 |
Дозы антимикробных препаратов
|
|
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
НЕЙРОИНФЕКЦИИ
Учебное пособие
Для студентов медицинских вузов
КИРОВ
УДК 616-022.7; 616.831-002-08
ББК 56.12
К 44
Печатается по решению Центрального методического совета Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 5 от 18 февраля 2016 г.
Нейроинфекции: учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост.: Ю. В. Кислицын, С. А. Татаренко. –Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2016. - 99 с.: ил.
Целью пособия является формирование у студентов глубоких теоретических знаний и практических навыков лечения больных с инфекционной патологий нервной системы.
Тема «Нейроинфекции» входит в программы обучения студентов по дисциплине «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия» специальности «Лечебное дело», дисциплине «Неврология, медицинская генетика» специальности «Педиатрия» и дисциплине «Неврология» специальности «Стоматология».
В учебном пособии рассматриваются наиболее сложные для освоения студентами вопросы инфекционной патологии нервной системы. Исчерпывающе представлены диагностические мероприятия, консервативного и хирургического лечения в зависимости от заболевания. В пособии содержится обучающий блок, состоящий из контрольных вопросов, тестовых заданий и ситуационных задач.
|
|
|
Р е ц е н з е н т: заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" Минздрава России профессор Бейн Б.Н.
© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, 2016
© Кислицын Ю.В., Татаренко С.А., 2016
Оглавление
| Список условных сокращений ………………………………. | ||
| Предисловие..…..……………………………………………... | ||
| Методические указания..……………………………………... | ||
| 1. Менингит ……………………………………………………… | ||
| 2. Осложнения острых гнойных менингитов..………………… | ||
| 3. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы...……………………………………………………… | ||
| 4.Клещевой энцефалит ………………………………………..... | ||
| 4.1. Острый клещевой энцефалит …………………………..... | ||
| 4.2. Прогредиентный (хронический) клещевой энцефалит... | ||
| 5. Поражение нервной системы при клещевом боррелиозе ….. | ||
| 6. Вторичные постинфекционные энцефалиты ……………….. | ||
| 7. Коревой параинфекционный энцефалит …………………..... | ||
| 8. Поражение нервной системы при герпетической инфекции | ||
| 8.1. Вирус простого герпеса ………………………………….. | ||
| 8.2. Вирус герпеса 3 типа …………………………………...... | ||
| 8.3. Вирус герпеса 4 типа …………………………………….. | ||
| 8.4. Вирус герпеса 5 типа …………………………………….. | ||
| 8.5. Вирус герпеса 6 типа …………………………………….. | ||
| 8.6. Вирус герпеса 7 типа …………………………………….. | ||
| 8.7. Вирус герпеса 8 типа …………………………………….. | ||
| 8.8. Диагностика герпетической инфекции …………………. | ||
| 8.9. Лечение …………………………………………………… | ||
| 9. Поражения нервной системы при краснухе..……………….. | ||
| 9.1. Краснушный энцефалит …………………………………. | ||
| 9.2. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит.………. | ||
| 10. Полиомиелит ………………………………………………….. | ||
| 11. Абсцесс головного мозга …………………………………….. | ||
| 12. Спинальный эпидуральный абсцесс ………………………… | ||
| 13. Задания для самоконтроля …………………………………… | ||
| 13.1. Контрольные вопросы.…………………………………. | ||
| 13.2. Тестовые задания ……………………………………….. | ||
| 13.3. Ситуационные задачи …………………………………... | ||
| 13.4. Эталоны ответов решения тестовых заданий и ситуационных задач …………………………………….. | ||
| 14. Рекомендуемая литература ………………………………….. |
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
|
|
|
АГМ – абсцесс головного мозга
АГ – артериальная гипертензия
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЦНС – центральная нервная система
ПРЕДИСЛОВИЕ
Нейроинфекции - это общее название инфекционных заболеваний, которые вызываются бактериями, вирусами, грибками или простейшими и характеризуются преимущественной локализацией возбудителя инфекции в нервной системе и клиническими признаками поражения каких-либо ее отделов. Нейроинфекции являются гетерогенной группой заболеваний, для них частыми являются тяжелое течение, высокая летальность и стойкая инвалидизация. Возбудитель, попадая в организм, может сразу же проникнуть в нервную систему и вызвать в ней воспалительный процесс или обусловить развитие общей инфекции или очагового воспалительного процесса с последующим вовлечением в патологический процесс нервной системы. Это обстоятельство послужило основанием для разделения нейроинфекций на первичные (полиомиелит, эпидемический энцефалит, клещевой энцефалит и др.) и вторичные (туберкулезный менингит, гриппозный энцефалит и др.) заболевания нервной системы. Действие инфекционного фактора распространяется, как правило, на всю нервную систему в целом, но в зависимости от условий общего и местного крово- и лимфообращения, реактивности отдельных нервных структур возбудитель нейроинфекции может обусловить преимущественную локализацию патологического процесса в мозговых оболочках или в веществе головного мозга, в спинном мозге или его корешках и нервах. Это обуславливает разнообразие клинических форм нейроинфекции: менингит, энцефалит, полирадикулит, менингоэнцефалиты, энцефаломиелит и т.д.
|
|
|
В последние десятилетия благодаря достижениям бактериологии и вирусологии, молекулярной биологии, генетики, иммунологии и ряда других фундаментальных медико-биологических наук были достигнуты значительные успехи в изучении нейроинфекционной патологии человека, в первую очередь — бактериальной и вирусной природы. В связи с применением антибиотиков и профилактических вакцинаций клинические проявления нейроинфекций к настоящему времени подверглись изменению, на некоторые заболевания было обращено особое внимание лишь в последние годы. Появились новые, еще мало изученные формы нейроинфекций. Прогресс в развитии разнообразных лабораторных методов исследования, современных методик полимеразной цепной реакции, новейших технологий нейровизуализации позволил на качественно новом уровне решать вопросы диагностики и дифференциальной диагностики нейроинфекций детского и взрослого возраста. Внедряются в клиническую практику разнообразные экстракорпоральные методы лечения и новые эффективные препараты — антибиотики, противовирусные средства, препараты интерферонов и др. Значительно расширились современные возможности качественной реабилитации последствий нейроинфекций благодаря внедрению в практику инновационных методов восстановительного лечения и новых высокоэффективных симптоматических лекарственных препаратов — ноотропных, нейромедиаторных, сосудистых, противосудорожных, противовоспалительных, нейрометаболических.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Целью изучения темы «Нейроинфекции» является формирование у студентов теоретических знаний и практических навыков лечения и реабилитации больных с инфекционной патологией нервной системы.
Тема является составной частью дисциплины «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия» для студентов специальности «Лечебное дело», дисциплины «Неврология, медицинская генетика» для студентов специальности «Педиатрия» и дисциплины «Неврология» для студентов специальности «Стоматология».
|
|
|
Продолжительность изучения непосредственных вопросов диагностики и лечения больных с инфекционной патологией нервной системы в структуре курса неврологии и нейрохирургии составляет 12 часов, из которых 4 часа - лекции, 4 часа- семинарские занятия, 4 часа - самостоятельная работа студентов (1 час - аудиторная работа, 3 часа - внеаудиторная). Изучение темы предусмотрено в VIII семестре. Ранее, в VII семестре, студенты изучают строение и физиологию нервной системы, семиотику её поражения, методы клинического обследования пациента с патологией нервной системы, особенности современной инструментальной и лабораторной диагностики в неврологии. Без предварительного освоения этих вопросов невозможно адекватно оценивать клиническую картину неврологических нарушений при нейроинфекциях. Общий объем учебных часов при этом составляет 33 часа, из которых 6 часов - лекции, 12 часов - семинарские занятия, 15 часов - самостоятельная работа студентов.
Аудиторная самостоятельная работа студентов представляет собой микрокурацию больных с данной патологией, а также просмотр видео-, CD, DVD- фильмов, затрагивающих вопросы клиники, диагностики, лечения (в том числе техники нейрохирургических операций) мозговых инсультов. Кроме того, необходимым условием аудиторной самостоятельной работы студентов является просмотр компьютерных и магниторезонансных томограмм подобных больных. Необходимые технические средства обучения: видеомагнитофон, телевизор, персональный компьютер, оверхед, DVD- плеер, мультимедийная установка.
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов заключается, помимо изучения теоретического материала, в решении ситуационных задач и тестовых заданий. Для этого необходим сборник тестовых заданий по неврологии и нейрохирургии, в котором представлены задания по соответствующей тематике.
По окончании указанной темы студенты должны знать особенности клинической картины при наиболее актуальной на современном этапе развития неврологии инфекционной патологии нервной системы, алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нейроинфекциями.
При завершении обучения данной теме студенты должны уметь проводить детальный неврологический осмотр больных с инфекционным поражением нервной системы, выделять основные синдромы, определять адекватную тактику лечения, проводить мероприятия по реабилитации пациентов, пропаганде здорового образа жизни и профилактике развития нейроинфекций.
|
|
|
Основой для успешного изучения и освоения материала, представленного в учебном пособии, являются знания по анатомии, физиологии, патологической анатомии, патологической физиологии нервной системы, фармакологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, топической диагностике повреждений нервной системы.
МЕНИНГИТ
Менингит – это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с накоплением жидкости в субарахноидальном пространстве, а также желудочковой системе. Этот диагноз устанавливают в тех случаях, когда в клинической картине имеются синдром инфекционной интоксикации, менингеальный синдром (синдром менингита) и характерные изменения цереброспинальной жидкости (синдром лабораторных изменений). Когда же менингеальные симптомы есть, но отсутствуют обще-инфекционные проявления либо состав цереброспинальной жидкости не изменен, то такое состояние называется “менингизм”. Последний нередко встречается при различных интоксикациях, соматических инфекционных заболеваниях, субарахноидальных кровоизлияниях различной этиологии, внутричерепной гипертензии и возникает за счет раздражения мозговых оболочек, а не воспалительного процесса в них.
В этиологии менингитов наибольшее практическое значение имеют бактерии и вирусы. Другие виды возбудителей (простейшие, грибы, микоплазма) относительно редко вызывают менингит. Самые частые возбудители бактериального менингита у взрослых – Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Значительно реже заболевание вызывает Haemophilus influenzae, однако этот возбудитель обнаруживается примерно у половины заболевших детей. Важное значение имеют стафилококки, стрептококки группы В, грамотрицательные палочки, анаэробы, энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter и др.), Listeria monocytogenes, Clostridium perfrigens и другие микробы.
С каждым годом нарастает также число гнойных менингитов неясной этиологии, при которых не удается выделить возбудителя, и менингитов смешанной этиологии. В настоящее время принято клиническое деление гнойных менигитов на первичные и вторичные. Если менингит развивается у ранее здорового человека, вероятнее всего предположение о его первичном происхождении. Развитию вторичного менигита обычно предшествуют имеющиеся очаги гнойной инфекции (гнойный средний отит, гайморит и др.) или сепсис. В равной мере и туберкулезный менингит всегда является вторичным, возникающим вследствие гематогенного распространения инфекции из первичного очага как правило в легких с последующим поражением мозговых оболочек.
Среди вирусов наиболее частым возбудителем менингитов являются Коксаки, ECHO, вирус эпидемического паротита, значительно реже – вирус лимфоцитарного хориоменингита, герпевирусы. Вторичные вирусные Мн, являющиеся проявлением общего заболевания, обычно вызываются вирусами гриппа, кори, краснухи, ветряной оспы.
Следует отдельно отметить смешанные этиологические формы менингитов, вызванные бактериально-бактериальными, бактериально-вирусными и вирусно-вирусными ассоциациями.
Классификация менингитов.
1. По характеру воспалительного
процесса
ü Гнойный
ü Серозный
2. По происхождению
ü Первичный
ü Вторичный
3. По этиологии
ü Бактериальный
ü Вирусный
ü Грибковый и протозойный
ü Смешанный
4. По течению
ü Молниеносный
ü Острый
ü Подострый
ü Хронический
5. По преимущественной локализации
ü Базальный
ü Конвекситальный
ü Тотальный
ü Спинальный
6. По степени тяжести
ü Легкая
ü Средне-тяжелая
ü Тяжелая
7. По наличию осложнений
ü Осложненное
ü Неосложненное
8. По клиническим формам
1) Локализованные формы:
ü Менингококконосительство.
ü Острый назофарингит.
2) Генерализованные формы:
Менингококцемия (вариант сепсиса).
· Типичная
· Молниеносная
· Хроническая
ü Менингит
ü Менингоэнцефалит
ü Смешанные формы (менингит, менингококцемия).
Как уже упоминалось ранее, клиническая картина менингитов складывается из сочетания трех синдромов. Синдром инфекционной интоксикации проявляется гипертермией, тахикардией, одышкой, общей слабостью, потливостью, воспалительной реакций системы крови (лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).
Менингеальный синдром (синдром менингита) характеризуется неспецифическими и специфическими менингеальными симптомами. К первой группе относятся нарушение уровня сознания вплоть до сопора либо комы, интенсивной головной болью, сопровождающейся тошнотой с многократной рвотой, не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчения. Кроме того, характерна общая гиперестезия, резь в глазах. В тяжелых случаях формируется характерная поза больных (поза «легавой собаки», поза «курка») с повышением тонуса разгибателей и запрокидыванием головы назад. К специфическим менингеальным симптомам относятся симптомы ригидности затылочных мышц, Кернига и Брудзинского. Симптом ригидности затылочных мышц заключается в невозможности приведения больным подбородка к грудной клетке и ощущением болезненности при этом движении. Симптом Кернига проявляется невозможностью разгибания ноги в коленном суставе после их предварительного сгибания. Большое диагностическое значение имеют симптомы Брудзинского – верхний, средний и нижний. Верхний заключается в непроизвольном сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах в ответ на попытку привести голову к груди в положении лежа. Средний (лобковый) симптом – это та же реакция ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского выражается в том, что при попытке разогнуть ногу вторая нога непроизвольно сгибается и приводится к животу.
У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряжение большого родничка, однако у ослабленных детей этот симптом может отсутствовать.
Синдром лабораторных (ликворных) изменений заключается в формировании картины клеточно-белковой диссоциации, которая имеет свои особенности при бактериальных (гнойных) и вирусных (серозных) менингитах. При гнойном менингите давление ликвора, измеренное в ходе люмбальной пункции в положении больного лежа на боку, составляет 300-500 мм вод. ст. Ликвор мутный, с хлопьями фибрина, желто-зеленого цвета. Общий белок цереброспинальной жидкости повышается до 2-3 г/л, цитоз составляет десятки и сотни тысяч клеток в 1 мл, причем 90-95% клеток составляют нейтрофилы. Сахар ликвора снижается до 0,5-1,5 ммоль/л; хлориды снижаются до 90-100 ммоль/л.
Давление ликвора при серозном менингите повышено в меньшей степени (200-250 мм вод. ст.). Цереброспинальная жидкость бесцветная, опалесцирующая. Белок повышен до 0,6-0,8 г/л; цитоз представлен лимфоцитами, количество редко превышает тысячу клеток в поле зрения. Сахар незначительно повышен (2,8-3,0 ммоль/л), хлориды снижены (105-115 ммоль/л).
Несмотря на общие закономерности, клиническое течение различных форм менингитов имеет свои особенности. Так, появлению клинической картины менингококкового (эпидемического) менингита обычно предшествует стадия назофарингита. В этом случае назофарингит характеризуется сухим характером процесса (слизистые раздражены, но выделений из носа нет), сухим кашлем, першением в горле, субфебрильной температурой в течение 3-5 дней. При осмотре больных задняя стенка глотки выглядит отёчной, гиперемированной. При генерализации процесса возможно развитие менингококцемии. Появлению сыпи предшествуют папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, при надавливании рядом с папулёзным элементом сыпь не исчезает, а может усиливаться. Сыпь звездчатой формы, разных размеров, ее элементы имеют тенденцию к слиянию, в центре элементов могут появляться очаги некроза.
Наиболее распространенный вторичный вариант менингитов (туберкулезный) также имеет свои специфические особенности. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеется указание на ранее перенесенный туберкулез легких либо контакт с больным туберкулезом. Главной особенностью туберкулезного менингита является его подострый характер. В течение длительного времени (вплоть до нескольких месяцев) единственными проявлениями заболеваниями могут быть стойкий субфебрилитет, средней интенсивности головная боль и выраженная потливость, наиболее выраженная в ночное время. По мере развития характерных клинических признаков менингеального синдрома выявляется симптоматики поражения черепных нервов, чаще всего- глазодвигательных, вследствие преимущественно базальной локализации процесса. Особенности ликвородиагностики заключается в том, что, несмотря на серозный характер процесса (нерезкое повышение ликворного давления и белка, смешанный цитоз с преобладанием лимфоцитов в количестве нескольких сотен клеток в 1 мл) отмечается нехарактерное для серозных менингитов резкое снижение (иногда до нуля) сахара цереброспинальной жидкости. Кроме того, при отстаивании ликвора более 12 часов на поверхности ликвора формируется белковая пленка, в которой при микроскопии обнаруживаются микобактерии туберкулеза.
Лечение менингитов. Бактериальный менингит без адекватной терапии практически всегда приводит к смерти в течение нескольких часов или суток. Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии обязательно изолируют (если только раньше не будет доказано, что возбудителем является не менингококк).
Основу лечения бактериальных менингитов составляет антибиотикотерапия, которую необходимо начинать как можно скорее. С целью выявления возбудителя первую полученную пробу ликвора исследуют бактериологически с целью установить рост микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. До получения результатов исследования назначают эмпирическую антибиотико-терапию менингитов в соответствии с возрастом (таблицы 1-3).
Таблица 1.
Эмпирическая антибиотикотерапию менингитов
в зависимости от возраста
| Возраст | Препарат |
| 0-4 нед | Ампициллин + цефотаксим, ампициллин + гентамицин |
| 4-12 нед | Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон |
| 3 мес-5 лет | Цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол |
| 5-50 лет | Цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин |
| Старше 50 лет | Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон. |
Таблица 2.
Дозы антимикробных препаратов
|
|
|
