 |
Опухоли органов брюшной полости
|
|
|
|
- Дифференциальная диагностика рака желудка.
- Дифференциальный диагноз:
| Язвенная болезнь | Полипы желудка | Лимфома желудка | Саркома желудка |
| Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы. | Для исключения злокачественного характера полипов необходима биопсия. | Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori. | Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка. |
| обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8— 12 нед после установления диагноза язвенной болезни. | Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка. | Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия. | Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно. |
| Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии. | Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании. | Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия с иммуно- гистохимическим исследованием, наиболее часто речь идет о В-клеточной лимфоме. | Для верификации и типирования необходима биопсия для верификации диагноза. |
| При отсутствии атипичных клеток рекомендовано консультация гастроэнтеролога с назначением противоязвенной терапии с последующим контрольным ФЭГДС через месяц. | Рекомендовано эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием и дальнейшим наблюдением у гастроэнтеролога; Контрольный ФЭГДС каждые 3 месяца в течении трех лет. | Рекомендовано дальнейшее лечение у онкогематологов. Показания к оперативному лечению при лимфоме желудка: кровотечение угрожающее жизни. | Рекомендовано оперативное лечение первым этапом при операбельности процесса с последующим проведением курсов химиотерапии. |
- Выбор метода лечения рака печени в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ№ 1167н, 1154н от 20. 12. 12)
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
|
|
|
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
Методы диагностики рака печени:
1. Физикальное исследование
2. Лабораторные методы исследования: биохимические показатели, коагулограмма
3. Опухолевые маркеры (повышение альфа-фетопротеина > 2000 нг/мл при норме 20 нг/мл, повышение уровня щелочной фосфатазы)
4. Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное сканирование органов брюшной полости
5. КТ (МРТ) с внутривенным болюсным усилением
|
|
|
6. Тонкоигольная пункционная цитобиопсия печени
7. Ангиография
8. Прямые методы контрастирования желчных протоков
9. Гепатосцинциграфия
10. Оценка функциональных резервов печени, исследование ЖКТ (эндоскопическое и рентгенологическое).
Лечение рака печени:
Единственный радикальный метод лечения – Хирургический (резекция или трансплантация печени).
При отсутствии цирроза печени при II-III стадии гепатоцеллюлярного рака выполняется стандартная анатомическая резекция в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии, при небольших поверхностных опухолях возможна сегментарная резекция печени.
При циррозе печени стадии А возможна сегментэктомия, при циррозе печени стадии В и С резекция печени малопереносима.
При нерезектабельном раке возможно применение:
А) внутриартериальная химиоэмболизация (в печеночную артерию вводят адриамицин или цисплатин, растворенный в липоиде или смешанный с микроэмболами – гидрогелем)
Б) криохирургия (интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник)
В) чрескожная алкоголизация опухолевых узлов (под контролем УЗИ)
- Предраковые заболевания толстой кишки.
К предраковым заболеваниям относятся:
• хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;
• дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко;
• полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):
а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной > 2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;
б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:
генетически детерминированные:
- семейно-наследственный диффузный полипоз;
- синдром Пейтца-Егерса;
- синдром Тюрка; ненаследственные:
- спорадический полипоз;
- сочетанный полипоз;
- синдром Кронкхайта-Канада;
- семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).
|
|
|
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями (отсюда другое название - гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь
может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.
Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).
Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.
Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Целесообразно выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственный и ненаследственный, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего, даже если отсутствуют жалобы на дисфункцию ЖКТ. В то же время внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрка могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.
Так, для синдрома Пейтца-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека. Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами. Для синдрома Тюрка типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).
|
|
|
При сочетанном полипозе полипы обнаруживают не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкхайта-Канада - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому с учетом возможности одновременной локализации новообразований в других отделах ЖКТ, показано его комплексное рентгеноэндоскопическое обследование даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.
- Особенности клиники рака ободочной кишки в зависимости от локализации.
- Клинические формы рака ободочной кишки:
- 1) энтероколитическая – 40-45% – ведущие симптомы: расстройства дефекации (поносы или запоры и их чередование), вздутие и урчание в животе, патологические выделения из заднего прохода (слизистые, гнилостные, кровянистые). Преобладающая локализация – левая половина ободочной кишки.
- 2) диспептическая – 20-25% – главный симптомокомплекс – абдоминальный дискомфорт (тошнота, рвота, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка).
- 3) обтурационная – 15-20% – одним из первых симптомов заболевания является прогрессирующая обтурация просвета кишки. Преобладающая локализация – левая половина ободочной кишки.
- 4) токсико-анемическая – 10-15% – симптоматика обусловлена прогрессирующей анемией со снижение работоспособности, бледностью кожных покровов, повышением температуры тела. Нарастание симптомов интоксикации ведет к резкому ухудшению общего состояния больного, появляются кишечные расстройства и болезненные ощущения в животе (преобладает локализация справа).
- 5) псевдовоспалительная – 5-7% – преобладание симптомов воспаления в брюшной полости с болями в животе, раздражением брюшины и напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой тела и соответствующими изменениями в крови. Клиническая картина может быть сходна с таковой при паранефрите, аппендиците, холецистите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также воспалительными процессами гениталий.
- 6) опухолевая (атипическая) – 2-3% – наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости при относительно хорошем состоянии больного и отсутствие каких-либо четких жалоб (преобладают высокодифференцированные опухоли, растут медленно).
|
|
|
