Вторичные постинфекционные энцефалиты

Вторичные энцефалиты могут возникать при любой инфекции, но преимущественно при экзантемной (корь, ветряная оспа, краснуха и др.). Кроме того, относительно часто данные заболевания являются осложнением гриппа.

Патогенез неврологических расстройств при вторичных энцефалитах сложный. Определенную роль играют вирусы, которые проходят через гематоэнцефалический барьер и напрямую повреждают головной мозг, однако значительно большее значение имеют инфекционно-аллергические нарушения. При этом развиваются аутоиммунные реакции, поражающие в основном белое вещество центральной нервной системы, что определяет преобладание в клинической картине проводниковых нарушений. Возможность развития энцефалита и тяжесть его течения не зависят от тяжести основного заболевания.

Клиника. Отличительной чертой вторичных энцефалитов является дебют неврологических нарушений уже на фоне ликвидации явлений инфекционной интоксикации, обусловленной основным заболеванием, что подтверждает их инфекционно-аллергический генез. Как правило, при нормализации температуры и исчезновении кожных высыпаний развивается симптоматика проводниковых неврологических нарушений в виде центральных парезов, гипестезий, мозжечковых нарушений, гемианопсии, которые обусловлены поражением белого вещества в центральной нервной системе (постинфекционные энцефалиты также называют лейкоэнцефалитами).

Клиническая картина психических расстройств при вторичных энцефалитах характеризуется симптомокомплексом расстроенного сознания и эпилептическими приступами. Первый относится к числу почти постоянных признаков, вторые встречаются часто, но не всегда. Картина измененного сознания может быть различной в зависимости от тяжести основной инфекции, остроты начала болезни и возраста больного. У маленьких детей чаще наблюдается оглушение, тогда как у более старших отмечаются и некоторые виды продуктивного изменения сознания (делириозные, онейроидные, аментивные состояния). Частым признаком является двигательное возбуждение, более редким- угнетение и сонливость. При тяжело протекающем энцефалите угнетение сознания доходит до сопора или комы.

Эпилептические судорожные приступы наблюдаются обычно в острой стадии энцефалита; иногда заболевание начинается с генерализованных судорог. В отличие от судорожных приступов, развивающихся при эпилепсии, эпилептиформные приступы при энцефалите более продолжительны (от получаса до часа); нередко они продолжаются сериями в течение нескольких часов.

Помимо общих черт, возможны специфические симптомы, характерные для того или иного вида вторичного энцефалита. Коревой энцефалит, как правило, развивается остро, к окончанию периода кожных высыпаний при нормализации температуры. Внезапно температура вновь поднимается до высокого уровня, появляются вялость, сонливость, сменяющаяся периодами двигательного возбуждения. Обычно отмечается оглушение; в тяжелых случаях развиваются сопорозное и коматозное состояния. У детей младшего возраста в это время возникают гиперкинезы, судороги, в дальнейшем — параличи в форме геми- или моноплегии, слепота вследствие ретробульбарного неврита, мозжечковая атаксия. В диагностике может помочь люмбальная пункция. Давление спинномозговой жидкости повышено, выявляется плеоцитоз (100—400 лимфоцитов в 1 мл). При тяжелом течении бывают летальные исходы, однако преобладает сравнительно благоприятный исход.

Энцефалиты при ветряной оспе и краснухе отмечаются в основном у детей раннего возраста, а также у подростков и взрослых, ухаживающих за больными детьми. Неврологические расстройства обычно возникают на 2—8-й день от начала болезни до, во время и после кожной сыпи. Они характеризуются общемозговыми нарушениями в виде различной степени расстройств сознания, иногда очаговых изменений: спастических парезов и параличей, гиперкинезов, мозжечковой атаксии. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но возможны и остаточные явления — эпилептиформные припадки, парезы, а иногда и изменения психики (интеллектуальное снижение, психопатоподобные расстройства).

Лечение. Специфическое эффективное лечение энцефалитов не разработано. Наиболее широко используется патогенетическое и симптоматическое лечение: де- и регидратация, десенсибилизация, борьба с гипоксией мозга, восстановление гемо- и ликвородинамики, обменных нарушений, купирование судорог. В остром периоде проводится интенсивная дегидратирующая терапия. Для этой цели могут быть использованы маннитол внутривенно (суточная доза 1 —1,5 г/кг), лазикс внутривенно или внутримышечно (1—3 мг/кг в сутки). При умеренно выраженном отеке и в подостром периоде можно ограничиться назначением диакарба по 0,125—0,25 г 2 раза в день вместе с панангином.

Для предотвращения обезвоживания организма и с целью дезинтоксикации используются различные виды инфузионной терапии. Ее лучше начинать с внутривенных введений плазмы (5—10 мл/кг), реополиглюкина, гемодеза. Назначаются глюкозо-солевые растворы: 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), 0,9% раствор натрия хлорида. В глюкозо-солевые растворы при необходимости можно добавлять витамин B1, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, сердечные гликозиды в возрастной дозировке. Для борьбы с метаболическим ацидозом используется 4% раствор гидрокарбоната натрия внутрь или внутривенно.

Учитывая инфекционно-аллергический генез заболевания, важнейшим звеном патогенетической терапии является назначение кортикостероидных гормонов, которые, помимо иммуносупрессивного эффекта, также уменьшают проницаемость сосудов и обладают дегидратирующим действием: гидрокортизон (5—10 мг/кг в сутки), преднизолон (2—3 мг/кг в сутки), дексаметазон (0,5—1 мг/кг в сутки). Дозировка этих препаратов зависит от тяжести течения энцефалита и состояния гемодинамики. При часто повторяющихся судорогах и эпилептическом статусе обычно используется седуксен.

Обязательным условием терапии является назначение вазоактивных препаратов (эуфиллин, трентал, курантил) и ноотропов (энцефабол, церебролизин, аминалон), которые являются протекторами гипоксии и средствами нейрональной защиты мозга. Использование данных препаратов позволяет значительно сократить сроки регресса неврологических нарушений и улучшить результаты лечения больных.

После выписки из стационара при наличии неврологических нарушений проводится курсовое восстановительное лечение. Больным могут назначаться витамины группы В, экстракт алоэ, церебролизин (противопоказан при наличии судорог), аминалон, пирацетам, различные виды лечебной физкультуры и массажа.