Методы исследования слуха у детей с нарушением слуха

 

Вопрос исследования слуха у детей с нарушением слухового анализатора издавна интересовал практиков, работающих с этими детьми. Он до сих пор вызывает особый интерес у врачей-отиатров и сурдопедагогов. Известно, что чем раньше выявлены нарушения слухового анализатора, тем эффективнее реабилитация ребенка, потерявшего слух.

Выявление патологии детского слуха чрезвычайно затруднено, считают М.Я. Козлов, А. Л. Левин (1989), рядом обстоятельств: ребенок не жалуется на отсутствие слуха, т. к. не осознаёт этого явления; родители не замечают отсутствия слуха и не принимают эффективных мер; отсутствуют унифицированные методики, позволяющие получить достоверные сведения о снижении слуха в детском возрасте; не существует единого мнения о наиболее благоприятном возрасте для исследования слуха. Названные авторы рекомендуют следующие возрастные группы для исследования слуха: от внутриутробного развития до периода новорожденности; от периода новорожденности до 1 года жизни; от 1 года ДО 3 лет; от 3 до 5 лет; от 5 до 7 лет; от 7 до 14 лет.

Общеизвестно, что гуление и лепет у детей с нарушением слуха ничем не отличается от детей с нормальным слухом. Поэтому утрата слуха в доречевой период может быть своевременно не обнаружена.

Задачей сурдоаудиологии является диагностика степени сохранности слуха, правильная его интерпретация и профилактика патологических изменений в образовании условно-рефлекторных связей между органами слуха и речи.

Задачей сурдопедагогической науки и практики является использование и развитие сниженного и остаточного слуха, выбор адекватных методик коррекции и реабилитации.

Методы исследования слуха условно подразделяются на объективные и субъективные в зависимости от реакции обследуемого:

— объективные — это те, которые свидетельствуют о состоянии слуха без непосредственного речевого отчета, т.е. активного участия ребенка (возможно исследование даже во время сна или под наркозом);

— субъективные методы предполагают активное участие ребенка в обследовании в виде двигательной, речевой реализации на услышанный звук.

Среди объективных и субъективных методов исследования слуха ряд авторов — Ю. Б. Преображенский, Л. С. Годин (1973),Г. С. Лях, А. М. Марусева (1979) выделяют безусловно- и условно-рефлекторные методы. В основе безусловно-рефлекторных методов лежит реакция организма без выработки условного рефлекса, а в основе условно-рефлекторных — выработка условного рефлекса.

К объективным безусловно-рефлекторным методам относится метод исследования слуха у плода во внутриутробный период. Существует несколько таких методик: исследование слуха у человеческого эмбриона в возрасте нескольких недель, за 1,5—2 месяца до рождения и др.

К кожной поверхности плода в месте нахождения его головки прикладывается воздушный телефон и подсчитывается частота сердцебиения у плода и частота пульса у матери, затем подается тон в 1000 или 2000 Гц интенсивностью 100 дБ в течение 3—5 с. И снова подсчитывается частота сердцебиения плода и частота пульса у матери. Изменение частоты свидетельствует о наличии слуха у плода.

Исследованиями доказано, что исследование слуха возможно у новорожденных, даже в течение первых 30 минут жизни, в 2—3 месяца и т. д. Исследователи судят о наличии слуха по торможению сосательного рефлекса, повороту головки в сторону звука, раскрыванию глаз и т. д.

При исследовании слуха у новорожденных были предложены методики регистрации двигательной активности у ребенка на звук. Регистрация движения производится с помощью датчика, вмонтированного в кроватку или матрац. Звук интенсивностью 80—90 дБ подается через динамик автоматически в течение суток. В течение первого года жизни ребенка используются и другие методики. Одной из таких является методика, предложенная Д. И. Тарасовым (1984). Врач в каждой руке держит по игрушке. Одной отвлекает внимание ребенка, а другой, следя сбоку, производит звук в течение трех секунд, затем регистрирует реакцию ребенка на одно ухо, а потом все повторяет с другим ухом. Аналогичные скрининговые методики с серебряными колокольчиками (бубенчиками) используются в настоящее время в нашей стране и за рубежом.

Эти методики дают ответ на важнейший вопрос — слышит ребенок, но не дают ответа на вопрос, как он слышит, т. е. о степени снижения или сохранности слуха.

К условно-рефлекторным объективным методикам исследования слуха относится зрачковая реакция на звук, предложенная физиологом Н. А. Шурыгиным (1901), использованная Ю. Б. Преображенским и Л. С. Годиным (1973) для исследования слуха у детей раннего возраста. В. М. Бехтерев (1905) описал условно-рефлекторную мигательную реакцию на звук, сочетая его со слабой струей воздуха, направленного в область глаза. После выработки мигательного рефлекса струю воздуха убирают. Если ребенок слышит, то мигательная реакция остается. Изменяя интенсивность звука, можно определить порог восприятия. Эта методика была усовершенствована отоларингологом Р. В. Авакяном 955), были предложены приспособление для подачи струи воздуха и фотоэлектрический элемент для регистрации мигательного рефлекса. А. М. Марусева применяла эту методику для исследования слуха у детей в 1,5—2,5 года.

Исследования слуха с помощью выработки условно-рефлекторной реакции на звук в сочетании с кожно-гальваническим раздражением была предложена И. Р. Тархановым (1890). Позднее методику применяли Г. В. Гершуни (1950) и его сотрудники для исследования слуховой чувствительности. Однако для исследования слуха на первом году жизни измерение слуха затруднено из-за высокого кожного сопротивления. Как показали многоценные исследования, существуют и другие методики: сосудистая, двигательная. Сосудистая реакция связана с условным подкреплением холодной водой, подаваемой в область предплечья, а двигательная — с болевым раздражителем. Все это затрудняет их использование для исследования слуха у новорожденных и грудных детей. Именно у этих детей труднее всего определить снижение слуха, поэтому используются объективные условно-рефлекторные и условно-рефлекторные методики. К объективным методикам исследования слуха относится плетизмография, основанная на сужении периферических сосудов под влиянием звукового раздражения и воздействия холода. Впервые эту методику предложил И. Догель (1880), позднее для исследования слуха ее использовал ряд специалистов. Эта методика была использована для исследования слуха у неслышащих и слабослышащих детей А. П. Велицким и Г. И. Буховец (1966).

В связи с техническим развитием получил распространение способ исследования слуха с помощью вызванных звуковых потенциалов стволо-мозгового происхождения с применением компьютера. Эта методика нашла отражение в работах отечественных авторов (Сагалович Б. М., 1978; Лях Г. С, Марусева А. М., 1979; Тарасов Д. И. и др., 1984) и других. Исследование слуха с помощью вызванных потенциалов мозга стало применяться со времени появления компьютеров.

Исследование проводится в звукозаглушенной камере или специально оборудованном помещении в кроватке или на руках матери. Активные электроды прикрепляются к мочке исследуемого уха и к макушке, заземляющий электрод — к мочке другого уха. Звуковые сигналы подаются через головные воздушные телефоны (наушники), или через костный вибратор,или в свободном звуковом пространстве через динамик с интенсивностью в 70—80 дБ на частотах 500, 1000, 2000 Гц, длительностью 700 мс, время нарастания и спада — 20 мс, повторяются один раз в 4 с общим числом 50 раз. В зависимости от реакции повышается или понижается интенсивность звука. Ответная реакция на действия звукового раздражителя начинается в волосковых клетках слухового анализатора и распространяется по нейронным путям центральной нервной системы до коры головного мозга. При регистрации электрических ответов на звук различают до 15 компонентов колебаний потенциала. В зависимости от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового сигнала (латентный период) различаются: коротколатентные (1,5—2 мс), среднелатентные (12—50 мс), длиннолатентные (50—300 мс) потенциалы. Компьютер регистрирует, суммирует все потенциалы на определенном отрезке времени после предъявления звукового стимула. Если на определенном отрезке времени имеются одинаковые по форме и латентному периоду потенциалы, то при суммировании одинаковые сигналы складываются, а остальные отсеиваются. В результате регистрируется вызванный слуховой потенциал. Применение в клиниках получили длиннолатентные потенциалы для определения сохранности слуха. Они отражают электрический ответ от коры головного мозга на подачу звукового сигнала и являются достаточными для определения слуховых порогов.

К недостаткам объективных методик относятся следующие:

реакция на звуки быстро угасает; — выраженность реакции зависит от индивидуальных особенностей ребенка (заторможенность, активность и т. д.); — не у всех детей возникают реакции в одно время, т. е. нет возможности подсчитать, после какого количества упражнений появится реакция;

— происходит быстрое угасание реакции при повторном предъявлении звука;

— требуется различная интенсивность звука в зависимости индивидуальности детей;

— используются звуки достаточно высокой интенсивности, часто выше порога различения. Например: мигательный рефлекс вырабатывается при интенсивности в 80 дБ;

— определяется наличие или отсутствие слуха без степени го сохранности.

Таким образом, объективные методы исследования слуха применимы в работе как со слышащими, так и с теми, с кем затруднено общение по той или иной причине (новорожденные, младенцы, дети с проблемами в развитии и т. д.). К субъективным методам исследования слуха относятся следующие: исследование слуха речью, камертоном, тональной аудиометрией, речевой аудиометрией и другими методами. Они достаточно полно представлены в учебном пособии А. П. Велицкого (1972), в работе М. Я. Козлова, А. Л. Левина (1989) и других работах. Мы остановимся только на тех методах, которые широко используются в школах для исследования слуха у детей с нарушением слуха. В настоящее время в школах не используют камертональный метод и очень редко используется речевая аудиометрия. Поэтому более полно мы представим остальные методы исследования слуха.

Исследование слуха речью имеет ряд преимуществ по сравнению с остальными методами, которые заключаются в том, что не требуется специальной аппаратуры, и в мобильности исследования. К недостаткам относится то, что звук не дозируется по интенсивности и частотному спектру, а также существует объективизм в оценке восприятия речевого сигнала. Исследование слуха речью проводится шепотной, разговорной и громкой речью (голосом). Однако в практике работы школы шепотная и громкая речь используются редко, т. к. разговорная речь является адекватным раздражителем. Именно разговорным голосом ведется учебный процесс. Разговорная речь используется в том случае, когда исследование проводится без звукоусиливающей аппаратуры (ЗУА).

Шепотной речью исследуется слух у слабослышащих детей I отделения с высоким уровнем речевого развития и большими потенциальными резервами для восприятия речи на слух.

Учителю важно знать, каковы слуховые возможности ученика для восприятия речи в учебном процессе, т. е. на общеобразовательных уроках и индивидуальных занятиях, где дети воспринимают речь не только с помощью ЗУА, но и без нее.

Целью исследования является определение максимального расстояния, на котором дети с нарушением слуха воспринимают 70—80% объема речевой информации. Л. В. Нейман (1961) считает, что порогом восприятия речи является наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявляемого речевого материала.

При организации исследования слуха речью следует учесть ряд условий: собрать анамнестические данные, определить, в каком помещении проводить исследование, подготовить речевой материал.

Существует несколько точек зрения на то, где проводить исследование. Одни считают, что проводить исследование нужно в специальном помещении, где окружающий шум не превышает 20 дБ. Другие считают, что исследование следует проводить в сурдокамере, где исключены посторонние шумы. Третьи считают, что целесообразно проводить исследование в обычных условиях с целью выработки избирательного восприятия речи.

В условиях школы наиболее приемлема первая точка зрения, т. к. в школе нет, как правило, сурдокамеры, да и слух детей, особенно неслышащих, не позволяет выработать избирательное восприятие речи. Третья точка зрения на исследование слуха приемлема в лабораторных условиях в школе слабослышащих с детьми I отделения.

Таким образом, в условиях школы целесообразно исследовать слух в помещении, которое относительно изолировано от посторонних шумов и позволяет удлинять расстояние до 10—15 метров, особенно для исследования слуха у слабослышащих детей. Если же помещение не позволяет удлинять расстояние, то Л. В. Нейман рекомендует повернуться спиной к испытуемому, находящемуся в конце комнаты, и произносить речевой материал. Звуковая волна доходит до органа слуха испытуемого, отразившись от противоположной стены, удлиняя приблизительно вдвое расстояние до уха испытуемого.

Есть несколько точек зрения по поводу того, с какого расстояния следует начинать исследование слуха.

Одни специалисты считают, что нужно начинать исследование с наибольшего расстояния, постепенно его сокращая. Этот прием наиболее удобен для исследования слуха у взрослых людей, впервые попавших на обследование, имеющих хорошую степень сохраненности слуха. Л. В. Нейман предлагает исследовать слух у детей с нарушенным слухом с наименьшего расстояния, постоянно его увеличивая для определения порога восприятия или оптимального восприятия речевой информации на слух.

При исследовании слуха речью весь речевой материал произносится на резервном воздухе (вдох-выдох-речь). Это способствует уравниванию громкости при предъявлении всего речевого материала у разных лиц. Исследование слуха может проводиться с помощью элементов речи (звуки речи), слов и фраз. Наиболее целесообразны для исследования слова, т. к. в них отсутствует та абстракция, которая заложена в звуках речи, и не присутствует наличие контекста во фразах, который будет способствовать различению речи на слух.

Существуют таблицы слов, разработанные В. И. Воячеком, Ц. А. Паутовым, Л. Р. Зиндером, П. П. Кудрявцевым, А. М. Ошеровичем и другими. Однако все они неприемлемы для исследования слуха у детей с нарушением слуха, т. к. не соответствуют уровню их речевого развития.

Для исследования слуха у слабослышащих детей целесообразно использовать таблицы слов, разработанные Л. В. Нейманом (1961), которые сбалансированы по частотному спектру, мощности, фонетическому и слоговому составу, соответствуют уровню развития речи детей.

Для неслышащих с низким уровнем речевого развития, поступающих в школу, предлагаются три группы слов по методике Е. П. Кузьмичевой (1983): первая группа состоит из слов, акустически грубо противопоставленных, различных по интенсивности и длительности, типа мяч — рыба — карандаш; вторая группа состоит из слов, куда входят звуки речи разной степени интенсивности. Эти слова могут быть равными по длине, но их нужно различать по звукам, входящим в них, например: рыба — лампа, самолет — молоко; третья группа состоит из большего количества слов, разных по длине и интенсивности, где слово различается как последовательность фонетических элементов. Эта группа объединяет по опознавательным признакам две предыдущие группы.

Важным обстоятельством при исследовании слуха является "заглушение" неисследуемого уха. Есть несколько способов заглушения: вложить в ушной проход ватку с вазелином, ввести в ушной проход палец, смоченный водой, вдавить в слуховой проход козелок уха, потирать тыльную сторону ладони, закрывающей ухо, другой рукой.

Исследование слуха начинается с плохослышащего уха, затем исследуется лучше слышащее ухо, потом проводится бинауральное (двуушное) исследование.

Исследование по трем группам слов проводится в два этапа. На I этапе дети знакомятся со словами по картинкам, прослушивают, каково их звучание. На II этапе сначала проводится слухо-зрительная тренировка, а затем — различение слов на слух. Тренировка проводится в том случае, если ребенок затрудняется в различении, при этом порядок слов меняется.

Исследование слуха по таблицам Л. В. Неймана (1961) начинается со вступления в контакт с ребенком, выясняется, знает ли ребенок слова таблицы. Для этого перед ним в беспорядке раскладываются картинки. Ребенок их называет и прослушивает звучание с голоса учителя. После предварительного знакомства со списком слов начинается восприятие этих слов в определенном, а потом в произвольном порядке. Сначала слова различаются у уха или на расстоянии 0,5 метра, затем расстояние увеличивается. При этом ведется протокол исследования, где отмечается расстояние, на котором воспринимался список слов и количество распознанных слов на слух. Так определяется порог восприятия и оптимальное расстояние, позволяющее воспринимать 70—80% речевой информации.

Исследование слуха методом пороговой тональной аудиометрии является более совершенным методом. Исследование проводится с помощью специального прибора — аудиометра. Целью является определение пороговой чувствительности к чистым тонам при воздушной и костной звукопроводимости. Преимущества этого вида исследования состоят в том, что есть возможность определить порог восприятия в широком диапазоне частот (125 Гц — 8000 Гц): для восприятия предлагаются постоянные, незатухающие колебания; звуки можно усилить до определенных пределов от —10 дБ до +120 дБ; результаты выражаются в общепринятых единицах интенсивности звука (децибелах—дБ).

Недостатки аудиометрического исследования заключаются в том, что требуется специальная аппаратура, звукозаглушенное помещение, исследование проводится чистыми тонами, которые не являются адекватными раздражителями для слуха по сравнению с речью. Исследование начинается с инструктажа о том, что нужно надеть телефоны (наушники). Сначала исследуется слух на одно ухо, а затем на другое и поясняется, что ребенок должен услышать и как реагировать (поднять руку, нажать на грушу). М. Я. Козлов и А. Л. Левин (1989) рекомендуют сначала использовать звук надпороговой интенсивности, когда подаетсязаведомо слышимый тон. Можно использовать прием последовательного наращивания интенсивности звука от 0 дБ до появления восприятия. После того как ребенок поймет, что нужнослушать, интенсивность звука уменьшается до тех пор, пока его восприятие не исчезнет. Затем с этого уровня медленно увеличивают интенсивность до того момента, пока у ребенка снова не появится ощущение звука. Потом дважды проверяют этот результат, чтобы точнее определить пороговое восприятие. Длительность звуковых сигналов не должна превышать 2—3 с, а интервалы между ними не должны быть менее 1—1,5 с. После окончания исследования на одной частоте переходят к следующей. Исследование проводится сначала с телефонами воздушной проводимости, а затем с костной, с сосцевидного отростка, результаты исследования наносятся на специальный бланк аудиограммы. Общепринятым является обозначение кривой воздушной звукопроводимости сплошной линией, а костной — Пунктирной, для правого уха используется красный цвет или о -о-о, а для левого — синий цвет или х-х-х. Все кривые, которые характеризуют количественную и качественную стороны снижения слуха, у людей с патологией слуха располагаются ниже нулевой линии.

На основании характера аудиометрических кривых можно сделать заключение о характере поражения органа слуха. При этом, как считает А. П. Велицкий (1972), нужно принимать во внимание следующие показатели: степень потери слуховой функции, соотношение кривых по воздушной и костной звукопроводимости, направление кривой (восходящая, горизонтальная, исходящая).

При поражении звукопроводящего аппарата, которое обозначают как кондуктивную тугоухость, имеет место средняя потеря слуха, соответствующая порогам по тональной аудиограмме -50 дБ. Кривые значительно удалены от нулевой линии. При этом большая потеря слуха отмечается на тоны низких частот 125—500 Гц) по сравнению с высокими (2000—8000 Гц). Поэтому аудиометрическая кривая имеет восходящий характер.

Обычно наиболее выражено нарушение слуховой функции при воздушном звукопроведении, а при костном отмечается незначительное снижение.

При поражении звуковоспринимающего аппарата, которую обозначают как нейросенсорную или перцептивную форму патологии слухового органа, наиболее часто отмечается значительное понижение слуховой функции (в среднем до 70—80 дБ). Кривые еще более удалены от нулевой линии. Потеря слуха преимущественно наблюдается на звуки высокой тональности (1000—8000 Гц). Поэтому кривая носит нисходящий характер. При этом расстояние между кривыми воздушной и костной звукопроводимости совсем незначительно или даже отсутствует. Для смешанной формы тугоухости нарушение слуховой способности выражается в 55—65 дБ. Аудиометрические кривые значительно удалены от нулевой линии, поражается способность воспринимать звуки в широком спектре частот (125—8000 Гц),поэтому кривая близка к горизонтальному типу. Наиболее выражено снижение слуха при воздушном звукопроведении, чем при костном. Между этими кривыми имеется определенное расстояние, величина которого указывает на степень поражения звукопроводящего аппарата органа слуха.

Таким образом, метод пороговой тональной аудиометрии позволяет определить объем потери слуха и локализацию поражения органа слуха.

К субъективным методам исследования слуха относится речевая аудиометрия. Это адекватный раздражитель для слухового анализатора, т. к. используется речь. Этот метод, как считают М. Я. Козлов, А. Л. Левин (1989), имеет преимущество перед другими методами, т. к. имеется возможность создать максимальную интенсивность при подаче речевой информации через телефоны и в свободном звуковом пространстве.

Целью исследования является определение порога разборчивости речи. Предлагается определять три порога для детей: порог первоначального ощущения речи, порог 50%-й и 100%-й разборчивости речи. Под порогом слышимости понимается минимальный уровень интенсивности, при котором у испытуемого появляется первичное недифференцируемое слуховое ощущение речи. Повышение уровня интенсивности, при котором испытуемый правильно воспринимает 50% речевой информации, является порогом 50%-й разборчивости речи. В результате повышения интенсивности наступает максимальная разборчивость речи, соответствующая 100%.

Исследования М. Я. Козлова, А. Л. Левина совместно с М. С. Гукасяном показали, что у нормально слышащих детей 5—14 лет порог слышимости находится на уровне 12,5—17,5 дБ, порог 50%-й разборчивости — на уровне 30—37,5 дБ и 100% -й разборчивости — на уровне 40—47,5 дБ. У глухих детей порог разборчивости речи, равной 100%, получить невозможно. Поэтому у них определяется оптимальный порог разборчивости при максимальном усилении интенсивности.

Для исследования слуха с помощью речевого аудиометра необходимы таблицы слов. Можно использовать таблицы для исследования слуха речью. Перед началом исследования испытуемого инструктируют о том, что он должен повторять или показывать таблички с написанными словами, затем надевают телефоны воздушной или костной звукопроводимости, и прослушивается запись таблицы слов при определенной интенсивности, чтобы выяснить порог слышимости. Для определения порога 50% -й разборчивости увеличивается интенсивность речи и снова прослушивается таблица. Меняя интенсивность, определяют оптимальный порог разборчивости речи при максимальной интенсивности. У слабослышащих детей, особенно I отделения, можно получить 100% -й порог разборчивости, но при увеличении интенсивности речи за уровень 47,5 дБ. Таким образом, существует большой арсенал методов исследования слуха у детей с патологией слухового анализатора. В школьной практике редко используются объективные методы, чаще применяются субъективные. Также редко применяется речевая аудиометрия.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: