиях возбудителя и выработки им токсина в пищеварительном тракте человека.

Важно отметить, что морфологические изменения в нерв­ных волокнах незначительны, поэтому паралитический синд­ром обратим. Патоморфологические изменения имеют неспе­цифический характер.

Патогенез и патоморфология ПТИ. Для развития болезни необ­ходимо накопление в пищевом продукте не только большой микробной массы, но и токсинов, которые, при всем их много­образии в зависимости от вида возбудителя, обладают общими свойствами: вызывают воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки, стимулируют продукцию жидкости в просвет пищеварительного тракта, стимулируют моторику желудка и кишечника, что сопровождается рвотой, поносом с развитием обезвоживания, появлением спастиче­ских болей в животе, а иногда и синдрома общей интоксика­ции. В случае смерти от пищевых токсикоинфекций находят картину катарального или катарально-геморрагического гаст­рита и энтерита.

Клиника

Инкубационный период при сальмонеллезе продолжается от 6 ч до 3 сут. (чаще 12-24 ч). Клинические проявления сальмонеллеза характеризуются полиморфизмом, что нашло отражение в клинической классификации.
1. Гастроинтестинальная (токсикоинфекцийна) форма:
а) гастритичний вариант (5-10%),
б) гастроентеричний (80-90%), в том числе холероподобный
в) гастроентероколитичний вариант (5-8%).
2. Тифоподобная форма.
3. Септическая форма с септикопиемическими вариантом, в том числе другие екстраинтестинальни формы (пневмония, менингит, эндокардит и др.)..
4. Субклиническая (бессимптомная) форма.
5. Бактерионосительство:
а) острое (до 3 месяцев),
б) хроническое (свыше 3 месяцев)
в) транзиторное - кратковременное.
Чаще наблюдается гастроинтестинальная форма сальмонеллеза. Болезнь начинается остро, нередко с ознобом, повышением температуры тела до 38-39 ° С и выше с выраженной интоксикацией (головная боль, слабость, головокружение). Быстро появляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, боли в подложечной области и около пупка, повторная рвота. Рвотные массы сначала имеют вид не переваренной пищи, а впоследствии становятся водянистыми и окрашиваются желчью. В большинстве случаев несколько позже рвота появляется понос. Кал быстро становится водянистым, пенистым, в случае гастроентероколитичного варианта - с примесью слизи, иногда крови. Иногда фекалии могут напоминать рисовый отвар.
Во время объективного обследования больного обращает на себя внимание сухой, обложен белым налетом язык, умеренно вздут живот урчит при пальпации, болезненность в подложечной области, а иногда в подвздошной области справа (сальмонеллезной треугольник). С первых дней болезни у большинства больных увеличиваются печень, селезенка.
Понос, как правило, длится 2-4 дня, в отдельных случаях дольше, что может приводить к дегидратации, потери организмом минеральных солей, нарушений микроциркуляции, метаболического ацидоза. У некоторых больных возможны тонические судороги отдельных групп мышц (обезвоживание). Нарастают сердечно-сосудистые расстройства, артериальное давление снижается до 10,7 / 5,3 кПа (80/40 мм рт. Ст.) И ниже, появляется тахикардия, тоны сердца приглушены, в тяжелых случаях развивается коллапс. Вследствие эндотоксинемии у больных часто наблюдаются различной степени нарушения со стороны нервной системы - головокружение, обмороки, реже токсический энцефалит. При исследовании крови обычно выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ. При дегидратации возможные сгущение крови, повышение киль кости гемоглобина. В типичных случаях продолжительность болезни не превышает 3-5 дней, однако нормализация функционального состояния кишечника наступает позже, чем клиническое выздоровление.
Течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. В случае легкой формы интоксикации почти не наблюдается или она умеренная. Больные жалуются на незначительную слабость, утомляемость, дискомфорт со стороны живота. Температура тела субфебрильная или нормальная. Рвота однократное или его вовсе нет, кал жидкий, стул 1-2 раза в сутки с быстрой тенденцией к нормализации. Как правило, болезнь продолжается 1-3 дня и заканчивается полным выздоровлением.
В случае среднетяжелой формы температура тела повышается до 38-39 ° С, появляются озноб, головная боль, слабость, бледность кожи. Боль в животе интенсивный, сильнее около пупка, рвота многократная, стул до 10 раз в сутки, кал жидкий, пенистый, зловонный, с примесями слизи. Выздоровление наступает через 3-6 дней.
Тяжелая форма гастроинтестинального сальмонеллеза начинается бурно с повышения температуры тела до 39-40 ° С и более. Лихорадка сохраняется в течение нескольких дней с незначительными суточными колебаниями. Рвота многократная, профузное, стул 10-20 раз в сутки и более, кал водянистый, нередко в виде рисового отвара. Быстро нарастает дегидратация, тургор кожи и мышц снижается, черты лица заостряются, появляются цианоз губ га конечностей, тахикардия, тоны сердца резко ослаблены, артериальное давление снижается до 8 / 5, 3 кПа (60/40 мм рт. Ст.) и ниже, голос слабеет вплоть до афонии, возможны судороги. Наблюдаются протеинурия, олиго-анурия. В крови повышается уровень остаточного азота, креатинина. Прогрессируют признаки тромбогеморрагического синдрома и инфекционно-токсического шока. В тяжелых случаях развивается коллапс, экстраренальных кома.
Для гастроентероколитичного варианта гастроинтестинальной формы кроме гастроэнтерита характерный симптомокомплекс колита, поэтому болезнь во многом напоминает дизентерию.
Тифоподобная форма сальмонеллеза в начальном периоде, как правило, подобная гастроинтестинальной формы, но в дальнейшем приобретает течения, который напоминает брюшной тиф. В отдельных случаях болезнь изначально может протекать без гастроентеричного синдрома. Наблюдается длительная сталая лихорадка (38-40 ° С), резко выраженная интоксикация. Больные апатичны, адинамическая, сознание их помрачено, возможны бред и галлюцинации. Кожа бледная, на 4-10-й день у некоторых больных в области живота и боковых поверхностей груди появляются единичные элементы розеолезно сыпи, которые исчезают через 1-3 дня. Язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях, обложен серо-коричневым налетом. С первых дней болезни живот вздут, у большинства больных увеличены печень и селезенка, иногда появляются и другие симптомы, характерные для брюшного тифа (пальпаторно крепитация, относительная брадикардия, дикротия и др.).. В начале болезни выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, который в течение 3-5 дней сменяется лейкопенией с относительным лимфоцитозом.
Тифоподобная форма сальмонеллеза, как правило, имеет среднетяжелое или тяжелое течение с лихорадочным периодом течение 2 недель и более. Выздоровление у большинства больных медленное, в течение З-5 недель.
Септическая форма сальмонеллеза наблюдается редко, главным образом, у новорожденных и пожилых людей. Болезнь имеет длительный тяжелое течение с обострениями и ремиссиями, значительным полиморфизмом клинических проявлений, длительным гектической лихорадкой, многократным ознобом, проливным потом, гепатоспленомегалией, желтухой, иногда множественными гнойными очагами в различных органах и тканях. Начальный период болезни имеет много общих проявлений с тифоподобный форме - медленное нарастание клинической симптоматики, длительная лихорадка постоянного типа, гепатолиенальный синдром подобное. Позже болезнь приобретает септического течения. Шкиpa бледная, субиктерична, нередко с петехиями, у некоторых больных с обширными геморрагиями, порой с мелким пустулезный (гнойничковых) сыпью. В разгар болезни наблюдаются нарушения функции органов кровообращения, снижение АД, глухость тонов сердца, экстрасистолия. При исследовании - нейтрофильный лейкоцитоз (20-30-109 в 1 л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, увеличение СОЭ до 20-60 мм / год. Типичная разнообразие расположения вторичных гнойных очагов (септикопиемическими вариант) в органах и тканях (легкие, плевра, печень, селезенка, почки, эндокард, оболочки мозга, кости и т.д.), от чего зависит клиническая картина этой формы сальмонеллеза. Септическая форма сальмонеллеза характеризуется высокой летальностью.Возможно развитие хронической формы сепсиса с локальным поражением отдельных органов.
У детей первого года жизни, которые имеют соответствующий нреморбидний фон (искусственное вскармливание, недоношенность, травмы при родах и т.д.), сравнительно чаще наблюдаются септические формы сальмонеллеза в виде менингоэнцефалита, остеомиелита, пневмонии, пиелонефрита и др.. Особенно тяжелое течение сальмонеллеза с высокой летальностью имеет место при инфицировании S. typhimurium в родильных домах, детских стационарах и других детских учреждениях. Осложнения. У больных сальмонеллезом возможны коллапс, инфекционно-токсический шок, острая недостаточность сердца, почек, отек головного мозга, геморрагический синдром и др.. Часто наблюдаются суперинфекция и дисбиоценоз. Последствия опасной вторичной локализации очагов инфекции нередко обусловлены септикогииемичною формой сальмонеллеза. Сальмонеллез может осложняться пневмонией, восходящей инфекцией мочевых и желчных путей.
Прогноз зависит от формы сальмонеллеза, клинического течения, возраста больного, преморбидного состояния, своевременности диагностики, адекватности лечения. У больных гастроинтестинальные форму прогноз, как правило, благоприятный. В целом легальность при сальмонеллезе составляет 0,1-0,4% и обусловлено, главным образом, развитием тифоподобный, особенно септической формы.

Клиническая картина ботулизма. Инкубационный период от 2ч. до 10 сут, у большинства больных не превышает 2 сут. Болезнь обычно начинается остро, максимального развития симптома­тика достигает на 2—3-е сутки. На первом этапе характерны резкая мышечная слабости, чувство дурноты, головокружение, сухость во рту. Почти у 50 % больных в первые часы доминиру­ют диспепсические расстройства: боли в животе, рвота, жид­кий стул, иногда повышение температуры тела; однако эти симптомы кратковременны и быстро сменяются парезом ки­шечника, проявляющимся задержкой стула, вздутием живота, ослаблением перистальтических шумов. Возможно, что эти симптомы связаны с наличием в продуктах дополнительной флоры, являющейся возбудителем пищевых токсикоинфекций.

На фоне диспепсических расстройств или с первых часов болезни появляются и нарастают в определенной последова­тельности симптомы-поражения ЦНС. Обычно раньше всего возникают расстройства зрения  затем или одновременно на­рушения глотания, несколько позже присоединяются дыха­тельные расстройства. Характерна симметричность пораже­нии нервной системы.

Расстройства зрений проявляются нечеткостью зрения, ту­маном, сеткой, мельканием перед глазами, затруднением при чтении. В то же время удаленные предметы больной часто ви­дит отчетливо. Эти расстройства обусловлены мышц и нарушением аккомодации. Возможна диплопия. При осмотре выявляют двусторонний птоз, мидриаз, анизокорию, косоглазие, нарушение подвижности глазных яблок. В тяжелых случаях возможна полная офтальмоплегия: глазные яблоки неподвижны, зрачки широкие, не реагируют на свет, корнеальные рефлексы не вызываются.

Поражения глоссофарингеальной группы мышц характери­зуются расстройствами речи и глотания. Речь становится «смазанной», нечеткой, голос гнусавым, возможна афония. Появляется ощущение комка в горле, больные не могут про­глотить сухую пищу, затем жидкую. При попытке глотания больные поперхиваются, жидкость вытекает через нос. При осмотре выявляют ограничение подвижности языка; небная занавеска свисает, неподвижна при фонации; небный реф­лекс не вызывается, голосовая щель зияет.

Дыхательные расстройства ощущаются субъективно позже, чем снижение минутного объема дыхания (МОД) и наруше­ние газового состава крови. Они могут нарастать постепенно или быстро, внезапно приводить к развитию апноэ. Вначале появляются чувство нехватки воздуха, разорванность речи, за­тем одышка и цианоз. При осмотре отмечают ограничение подвижности легочного края, ослабление дыхания (особенно в "нижних отделах легких), отсутствие кашлевого рефлекса.

Со 2-й недели начинается регресс неврологической симп­томатики. Сначала восстанавливается функция дыхательной мускулатуры, затем глотания. Дольше всего сохраняются рас­стройства зрения. Парез цилиарной мышцы может отмечаться до нескольких месяцев.

Характерный проявлением ботулизма служит токсическое поражение сердца, отмечаются тенденция к тахикардии, глу­хость тонов сердца, одышка, при Эхо КГ — признаки сниже­ния сократительной способности миокарда. Поражение серд­ца может приводить к ограничению трудоспособности на протяжении нескольких месяцев.

Для ботулизма нехарактерна лихорадочная реакция, она обычно наблюдается у больных с наличием диспепсических расстройств.

Ботулизм новорожденных отличается более постепенным развитием. Первоначальными признаками являются апатия, ступор, слабое сосание, охриплость голоса, мышечная гипо­тония. Затем появляются нарушения глотания, вытекание мо­лока через нос, задержка стула. Выявляются объективные симптомы поражения глазодвигательных, глотательных и ды­хательных мышц. Причина смерти — апноэ.

Картина крови при ботулизме мало характерна: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Наиболее частым осложнением является пневмония (гипостатическая, аспирационная), иногда сепсис) Возможны мио­зиты. В поздние сроки могут сохраняться миопия и признаки поражения сердца.

Клиническая картина ПТИ. Инкубационный период от 30 мин до 1 сут, чаще 2—6 ч. Начало болезни острое. Появляются тош­нота, схваткообразные боли в животе, рвота. В течение не­скольких часов у большинства больных к перечисленным симптомам присоединяется жидкий стул до 10—15 раз в сутки. Испражнения сначала жидкие каловые, затем водянистые оби­льные, зловонные, иногда с примесью слизи, редко — крови. У части больных одновременно с диспепсическими расстрой­ствами появляются озноб; головная боль, боли в мышцах, по­вышение температуры тела до 38—39 °С, тахикардия, артери­альная гипотензия, головокружение, обморочное состояние. В более тяжелых случаях присоединяются признаки обезвожи­вания организма. Острый период длится от нескольких часов до 3 сут. Однако после этого в течение нескольких дней могут быть метеоризй, кратковременные боли в животе, отрыжка, неустойчивый стул, снижение аппетита, что связано с фермен­тативной недостаточностью, нарушением переваривания пи­щи и всасывания продуктов пищеварения, а также развитием дисбактериоз.

Течение пищевых токсикоинфекций, вызванных неко­торыми возбудителями, отличается некоторыми особенно­стями.

Стафилококковая пищевая интоксикация вызывается эпи- дермальным или золотистым стафилококком. Развитие болез­ни связано с накоплением в обсемененных стафилококком пищевых продуктах энтеротоксина. Инкубационный период от 0,5 до 6 ч. Наиболее характерные симптомы: режущие боли в эпигастральной области и многократная рвота'/ кратковре­менные расстройства стула у 50 % больных. Температура тела нормальная или субфебрильная, редко отмечается кратковре­менный ее подъем до 38—38,5 °С. Отмечаются бледность кож­ных покровов, резкая слабость, цианоз и похолодание конеч­ностей, падение АД вплоть до развития коллапса. Однако даже в тяжелых случаях к концу суток состояние больных улучшается, и в течение 1—2 дней наступает полное выздо­ровление.

Пищевые отравления энтеротоксином клостридий. Возбуди­тели С.регГпп§еп8 типа А и С широко распространены в поч­ве, их постоянно обнаруживают в испражнениях животных и человека. Заражение чаще происходит при употреблении мяс­ных и рыбных консервов. Размножение возбудителя сопро­вождается образованием газа («бомбаж» консервов) и появле­нием характерного запаха и привкуса горького масла (образо­вание масляной кислоты). В основе патогенез болезни лежит действие энтеротоксинов возбудителя, которые повреждают слизистую оболочку кишечника, сосудистую стенку. При этом нарушается процесс всасывания жидкости. Заболевания, вызванные типом А, мало отличаются от других пищевых токсикоинфекций. Тип С может вызывать тяжелое заболева­ние, протекающее по типу некротического энтерита, при ко­тором помимо резко выраженной дегидратации и гиповолемического шока могут развиться инфекционно-токсический шок и острая почечная недостаточность; летальность достига­ет 30 %.