Способы лучевой терапии

 

• Дистанционная ЛТ:

• 2-х мерная конвенциальная (стандартная) лучевая терапия (2D RT);
• 3-х мерная конформная лучевая терапия (3D CRT);
• интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT);
• лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT);
• лучевая терапия, синхронизированная с дыханием (4D RT);
• томотерапия на томоаппаратах;
• стереотаксическая радиохирургия (SRS);
• стереотаксическая радиотерапия (SRT).

• Интраоперационная лучевая терапия (IORT);
• Брахитерапия.

Лучевая терапия при метастазах в головной мозг.
1. Тотальное облучение головного мозга до С1 шейного позвонка:

 

2. Локальное облучение головного мозга

Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1, 8-2, 0-2, 5Гр 5 фракций в неделю СОД 40-60Гр непрерывном или расщепленным курсом.
Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным про дольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения. Используемые в каждом направлении модулированные пучки, не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД< 2, 5 Гр.

Медикаментозное лечение:
Общепризнанным стандартом химиотерапевтического лечения больных раком поджелудочной железы в настоящее время является монотерапия гемзаром. Попытки усиления данной схемы другими препаратами (фторурацил, производными платины, таксаны) к настоящему времени успехом не увенчались.
Наиболее распространенные схемы химиотерапии:

Адъювантная терапия

 

1. Фторурацил 425 мг/м², в/в, в 1-5-й день

Курсы повторяют каждые 3-4 недели. 6 циклов.

 

1. Гемцитабин 1000 мг/м², в/в (10мг/м²/мин) в 1, 8, 15 дни

Курсы повторяют каждые 28 дней. 6 циклов.

Неоадъювантная терапия - применяется при потенциально операбельном процессе с целью увеличения доли резектабельности и улучшения общей выживаемости.

Медикаментозное лечение
Химиотерапия «НЭ» назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Хирургическое вмешательство.
Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса.
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.

Хирургическое лечение. Основными видами хирургических операций являются:
1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple);
2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.
3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия);
5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.

Стандартная ГПДР выполняется при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Резектабельность при протоковом раке головки поджелудочной железы составляет 5-20%, 3-летняя выживаемость достижима для отдельных больных, 5-летней выживаемости практически нет. Медиана — 7-10 мес. Резекция вовлечённого в опухоль сосуда незначительно увеличивает продолжительность жизни. Главная причина неудовлетворительных отдалённых результатов обусловлена значительным распространением опухоли в момент лечения у подавляющего большинства больных. Стандартная ГПДР, выполняемая по поводу протокового рака головки поджелудочной железы, является идеальной паллиативной операцией, так как характеризуется удовлетворительной переносимостью, в большинстве случаев предотвращает осложнения заболевания (рецидив механической желтухи, высокую кишечную непроходимость, кровотечение из распадающейся опухоли и др. ), в значительной степени сокращает массу опухоли и таким образом создаёт предпосылки к дополнительному противоопухолевому лечению.

Расширенная ГПДР. Операция сопровождается более высоким уровнем осложнений по сравнению со стандартной ГПДР. У оперированных в объёме расширенной ГПДР диарея — наиболее частое осложнение послеоперационного периода. Отмечается у 88-92% больных. Носит секреторный характер, обусловлена денервацией кишечника. Начинается с 6-9 дня послеоперационного периода и может продолжаться несколько месяцев. Расширенная ГПДР по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождается неудовлетворительной отдалённой выживаемостью: 3-летняя выживаемость незначительна, медиана продолжительности жизни после операции 9-10мес, что объясняется распространённым характером заболевания в момент операции. У подавляющего большинства оперированных в отдалённые сроки развивается локорегионарный рецидив и метастазы в печени.

Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу протокового рака тела и хвоста ПЖ. При вовлечении в опухоль окружающих органов (желудок, надпочечник, почка, диафрагма, ободочная кишка, верхняя брыжеечная вена) последние мобилизуются в соответствии с этапами операции и подвергаются резекции или удалению. Резекция верхней брыжеечной вены требует соответствующей пластики. При инвазии артериальных сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, общая печёночная артерия) удаление опухоли носит симптоматический характер — отмечается стойкое купирование болевого синдрома, что делает операцию такого объёма в принципе допустимой. Левосторонняя резекция поджелудочной железы с перевязкой чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики сосудов также допустима, если кровь в печёночные артерии поступает по коллатералям между нижними панкреатодуоденальными и верхними панкреатодуоденальными артериями, что определяется до операции во время ангиографии.

Переносимость левосторонних резекций поджелудочной железы в настоящее время удовлетворительная: послеоперационные осложнения развиваются у 19–27% больных, летальность — менее 5%.
Наиболее часто осложнения и летальность отмечаются среди больных, перенесших комбинированные операции с резекцией прилежащих органов и сосудов.

Резектабельность при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы
5-10%. При других микроскопических формах экзокринного рака (серозная или муцинозная цистаденокарцинома, внутрипротоковый папиллярно-муцинозный рак, сó лидная псевдопапиллярная карцинома и др. ), эндокринных опухолях тела и хвоста поджелудочной железы резектабельность, равно как и отдалённые результаты, выше.

Почти у всех больных протоковой аденокарциномой тела и хвоста поджелудочной железы хирургическое удаление опухоли микроскопически нерадикально, так как опухоль диагностируют в запущенных стадиях. Это определяет неудовлетворительные результаты лечения: 1-летняя выживаемость — 8-10%, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни после операции не превышает 8мес.

Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия). Выполняемая по поводу рака поджелудочной железы панкреатэктомия является не только более тяжело переносимой операцией для больного, но и технически не менее сложной, чем гастропанкреатодуоденальная резекция. Кажущееся преимущество перед ГПДР с точки зрения техники выполнения операции — отсутствие необходимости формировать панкреатикодигестивный анастомоз, перекрывается сложностями мобилизации удаляемого комплекса, из-за значительной местной распространённости опухоли. Внеорганная инвазия опухоли на значительном протяжении очень часто исключает целесообразность операции. Учитывая плохие функциональные результаты операции и низкое качество, как правило, непродолжительной жизни больных протоковым раком поджелудочной железы, показания к ней должны быть особенно взвешенными.
Криодеструкция рака тела и хвоста поджелудочной железы применяется при распространении опухоли на крупные сосуды, отсутствии отдалённых метастазов и асцита.

Отдалённая выживаемость среди больных местнораспространённым протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших криохирургический метод лечения: 1-летняя — 6%, 2-летней нет, медиана 6 мес. Криохирургический метод лечения больных цистаденокарциномами поджелудочной железы или эндокринными опухолями сопровождается существенно лучшими отдалёнными результатами. У большинства криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект.

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью поджелудочной железы или соответствующей ее части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения поджелудочной железы, определяемое микроскопически.

Для ликвидации осложнений, обусловленных рас­пространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию поджелудочной железы, обходной холецистоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, наружное желчеотводящее дренирование.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение:
– первый год – 1 раз в 3мес.;
– второй год – 1 раз в 6мес.;
– в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем наблюдения:
– фиброгастроскопия;
– УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;
– рентгенологическое исследование легких;
– УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
– общий анализ крови.
- онкомаркер СА 19-9

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ОПИСАННЫХ В ПРОТОКОЛЕ:

 

• удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны;
• данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Критерии эффективности лечения:

 

• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
• частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
• стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
• прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

1. Факторы, способствующие возникновению рака желудка.

РЖ многофакторное и многоэтапное заболевание. Факторы риска РЖ можно разделить на неустранимые, такие как пол (мужчины страдают чаще), возраст (по мере увеличения возраста увеличивается и частота возникновения РЖ) и генетическая предрасположенность и устранимые. К последним относят:

1. Инфекцию Нelicobacter. руlоri (Н. руlоri)

2. Характер рациона

3. Курение

1. Инфекция Н. руlоri. Является основным фактором риска (уровень доказательности 1а). Мета-анализ 12 исследований показал, что длительное течение хронического гастрита, ассоциированного с Н. руlоri, повышает риск развития РЖ в 6 раз. Риск некардиального РЖ при инфицировании Н. руlоri увеличивается в 20 раз. Показано, что 65-85% некардиального РЖ связано с инфекцией Н. руlоri и принципиально могут быть предотвращены. (Нelicobacter and Сancer Collaborative Group, 2001). Последовательность изменений в слизистой оболочка желудка при инфицированности Н. руlоri описана Р. Соrrеа, 1988. Она начинается с воспалительной инфильтрации, формирования кишечной метаплазии, приводящей к атрофии, дисплазии/неоплазии эпителия и в исходе формирование РЖ. Гистологические изменения свидетельствуют о том, что между РЖ и распространенностью и тяжестью гастрита, атрофией и кишечной метаплазией имеется положительная ассоциация (Уровень доказательности 2b, класс рекомендаций А). Имеются серьезные доказательства, что инфицирование Н. руlоri оказывает прямое мутагенное действие в клеточных линиях и животных моделях (класс рекомендаций С). На функциональном уровне атрофический гастрит с поражением тела желудка вызывает гипохлоргидрию, которая приводит к избыточному росту других микроорганизмов (кроме Н. руlоri), продуцирующих метаболиты, обладающие канцерогенным потенциалом (Уровень доказательности 2с, класс рекомендаций А).

2. Характер рациона. Показано, что правильный режим питания, наличие в рационе достаточного количества овощей и фруктов, продуктов богатых витаминами А, В, Е и антиоксидантами, а так же с достаточным содержанием селена и цинка обладают протективным действием в отношении формировании РЖ.

Такие же факторы, как N-нитрозосоединения, являются способствующим для возникновения РЖ.

3. Курение. Мета-анализ 40 исследований показал, что курение повышает развитие РЖ в 1, 5-1, 6 раза (Tredanil J. Et al., 1997). Существует ярко выраженная связь между курением и аденокарциномой кардиального отдел желудка. Но связь с некардиальным РЖ менее очевидна.

Следует отметить, что влияние факторов внешней среды для возникновения РЖ вторично по отношению к эффектам Н. руlоri. (Уровень доказательности 1а, класс рекомендаций А)

Генетические факторы риска рака желудка. Показано, что у близких родственников больных РЖ риск возрастает в 3 раза. Считается, что до 10% случаев РЖ имеет семейный, наследственный характер (Fox J. G., Wang T. C/, 2007). В качестве примера можно привести такую нозологическую единицу как «наследственный диффузный РЖ». При этом аутосомно-доминантном заболевании средний возраст возникновения РЖ 38 лет, некоторые случаи наблюдались и в 14 лет. У данной когорты при высчитанной продолжительности жизни риск формирования РЖ у женщин составит 83% (часто в сочетании с раком молочной железы), у мужчин -63%

1. Показания к хирургическому лечению рака желудка, принципы радикальной операции.
   Виды хирургических вмешательств:

• Комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
• Внутриплевральная проксимальная субтотальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода при кардиоэзофагеальном раке, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
• Внутриплевральная гастрэктомия с резекция нижней трети пищевода при раке проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
• Проксимальная субтотальная гастрэктомия;
• Дистальная субтотальная гастрэктомия;
• Лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия (при наличии соответственного оборудования).

 

Показания к хирургическому лечению:

• гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

 

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:

• наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
• при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т. д. );
• при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
• при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.

 

Паллиативная помощь:

• При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
• При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

⇐ Предыдущая26272829303132333435Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: